vertigo neuro

Case report session

VERTIGO

Oleh :

Sri Dewi Mustika 0910313235

Pembimbing :

Prof. dr. H. Basjiruddin Ahmad, Sp.S (K)

dr. Yuliarni Syafrita, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2015

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi1

Definisi vertigo menurut Cowers (1893) adalah setiap gerakan atau rasa

gerakan tubuh penderita atau objek-objek di sekitar penderita yang

bersangkutan dengan kelainan sistem keseimbangan (ekuilibrium).

2. Patofisiologi1

Sistem penginderaan yang berperan penting dalam orientasi terhadap

ruangan adalah sistem vestibular (statokinetik), sistem penglihatan ( visual

optik) dan rasa dalam (proprioseptik) serta rasa raba (taktil). Indera-indera

tersebut di atas membentuk satu unit fungsional yang bertugas mengadakan

orientasi terhadap ruangan, atau satu unit yang berfungsi mengatur

keseimbangan.

Informasi yang ditangkap alat indera haruslah proporsional dan adekuat.

Informasi yang berasal dari sisi kanan dan kiri masing-masing indera

dipertukarkan dan diproses lebih lanjut dalam suatu unit pemroses sentral dan

selanjutnya proses yang berlangsung di dalam sistem saraf pusat akan

bekerja secara reflektorik, sehingga terjadi adaptasi berupa :

~ Otot mata akan menyesuaikan lapangan pandang (visual field) agar

bayangan benda yang dilihat selalu berada di bintik terang mata.

~ Otot ekstremitas menyesuaikan diri mernpertahankan keseimbangan tubuh

saat tubuh bergerak atau berdiri.

Jika terdapat gangguan dalam proses adaptasi ini maka terjadilah ketidak

sernpurnaan adaptasi otot-otot tersebut, yang berdasarkan lokasi gangguan

dapat ditandai oleh :

~ Pada pusat vestibular terjadi vertigo

~ Bersumber dari sistern saraf otonom ialah mual, muntah, banyak keringat

~ Bersumber dari sistem motorik ialah rasa tidak stabil.

~ Bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.

3. Etiologi1

Vertigo non-sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem

saraf pusat. Kelainan ini dapat terletak di :

1. Mata

~ Paresis otot mata

~ Kelainan refraksi

~ Glaukoma

2. Proprioseptif : pelagra, anemia pernisiosa, alkoholisme, tabes dorsalis

3. Sistem saraf pusat

a. Hipoksia serebri

Hipertensi kronis Arteriosklerosis

Anemia Hipertensi kardiovaskular

Fibrilasi atrium paroksismal Hipotensi ortostatik

Stenosis aorta & insufisiensi Sinkope

Sindrom sinus karotis

b. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, abses dan lues.

c.. Trauma dan tumor

d. Migren

e. Epilepsi

f. Kelainan endokrin : hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor

medula adrenalis, keadaan menstruasi-hamil-menopause

g. Kelainan psikoneurosis

Vertigo yang sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan

sistem vestibular (yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis):

1. Telinga

~ Bagian luar : serumen, benda asing.

~ Bagian tengah : retraksi membran timpani, otitis media purulenta

akuta, otitis media dengan efusi labirintis, kolesteatoma, rudapaksa

dengan perdarahan.

~ Bagian dalam :

Labirintis akuta toksika Trauma

Serangan vaskular Alergi

Hidrops labirin (morbus Meniere) Mabuk gerakan

Vertigo postural

2. Nervus VIII

~ Infeksi : meningitis akuta, meningitis TB, meningitis basilaris luetika

~ Trauma

~ Tumor

3. Inti vestibulum (batang otak)

Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak), trauma, perdarahan, trombosis

arteria serebeli postero-inferior, tumor, sklerosis multipel.

Vertigo paroksismal yaitu vertigo yang serangannya mendadak,

berlangsung selama beberapa menit atau hari kemudian menghilang sempurna,

tetapi serangan tersebut bisa muncul lagi, diantara serangan penderita bebas dari

keluhan vertigo. 1

Vertigo kronis yaitu vertigo yang menetap lama, keluhannya konstan dan

tidak terjadi serangan – serangan akut.1

Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur mengurang, tetapi

penderita tidak pernah bebas sama sekali dari keluhan.1

4. Gejala klinis

Gejala PeriferSentral

Onset Tiba-tiba Perlahan

Beratnya keluhan Gejala hebat,episodik Gejala ringan, kontiniu

Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam Kronik

Sifat vertigo Rasa berputarRasa melayang hilang

keseimbangan light headed

Nistagmus (+) Satu arah (dengan fase cepat atau lambat)

Kadang-kadang dua arah

Fiksasi visualDihambat oleh nistagmus dan

vertigoTidak ada hambatan

Arah post pointing Kearah fase lambat Berubah-ubah

Arah jatuh pada Romberg test Kearah fase lambat Berubah-ubah

Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang

5. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

a. Anamnesis

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk

penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak

memerlukan waktu (2,3).

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang

dimaksudnya dengan pusing

Anamnesis khusus dengan vertigonya

o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan

vertigonya

o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu

o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya

o Pengaruh lingkungan atau situasi

o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan

penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas)

bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran

maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti

konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,

alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi

netral. (2,3,4)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia

2. Mencari adanya nistagmus

Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat

mempunyai ciri-ciri :

a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat

dan lambat.

b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke

atas dan ke bawah

c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya

berputar

d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus

sebenarnya

e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah

arahnya bila arah lirik mata berubah.

Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi

Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga

dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas,

menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau

vertigo.

Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring

terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan

selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5

detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (5)

Manuver Hallpike

Langkah-langkah :

- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri

- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir

tempat tidur

- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala

nistagmus.

- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya

nistagmus ke arah yang berlawanan.

4. Pemeriksaan Keseimbangan

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari

pemeriksaan keseimbangan yang sederhana, yaitu:5

1. Uji romberg

Berdiri, lengan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (sharp

romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan

dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih

dari 30 detik.

2. Uji berjalan (stepping test)

Dengan cara berjalan ditempat 50 langkah, bila tempat berubah

melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 300 berarti sudah

terdapat gangguan keseimbangan.

3. Pemeriksaan fungsi serebelum

Past pointing test (uji tunjuk Barany): dilakukan dengan merentangkan

tangan diangkat tinggi kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang

lain dengan mata tertutup.

Test jari hidung: dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta

menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan

tertutup.

5. Pemeriksaan Pendengaran

Garpu tala

Audiometri

6. Penatalaksanaan

A. Medikamentosa

Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat

diberikan antara lain sebagai berikut (2,3) :

1. antikolinergik/parasimpatolitik

2. antihistamin

3. penenang minor dan mayor

4. simpatomimetik

5. vasodilator

Nama kelompok Nama generik Dosis sekaliInterval Pemberian

Ulangan

Antikolinergik

Antihistamin

Simpatomimetik

Penenang-Minor

-Mayor

SkopolaminAtropinDifenhidraminDimenhidrinatSinarizind-amfetaminefedrin

fenobarbitaldiazepamprometazinklorpromazin

0.2-0,4 mg0,2-0,4 mg50-100 mg50-100 mg

75 mg10 mg

25-50 mg

15-60 mg5-10 mg25-50 mg10-25 mg

3-6 jam3-6 jam6 jam6 jam24 jam12 jam4-6 jam

6-8 jam4-6 jam4-6 jam4-6 jam

B. Fisioterapi

Tujuan fisioterapi pada penderita vertigo adalah untuk mempercepat

tumbuhnya mekanisme kompensasi atau adaptasi sistem vestibula terhadap

gangguan yang terjadi. Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu dengan

memberikan rangsangan secara bertahap namun intensif terhadap vestibuli, visus

dan proprioseptif. Beberapa cara latihan untuk penderita vertigo adalah :

~ Latihan gerakan tubuh dengan posisi kepala, leher dan mata tetap

(stationer)

~ Mata dan kepala bergerak mengikuti objek yang bergerak.

~ Latihan dengan sejenis alat pembangkit nistagmus.

~ Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.1,2

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : JD

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kel. Siulak Derai Kerinci

Suku Bangsa : Minang

No. MR : 99. 60. 08

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki, usia 48 tahun, masuk ke bangsal Neurologi RS

Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 Juni 2015, dengan :

Keluhan Utama :

Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan tiba-

tiba saat pasien bangun dari tidur. Pasein merasakan sekitarnya terasa

berputar sehingga pasien lebih suka menutup mata. Keluhan terutama

dirasakan bila pasien hendak duduk, keluhan berkurang bila pasien tidur

terlentang.

Keluhan disertai muntah sebanyak 5 kali, berisi makanan.

Keluhan juga disertai kebas pada wajah sebelah kiri dan anggota gerak kiri

Bicara pelo tidak ada

Tersedak bila makan dan minum tidak ada

Nyeri kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, TD tertinggi 170

mmhg, kontrol tidak teratur

Riwayat penyakit telinga, hidung dan tenggorokan disangkal.

Riwayat menggunakan obat – obatan ototoksik disangkal.

Tidak ada riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung dan

stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang TNI

Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, sejak umur 14

tahun berhenti sejak 1 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK :

Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : sadar, kooperatif

Keadaan Gizi : sedang

Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg

Nadi : 72x /menit

Pernapasan : 23x /menit

Suhu : 36,5ºC

Status Internus

Kulit : Tidak ada kelainan

KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Kepala : Normochepal

Mata : Anemis (-)/ (-), ikterik (-)/ (-), pupil isokor diameter 3mm/ 3mm,

refleks cahaya +/+, gerak bola mata bergerak kesegala arah,

refleks kornea +/+

FODS : Hipertensi Kw II

Telinga : Fungsi pendengaran

Rinne +/+

Webber Lateralisasi ke kanan

Swabach Memendek

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, Tanda rangsang meningeal (-)

Paru : I : simetris kiri = kanan dalam kondisi statis dan dinamis, spider

nevi (-)

P : Fremitus kiri = kanan

P : sonor

A : Suara napas vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : I : Ictus tidak terlihat

P : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

P : Batas-batas jantung :

- atas : RIC II

- kanan : LSD

- kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

A : Irama jantung murni, teratur, M1 > M2, P2 < A2

Bising (-)

Abdomen : I : Perut tidak tampak membesar

P : Hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)

P : Timpani, Shifting dullness (-)

A : Bising usus (+) normal

Alat Kelamin : Tidak diperiksa

Tangan : Tidak ada kelainan

Tungkai dan kaki : Tidak ada kelainan

Status Neurologikus

GCS : E4 M6V5 = 15

Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-),

Kernig (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil (-), sakit kepala

progresif (-).

Nervi cranialis :

N. I : Penciuman baik

N. II : Tajam penglihatan berkurang

N. III, IV, VI : pupil isokor kanan dan kiri, bulat, Ф 3 mm/3mm, reflek

cahaya (+/+), nistagmus (+) horizontal dengan komponen

cepat ke kiri dan lambat ke kanan, diplopia (+), tes tunjuk

(+), tes koordinasi belum bisa dilakukan.

N V : membuka mulut (+), menggigit (+), mengunyah (+)

N. VII : raut muka simetris, plika nasolabialis kanan = kiri

N. VIII : fungsi pendengaran baik

N. IX, X : arcus faring simetris, uvula ditengah, nadi teratur, reflek

muntah (+), disfoni (-), disfagi (-)

N. XI : gerakan mengangkat bahu baik

N. XII : lidah tidak deviasi dan tidak atrofi

Motorik : 5 5 5 5 5 5 eutrofi; eutonus 5 5 5 5 5 5 eutrofi; eutonus

Sensorik : sensibilitas halus dan kasar baik

Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : ++ ++ ++ ++

Reflek patologis : - - - -

Tes koordinasi:

Jari- jari : dapat dilakukan

Jari- hidung : terganggu, kiri

Supinasi- pronasi : terganggu kiri

Tumit- lutut : terganggu kiri

Tes keseimbangan:

Romberg : Jatuh ke kiri

Tandem gait : belum dapat dilakukan

Stepping test : belum dapat dilakukan

HASIL LABORATORIUM :

Darah :

Hb : 14,9 gr%

Leukosit : 6800/mm3

Ht : 50,7 %

Trombosit : 190.000/mm3

GDS : 96 mg/dl

Ureum : 39 mg%

K : 3,8 mEq/L

Na : 134 mEq/L

Cl : 108 mg/dl

EKG : Irama teratur, HR 80x/ menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted

(-), SV1+ RV5 > LVH

DIAGNOSIS :

Diagnosis Klinik : Vertigo sentral

Diagnosis Topik : Pons dan cerebellum sinistra (A. Cerebelli antero- inferior

kiri)

Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II

TERAPI :

Umum :

IVFD Asering 12 jam /kolf

Diet MB RG II

Khusus :

Aspilet 2x80 mg (PO)

Valsartan 1x 160 mg (PO)

Citicolin 2x 500 mg (IV)

Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)

Flunarizin 1x5 mg (PO)

PEMERIKSAAN ANJURAN :

1. Cek laboratorium : profil lipid, LDL, HDL, Trigliserida, GDP, GD2JPP

2. Brain CT Scan

FOLLOW UP :

15 Juni 2015

S

Pusing berputar (+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri

O

Keadaan Umum : Sedang



Nadi : 86x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 37º C

Status Neurologikus

GCS : E4M6V5

N. Cranialis : nistagmus (-), kebas pada wajah kiri

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tes koordinasi kiri terganggu

Tes keseimbangan terganggu

HASIL LABORATORIUM :

Darah :

Hb : 16,3 gr%

Leukosit : 8780mm3

LED : 13 mm/ jam

Hitung jenis leukosit : 0/3/2/49/38/8

Hematokrit : 49%

Trombosit : 266.000/mm3

GDP : 106 mg/ dl

GD 2 jam pp : 109 mg/ dl

Kolesterol total : 194 mg%

HDL : 36 mg%

LDL : 119 mg%

Trigliserida : 195 mg%

Ureum : 50 mg%

Kreatinin : -

Asam urat : 5,7 mg%

A/

- Vertigo sentral

- Hipertensi stage II

P

Umum :


Diet MB RG II

Khusus :






Rencana : Brain MRI

16 Juni 2015

S

Pusing berputar(+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri

O




Nadi : 84x/menit

Nafas : 18x/menit

Suhu : 36,7º C

Status Neurologikus

GCS : E4M6V5


Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tes koordinasi kiri terganggu

Tes keseimbangan terganggu

A/

- Vertigo sentral


P

Umum :


Diet MB RG II

Khusus :






Rencana : Brain MRI

17 Juni 2015

S


O




Nadi : 92x/menit

Nafas : 17x/menit

Suhu : 37,2º C

Status Neurologikus

GCS : E4M6V5


Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5A/

- Vertigo sentral


P

Umum :


Diet MB RG II

Khusus :






Rencana : Brain MRI

18 Juni 2015

S


O




Nadi : 93x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,7º C

Status Neurologikus

GCS : E4M6V5


Motorik : 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

HASIL LABORATORIUM:

Kreatinin: 1,09 mg/ dl

A/

- Vertigo sentral


P

Umum :


Diet MB RG II

Khusus :



Amlodipin 1x 10 mg (PO)




Atorvastatin 1x40 mg

Rencana : konsul THT

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 48 tahun yang

dirawat dibangsal Neurologi RS Dr.M.Djamil Padang, dengan diagnosis klinis

awal vertigo sentral. Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Dari anamnesis didapatkan Pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit, dirasakan tiba- tiba saat pasien bangun dari tidur. Pasein merasakan

sekitarnya terasa berputar sehingga pasien lebih suka menutup mata. Keluhan

terutama dirasakan bila pasien hendak duduk, keluhan berkurang bila pasien tidur

terlentang, keluhan disertai muntah sebanyak 5 kali, berisi makanan, keluhan juga

disertai kebas pada wajah sebelah kiri dan anggota gerak kiri. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan nistagmus. Romberg test jatuh kekiri, stepping test dan tandem

gait test tidak dapat dilakukan.

Etiologi vertigo sentral pada pasien ini kemungkinan adalah tromboemboli

serebri. Sejak hari pertama telah dipertimbangkan diagnosis vertigo sentral pada

pasien ini karena adanya tes jari hidung yang positif. Pada pasien ini direncanakan

untuk dilakukan brain MRI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University

Press; 2000.

2. Snell. Neuroanatomi klinik edisi 2. Jakarta: EGC; 1996. Hlm 439-442.

3. Lumbantobing SM. Vertigo tujuh keliling. Jakarta: Balai penerbit FKUI;

2001.

4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat;

2000. Hlm 163-167.

5. Bahiruddin, Jenny, Entjep Hadjar, Widayat Alviandi. Gangguan

Keseimbanga. Dalam: Arsyad Soepardi, Efiaty, dkk. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung tenggorokan Kepal & Leher. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2010. Hlm 94- 101.

vertigo neuro

Documents