laporan pleno tutorial sken c 12
TRANSCRIPT
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial
Skenario C BLOK XII” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat,
dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M. selaku tutor Tutorial 2
4. Teman-teman seperjuangan
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada
semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi
kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Amin.
Palembang, Mei 2012
Penulis
1
DAFTAR ISI
Halaman Judul ………………………………………………………………… i
Kata Pengantar………………………………………………………………… 1
Daftar Isi ……………………………………………………………………… 2
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ………………………………………………. 3
1.2 Maksud dan Tujuan ………………………………………… 3
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial ………………………………………………… 4
2.2 Skenario …………………………………………………….. 4
2.3 Seven Jump Steps …………………………………………… 5
2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah ………………………………5
2.3.2 Identifikasi Masalah ………………………………... 6
2.3.3 Analisis Masalah……………………………………. 6
2.3.4 Hipotesis…………………………………………….. 30
2.3.5 Kerangka Konsep……………………………………. 31
2.3.6 Sintesis………………………………………………. 32
Daftar Pustaka………………………………………………………………….. 33
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Digestif adalah blok keduabelas pada semester 4 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C “Ikterik” yang
memaparkan kasus mengenai Ny. Ani, 50 tahun mengeluh mata kuning yang semakin
bertambah sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 6 bulan yang lalu mengeluh nyeri perut kanan
atas, sejak 4 bulan yang lalu mengeluh teraba massa di daerah ulu hati, nafsu makan menurun
dan mual, sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK berwarna teh tua, BAB berwarna pucat
seperti dempul dan gatal-gatal. Pemeriksaan spesifik konjungtiva palpebra pucat, nyeri tekan
regio kanan atas, couvesier sign (+), shifting dullness (+).
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M.
Waktu : 29 Mei 2012 dan 31 Mei 2012
Moderator : Rachmad Abrar
Sekretaris Meja : Tiffany Reza Putri
Sekretaris Papan : Sigit Rahmat
Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama.
2.2 Skenario Kasus
Skenario C Blok XII
Ny. Ani, 50 tahun, datang ke RS dengan keluhan utama mata kuning yang
semakin bertambah sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 6 bulan yang lalu, Ny. Ani sering
mengeluh nyeri perut kanan atas yang hilang timbul khususnya setelah makan
berlemak, tidak ada demam, BAB dan BAK normal. Sejak 4 bulan yang lalu, dia
mengeluh teraba massa di daerah ulu hati, nafsu makan menurun dan mual-mual.
Sejak 2 bulan yang lalu, Ny. Ani mengeluh matanya kuning, BAK berwarna teh tua,
kadang-kadang diikuti demam, badan terasa lemah, BB menurun, BAB berwarna
pucat seperti dempul dan gatal-gatal.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit berat, kesadaran : apatis
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 115x/menit, regular, RR : 24x/menit, T :
38,50 C, BB : 50 kg, TB : 155 cm
Pemeriksaan spesifik :
Mata : Sklera ikterik (+/+), konjungtiva palpebra pucat
Thoraks
Paru : suara nafas vesikuler normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : HR : 84x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
4
Abdomen : nyeri tekan regio kanan atas, couvesier sign (+), teraba massa pada
regio epigastrium berukuran 7cm x 4cm, konsistensi keras
berdungkul-dungkul, shifting dullness (+)
Ekstremitas : edema (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 7,6 g/dl WBC : 15.000/mm3
ESR : 50 mm/jam Trombosit : 80.000
BSS : 100 mg/dl
Ureum : 40 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl
SGOT : 102 U/l SGPT : 125 U/l
Direct bil : 23,25 mg/dl Indirect bil : 2,10 mg/dl
Total Bil : 25,35 mg/dl Alkaline phosphatase : 1135 U/l
Urinalysis : bilirubin (+)
Data Seven Jump
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Mata kuning (ikterik) : Keadaan dimana sklera berwarna kuning akibat
penimbunan bilirubin
2. Mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar
mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah
3. Massa di ulu hati : Suatu benda padat yang teraba keras pada regio
epigastrium
4. Couvesier sign : Tanda pembesaran kantung empedu
5. Konjungtiva palpebra pucat : Membran halus yang melapisi kelopak mata bagian
inferior tampak pucat
6. Shifting dullness : Deskripsi suara pekak yang berpindah-pindah saat
perkusi akibat adanya cairan bebas dirongga abdomen
7. Apatis : Suatu keadaan dimana penderita acuh-takacuh
8. Berdungkul-dungkul : Merupakan massa yang berbentuk tidak rata
2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Ny. Ani, 50 tahun, mengeluh mata kuning yang semakin bertambah sejak 1
minggu yang lalu
5
2. Ny. Ani sering mengeluh nyeri perut kanan atas yang hilang timbul khususnya
setelah makan berlemak sejak 6 bulan yang lalu, tidak ada demam, BAB dan
BAK normal
3. Ny. Ani mengeluh teraba ,assa di daerah ulu hati, nafsu makan menurun dan
mual-mual sejak 4 bulan yang lalu
4. Ny. Ani mengeluh BAK berwarna teh tua, kadang-kadang diikuti demam, badan
terasa lemah, BB menurun, BAB berwarna pucat seperti dempul dan gatal-gatal
sejak 2 bulan yang lalu
5. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit berat, kesadaran : apatis
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 115x/menit, regular, T : 38,50 C, BB : 50
kg, TB : 155 cm
6. Pemeriksaan spesifik :
Mata : Sklera ikterik (+/+), konjungtiva palpebra pucat
Abdomen : nyeri tekan regio kanan atas, couvesier sign (+), teraba massa
pada regio epigastrium berukuran 7cm x 4cm, konsistensi keras
berdungkul-dungkul, shifting dullness (+)
7. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 7,6 g/dl WBC : 15.000/mm3
ESR : 50 mm/jam Trombosit : 80.000
BSS : 100 mg/dl
Ureum : 40 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl
SGOT : 102 U/l SGPT : 125 U/l
Direct bil : 23,25 mg/dl Indirect bil : 2,10 mg/dl
Total Bil : 25,35 mg/dl Alkaline phosphatase : 1135 U/l
Urinalysis : bilirubin (+)
2.3.3 Analisis Masalah
1. a. Bagaimana anatomi organ yang terlibat (hepar, vesica fellea, pankreas)?
Abdomen secara umum dibagi menjadi 4 daerah abdomen dalam kuadran, yaitu :
1) Kuadran kanan atas (Hepar, vesica felea, pylorus, duodenum, caput pancreas, ren
dextra, flexura colon dextra).
2) Kuadran kiri atas (Lobus sinistra hepar, lien, gaster, corpus pancreas, ren sinistra,
flexura colon pars lienalis).
6
3) Kuadran kanan bawah (Caecum, appendix, colon ascendens, intestinum tenue,
ovarium dextra).
4) Kuadran kiri bawah (Colon sigmoid, colon descendens, intestinum tenue, ovarium
sinistra).
1. HEPAR
Hepar merupakan organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg dan merupakan
pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar
kuadran kanan atas abdomen.
Batas atas hepar berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah
menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hepar berbentuk
cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum
minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan
duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena cava dan dibalik kandung empedu.
Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan
7
ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus
kiri.
Lobus - lobus hepar
Lobus hepar terdiri dari lobus sinistra, kaudatus, kuadratus dan dekstra. Secara anatomis,
pada sisi anterosuperior oleh lig. falsiformis dibagi menjadi lobus dekstra dan sinistra. Pada
sisi posterior, lobus kaudatus terletak diantara v. cava inferior dan fissura lig. venosum.
Lobus kaudatus ini memiliki prosessus kaudatus (berupa ismus jaringan hepar) yang
menghubungkannya dengan lobus dekstra. Lobus kuadratus terletak antara fossa vesika fellea
dan fissura lig. teres.
Segmen – segmen Hepar
Berdasarkan pendarahannya dan drainase empedu, hepar dibagi lagi menjadi kiri medial, kiri
lateral, kanan anterior dan kanan posterior. Bagian kanan dan kiri dipisahakan oleh v. cava
inferior dan fossa vesika fellea pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsimorfis pada
permukaan anterior. Segmen kiri lateral adalah lobus sinistra dengan segmen kiri medial
adalah lobus kaudatus dan sebagian besar kuadratus dengan fisura lig. venosum dan lig. Teres
membatasi lobus satu dengan yang lainnya. Batas kanan anterior dan kanan posterior
merupakan garis yang berjalan oblik dari permukaan anterior lobus dekstra ke sulkus v. cava.
Perdarahan
Vasa darah yang memberi darah ke hepar adalah a.hepatica dan v.portae hepatis. a.hepatica
membawa darah yang kaya oksigen ke hepar, sedangkan v.portae hepatis membawa darah
vena yang kaya hasil pencernaan yang telah diserap dari tractus gastrointestinal. Darah arteri
dan vena masuk ke v.centralis dari setiap lobules hepatis melalui sinusoid hepar.Vena
centralis bermuara ke vena hepatica dextra et sinistra, dan meninggalkan permukaan posterior
hepar menuju vena cava inferior.
Limfe
Hepar menghasilkan banyak limfe, sekitar 1/3-1/2 seluruh limfe tubuh. Vasa limfe
meninggalkan hepar dan masuk ke beberapa lymphonodus di porta hepatis. Vassa efferent
menuju LN. coeliacus. Sejumlah kecil vasa limfe menembus diafragma menuju LN.
mediastinalis posterior.
8
Innervasi
N.symphaticus dan N.parasymphaticus yang berasal dari plexus coeliacus.
2. VESICA FELLEA
Vesica fellea merupakan suatu kantung yang terletak di fossa visceralis di facies visceralis
hepatis. Vesica fellea memiliki ukuran panjang sekitar 8cm dan memiliki volum 40-50cm.
Vesica fellea terletak di cavum abdomen pada regio hipokondrium/ hipokondriaka dextra
Vesica fellea memiliki bagian fundus, corpus, dan collum. Fundus vesica fellea menonjol di
margo inferior hepar. Proyeksinya terletak pada perpotongan tepi lateral dari m. rectus
abdominis dan pertengahan dari arcus costa dextra. Corpus dari vesica fellea bersentuhan
dengan facies visceralis hepar ke arah superoposterior sinistra. Sedangkan collum dari vesica
fellea melanjut sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus dan akan bersatu
dengan ductus hepaticus communis dan membentuk ductus choledocus/ ductis billiaris.
Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan, dan dipekatkan di dalam vesica biliaris
kemudian dikeluarkan ke duodenum. Duktus biliaris hepatis terdiri atas duktus hepaticus
dexter dan sinister, ductus hepaticus communis, ductus choledochus, vesica biliaris dan
ductus cysticus.
a. Ductus Hepaticus.
Ductus Hepaticus dexter dan sinister keluar dari lobus hepatis dexter dan sinister pada porta
hepatis. Keduanya segera bersatu membentuk ductus hepaticus communis. Ductus ini
9
panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. Duktus ini
bergabung dengan ductus cysticus dari vesica biliaris yang ada di sisi kanannya membentuk
duktus choledochus.
b. Ductus Choledochus.
Panjang ductus ini sekitar 8 cm. Pada bagian pertama perjalannya, ductus ini terletak di
pinggir bebas kanan omentum minus di depan foramen epiploicum. Disini ductus
choledochus terletak di pinggir kanan vena portae hepatis dan pada sisi kanan arteria
hepatica. Pada bagian kedua perjalanannya, duktus terletak di belakang pars superior
duodenum di sebelah kanan arteria gastroduodenalis. Pada bagian ketiga perjalanannya,
ductus terlteak di dalam sulcus yang terdapat pada fascia posterior caput pancreatic. Di sini
ductus choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus.
Ductus ini berakhir dibawah dengan menembus dinding medial pars descenden duodenum
kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ducts choledochus bergabung dengan ductus
pancreaticus, dan bersama-sama bermuara ke dalam ampulla kecil di dinding duodenum,
yaitu ampulla hepatopancreatica. Ampulla ini bermuara ke dalam lumen duodenum melalui
sebuah papilla kecil, yaitu papilla duodeni mayor.
c. Vesica Biliaris.
Adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar.
Vesica biliaris mmpunyai kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan
menyimpannya, serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Kantong ini
terbagi menjadi 3 bagian yaitu fundus, corpus, dan collum. Fundus vesica biliaris berbentuk
bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar. Corpus vesica biliaris terletak
dan berhubungan dengan fascia visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri.
Collum vesica biliaris melanjutkan diri menjadi ductus cysticus, yang berbelok ke dalam
omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis untuk
membentuk ductus choledochus.
d. Ductus Cysticus.
Panjang ductus ini sekitar 8 cm dan menghubungkan collum vesica biliaris dengan ductus
hepaicus communis untuk membentuk ductus choledochus. Biasanya ductus ini berbentuk
seperti huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan
omentum minus.
10
Perdarahan
Vesica fellea divaskularisasi oleh a. cystica yang merupakan cabang dari r.dexter a. hepatica
propria, yang merupakan cabang dari a. hepatica propria, a. hepatica communis, truncus
coeliacus/triple hallery yang dicabangkan melalui aorta abdominalis setinggi Vertebrae
Thoracal XII – Vertebrae Lumbal I. Sedangkan untuk aliran vena nya, melalui v. cystic yang
akan bermuara ke v. portae hepatis.
Innervasi
Vesica fellea diinnervasi secara parasimpatis oleh truncus vagalis anterior (cabang dari n.
Vagus/ n. X), dan persarafan simpatisnya oleh n. spinalis segmen thoracal VI-X.
3. PANKREAS
Pankreas merupakan kelenjar retroperitoneal dengan panjang sekitar 12-15 cm dan tebal 2,5
cm dan berada pada posterior dari omentum majus. Pankreas terdiri dari caput, collum,
corpus, dan cauda yang biasanya langsung berhubungan dengan duodenum melalui dua
duktus. Pancreas merupakan kelenjar endokrin dan eksokrin. Bagian eksokrin kelenjar
11
menghasilkan secret yang mengandung enzim-enzim yang dapat menghidrolisis protein
lemak, dan karbohidrat. Bagian endokrin kelenjar yaitu pulau-pulau langerhans yang
menghasilkan hormone insulin dan glucagon yang mempunyai peranan penting pada
metabolisme karbohidrat
Pankreas dapat dibagi menjadi :
1. Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria san vena mesenterica
superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
2. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput
dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan
tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.
3. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
4. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan
hubungan dengan hilum lienale.
Ductus Pancreaticus
a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak
cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar
pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor
12
Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus
choledochus.
b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke
duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.
Vaskularisasi
Arteri :
a. pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis), pancreaticoduodenalis inferior
(cabang a.mesenterica cranialis), pancreatica magna dan a.pancretica caudalis dan inferior
cabang a.lienalis
Vena :
Vena yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.
Aliran Limfatik
Kelenjar limf terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen
akhirnya mengalirkan cairan limf ke nodi limf coeliaci dan mesenterica superiores.
Innervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).
b. Bagaimana fisiologi organ yang terlibat (hepar, vesica fellea, pankreas)?
Hepar merupakan organ terbesar dan terpenting di dalam tubuh. Organ ini berfungsi untuk
mensekresikan empedu dan memiliki fungi lain antara lain, yaitu :
1) Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran
pencernaan.
2) Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainya.
3) Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan untuk
mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol.
4) Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin
5) Pengaktifan vitamin A,D,E dan K yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal
6) Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak
7) Ekskresi kolesterol dan bilirubin.
13
Metabolisme Bilirubin :
Bilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning berasal dari unsure porfirin dalam
hemoglobin yang terbentuk sebagai akibat penghancuran sel darah merah oleh sel
retikuloendotelial. Bilirubin yang baru terbentuk larut dalam lemak. Di dalam plasma akan
berikatan dengan albumin. Oleh karena terbentuk secara normal dari penghancuran sel darah
merah, maka metabolism dan sekresi selanjutnya dapat berlangsung secara terus-menerus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel eritorsit oleh makrofag di dalam limpa, hati,
dan alat retikuloendotel lain akan mengalami pemecahan menjadi heme dan globin. Melalui
proses oksidasi, komponen globin mengalami degradasi menjadi asam amino dan digunakan
untuk pembentukan protein lain. Unsur heme selanjutnya oleh heme-oksigenase, teroksidasi
menjadi biliverdin dengan melepas zat besi dan karbonmonoksida. Bilirubin reduktase akan
mereduksi biliverdin menjadi bilirubin tidak terkonjugasi.
Bilirubin tak terkonjugasi ini adalah suatu zat lipofilik, larut dalam lemak, hampir tidak larut
dalam air sehingga tidak dapat dikeluarkan lewat urine melalui ginjal (disebut pula bilirubin
indirek karena hanya bereaksi positif pada tes setelah dilarutkan ke dalam alcohol). Karena
sifat lipofilik zat ini dapat melalui membrane sel dengan relative musah. Setelah dilepas ke
dalam plasma sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi ini akan membentuk ikatan dengan
albumin sehingga dapat larut dalam darah. Pigmen ini secara bertahap berdifusi ke dalam sel
hati (hepatosit). Dalam hepatosit, bilirubin tak terkonjugasi ini dikonjugasi dengan asam
glukoronat membentuk bilirubin glukoronida atau bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk).
Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukoroniltransferase, yaitu suatu enzim yang
terdapat di RE dan merupakan kelompok enzim yang mampu memodifikasi zat asing yang
bersifat toksik.
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, dapat dikeluarkan melalui ginjal namun dalam keadaan
normal tidak dapat dideteksi dalam urine. Sebagian besar bilirubin terkonjugasi ini ini
dikeluarkan ke dalam empedu, suatu komponen kolesterol, fosfolipid, bilirubin diglukoronida
dan garam empedu. Sesudah dilepas kedalam saluran cerna bilirubin glukoronida diaktifasi
oleh enzim bakteri dalam usus, sebagian menjadi urobilinogen yang akan keluar melalui tinja
(sterkobilin), atau diserap kembali dari saluran cerna, dibawa ke hati dan dikeluarkan kembali
ke dalam empedu.
14
c. Bagaimana histology organ yang terlibat (hepar, vesica fellea, pankreas)?
1. HEPAR
Terdiri dari sel-sel hepatosit, vena sentralis dan canalis portalis yang terdiri dari pembuluh
darah, pembuluh limfe, saluran empedu dan serabut saraf.
2. VESICA FELLEA
Dinding vesica fellea terdiri dari 3 lapisan yaitu :
a. Tunica Mucosa.
Terdiri atas epitel selapis sel silindris, sel-selnya mempunyai inti oval dengan butir-butir
kromatin halus. Inti terdapat di bagian basal sel. Pada permukaan sel terdapat banyak
15
Destruksi eritrosit tuaDestruksi eritrosit matang
Hemoglobin
Hem
Biliverdin
Hemoprotein lain
Globin
Bilirubin indirect
Bilirubin indirect + albumin
+protein penerima / sitoplasma
Konjugasi dgn asam glukuronat
Glukuroniltransferase
Bilirubin direct
urobilinogen
SISTEM RETIKULOENDOTELIAL
Ke saluran empeduReduksi olehbakteri usus
Urobilinogen feses
Sklus enterohepatik
Urobilinogen kemih
Hati
Usus
Destruksi eritrosit tuaDestruksi eritrosit matang
Hemoglobin
Hem
Biliverdin
Hemoprotein lain
Globin
Bilirubin indirect
Bilirubin indirect + albumin
+protein penerima / sitoplasma
Konjugasi dgn asam glukuronat
Glukuroniltransferase
Bilirubin direct
urobilinogen
SISTEM RETIKULOENDOTELIAL
Ke saluran empeduReduksi olehbakteri usus
Urobilinogen feses
Sklus enterohepatik
Urobilinogen kemih
Hati
Usus
microvilli. Pada lamina propria terdiri dari sel-sel yang berbentuk kuboid jernih, dengan inti
gelap terdesak ke basal. Kelenjar ini menghasilkan mucus
b. Tunica Muscularis
Terdiri atas anyaman serabut-serabut otot polos yang berjalan sirkuler, longitudinal dan
menyerong dengan disertai serabut-serabut elastis.
c. Tunica Perimuscularis
Terdiri atas serabut-serabut elastis dengan beberapa fibroblast, sel lemak, sel limfoid,
pembuluh darah, pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf.
d. Tunica Serosa
Bagian vesica fellea yang tidak menempel pada permukaan hepar dibungkus oleh peritoneum
dan membungkus hepar. Peritoneum yang menutupi vesica fellea merupakan tunica serosa.
3. PANKREAS
Terdiri dari acinus, jaringan ikat longgar, sel asiner, duktus intralobular, connective tissue,
blood vessel dan pulau-pulau langerhans.
16
d. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus?
Gastroenterologi, Sujono Hadi 2002 :
Ca Pankreas :
Ditemukan sekitar 3-5% dari semua karsinoma dan mencapai 17% dari seluruh karsinoma di
saluran pencernaan. Lebih banyak ditemukan pada kaum pria dari pada wanita dengan
perbandingan 2 : 1. Ca pankreas banyak dijumpai pada usia 50-70 tahun.
e. Apa etiologi dan mekanisme sclera ikterik?
Ikterus dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Ikterus pre-hepatik
Proses yang terjadi adalah meningkatnya pembentukan bilirubin bebas akibat proses
destruksi eritrosit yang berlebihan
2. Ikterus hepatik
Penyebab tersering adalah hepatitis dan sirosis. Pada penyakit ini terjadi ganguan
pada proses ambilan konjugasi dan ekskresi, namun yang paling terganggu adalah
proses ekskresi. Akibat inflamasi dan disorganisasi hati, kanalikuli tertekan dan
terhambat sehingga bilirubin tertahan.
3. Ikterus post-hepatik
Penyebabnya adalah batu empedu, karsinoma kaput empedu atau karsinoma ampulla
Vateri. Akibat sumbatan tersebut terjadi retensi empedu di dalam kandung empedu.
Lama-kelamaan empedu tersebut akan masuk ke aliran darah yangmengakibatkan
bilirubin plasma (terkonjugasi) meningkat.
Etiologi ikterus :
1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat factor intrahepatik
dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanis.
Mekanisme sclera ikterik :
Pembesaran caput pankreas menyumbat dan menekan duktus koledokus Obstruksi
saluran empedu empedu tidak dapat masuk ke duodenum kolestasis bendungan
cairan empedu dalam hati aliran balik empedu (bilirubin, garam empedu, lipid) ke
17
sirkulasi sistemik hiperbilirubinemia bilirubin akan menumpuk di jaringan elastin
(sklera) mata kuning (ikterik)
f. Apa makna mata kuning yang semakin bertambah sejak 1 minggu yang lalu?
Sejak 1 minggu yang lalu keadaan Ny. Ani sudah semakin memburuk karena progres
perjalanan Ca caput pancreas yang cepat membesar dan mengakibatkan terjadi aliran balik
empedu ke sirkulasi sistemik (hiperbilirubinemia) yang akan memperburuk kejadian mata
kuning.
2. a. Apa etiologi dan mekanisme nyeri perut kanan atas yang hilang timbul khususnya
setelah makan berlemak?
Makanan yang mengandung lemak masuk dan melalui duodenum rangsangan untuk
mengeluarkan hormone CCK (koleositokinin) dari tunica mukosa duodenum hormon ini
masuk kedalam sirkulasi menimbulkan rangsangan untuk kontraksi dari vesica biliaris dan
relaksasi dari duktus choledicus, tetapi karena terdapat Ca caput pancreas yang menyumbat
dan menekan ductus choledocus yang menyebabkan obstruksi saluran empedu pengeluaran
cairan empedu yang terhambat akibat adanya obstruksi merangsang saraf nyeri dan di
sensori-motorik nyeri pada region kanan atas (hipokondrium kanan)
b. Apa hubungan nyeri perut kanan atas yang hilang timbul dengan makan berlemak?
Makanan berlemak masuk ke duodenum → melepas CCK melalui aliran → relaksasi sfingter
oddi (lubang yang mengatur pengaliran empedu ke dalam usus halus) → kontraksi otot polos
kandung empedu →kontraksi bertambah → spasme otot → colic
c. Apa makna keluhan sejak 6 bulan yang lalu (nyeri perut kanan atas yang hilang timbul
khususnya setelah makan berlemak)?
Makna keluhan sejak 6 bulan yang lalu :
Sejak 6 bulan yang lalu telah terjadi pembesaran Ca caput pancreas yang menyebabkan
obstruksi ductus choledhocus dan pengeluaran cairan empedu terhambat (untuk mencerna
lemak) yang merangsang saraf nyeri.
Nyeri hilang timbul :
Nyeri colic adalah nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya
diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Karena kontraksi berbeda maka
colic dirasakan hilang timbul. Pengeluaran cairan empedu yang terhambat akibat adanya
18
obstruksi di ductus choledocus akan merangsang saraf nyeri dan di sensori-motorik yang
selanjutnya dirasakan pada region kanan atas (hipokondrium kanan)
d. Organ apa saja yang mungkin terganggu pada nyeri perut kanan atas?
Hipokondrium KananLobus kanan hepar
Vesica felleaSebagian Dudenum
Colon bagian Fleksura HepaticaSebagian ginjal kanan
Glandula suprarenalis kanan
EpigastriumPylorus
DuodenumPancreas
Sebagian heparKolon transversum
Hipokondrium KiriGasterLien
Cauda pancreasColon bagian fleksura lienalis
Glandula suprarenalis kiri
Lumbal KananColon asenden
Setengah bawah ginjal kananSebagian duodenum dan
jejunum
UmbilikusOmentum
MesenteriumBagian akhir duodenum
Jejunum dan ileum
Lumbal KiriColon desenden
Setengah bawah ginjal kiriSebagian jejunum dan ileum
Inguinal/Iliaka Kanancaecum
Appendix vermicularisBagian akhir ileum
Ureter kananFunikulus spermatikus kanan
Ovarium kanan
Hipogastrium/SuprapubisIleum
Vesica urinariaUterus
Inguinal/Iliaka KiriColon sigmoid
Ureter kiriFunikulus spermatikus kiri
Ovarium kiri
e. Apa makna tidak ada demam?
Ca caput pancreas yang menyebabkan obstruksi ductus choledocus kemungkinan pada
awalnya (6 bulan pertama) belum menyebabkan inflamasi pada saat terjadi bendungan cairan
empedu dalam hepar dan aliran balik empedu ke sirkulasi sistemik.
3. a. Apa etiologi dan mekanisme teraba massa di daerah ulu hati?
Penyebab timbulnya massa, yaitu :
1) Faktor eksogen (lingkungan) : rokok, diet tinggi lemak dan kolesterol dan rendah
serat, alkohol, kopi, zat karsinogen industri.
1) Faktor endogen (pasien) : usia lanjut, penyakit pankreas (pankreatitis kronik,
Diabete Mellitus)
2) Faktor genetik : riwayat keluarga, mutasi genetik gen K-ras serta
deplesi dan mutasi pada tumor supressor genes (p53, p16, DPC4, BRCA2)
19
b. Apa etiologi dan mekanisme nafsu makan menurun?
Pembesaran caput pankreas menekan duodenum makanan tertahan perlambatan
pengosongan lambung merangsang saraf aferen menekan pusat lapar penurunan
nafsu makan.
c. Apa etiologi dan mekanisme mual-mual?
adanya massa pada area epigastric hiperplasi duktus pankreas gangguan sekresi
natrium bikarbonat gangguan netralisasi kimus didalam duodenum membangkitkan
reflex epigastrik gangguan pengosongan lambung sensasi rasa penuh anorexsia
d. Apa makna keluhan sejak 4 bulan yang lalu (teraba massa di daerah ulu hati, nafsu makan
menurun dan mual-mual)?
Makna keluhan sejak 4 bulan yang lalu : Ca caput pankreas semakin membesar dan
menyebabkan obstruksi ductus choledhocus dan terjadi penekanan pada duodenum sehingga
menimbulkan berbagai keluhan (nafsu makan menurun dan mual-mual)
4. a. Apa etiologi dan mekanisme berwarna teh tua?
Etiologi :
Hepatitis, kelainan hati, kelainan pancreas, Ca pancreas dll
Mekanisme :
Pembesaran caput pankreas obstruksi ductus choledochus retensi bilirubin terkonjugasi
masuk ke sistemik hiperbilirubinemia dieksresikan melalui urin (urobilin) urin
berwarna seperti teh tua.
b. Apa etiologi dan mekanisme demam?
Etiologi :
1) Infeksi, penyebab : virus, bakteri, parasit
2) Non infeksi, seperti kanker, tumor
3) Demam fisiologis, penyebab: dehidrasi, suhu udara yang terlalu panas
4) Demam tanpa penyebab yang jelas ( Fever of Unknown Origin / FUO )
5) Imunisasi
6) Faktor lingkungan, dll
20
Mekanisme :
Tumor pankreas sel-sel kanker mengeluarkan sitokin ( IL-1, IL-6, dan TNF Alfa)
sitokin bermigrasi ke otak aktivasi jalur as. Arakidonat menghasilkan PGE-2 yang
distimulasi COX-2 peningkatan set point demam.
c. Apa etiologi dan mekanisme badan terasa lemah?
Obstruksi saluran empedu penurunan jumlah cairan empedu ke duodenum penurunan
emulsi lemak & absorpsi lemak lemah.
d. Apa etiologi dan mekanisme berat badan menurun?
↑ kadar sitokin pro inflamatori (tumor necrotic factor alfa dan IL6) → menekan pusat nafsu
makan di hipotalamus nafsu makan menurun ↓ BB
e. Apa etiologi dan mekanisme BAB berwarna pucat seperti dempul ?
Garam empedu yang tidak bisa masuk ke duodenum karena adanya sumbatan akan
menyebabkan bilirubin yang seharusnya dirubah menjadi sterkobilin yang akan memberikan
warna coklat pada feses tidak terbentuk, karena itulah feses menjadi tidak berwarna (clay
stool).
Etiologi :
1) Kelainan biliary : Batu saluran empedu, terhambatnya aliran garam empedu yang
keluar dari hati, biliary atresia, biliary cirrhosis, kelainan congenital di system biliary,
bile duct cancer
2) Kelainan hati : Hepatitis karena virus, alcoholic hepatitis, tumor hati, kanker hati
3) Kelainan pancreas : Pankreatitis, ankreatitis kronik, kanker pancreas
Mekanisme :
Obstruksi ductus choleodochus penurunan jumlah bilirubin terkonjugasi ke duodenum
pewarnaan feses berkurang feses pucat seperti dempul.
f. Apa etiologi dan mekanisme gatal-gatal?
Penumpukan garam empedu menuju ke lapisan elastin yamg melonggar merangsang
serabut saraf C yang tidak bermyelin sinyal yang diterima akan menimbulkan sensasi gatal
21
g. Apa makna keluhan sejak 2 bulan yang lalu (BAK berwarna teh tua, kadang-kadang diikuti
demam, badan terasa lemah, BB menurun, BAB berwarna pucat seperti dempul dan gatal-
gatal)?
Makna keluhan sejak 2 bulan yang lalu yaitu telah tejadi peningkatan progresifitas dari Ca
caput pancreas tersebut sehingga menimbulkan keluhan yang ada (BAK berwarna teh tua,
kadang-kadang diikuti demam, badan terasa lemah, BB menurun, BAB berwarna pucat
seperti dempul dan gatal-gatal)
h. Mengapa sejak 2 bulan yang lalu BAK berwarna teh tua sedangkan pada 6 bulan yang lalu
BAK normal?
Karena telah terjadi peningkatan progresifitas dari Ca caput pankreas (6 bulan yang lalu BAK
normal 2 bulan yang lalu BAK berwarna teh tua)
i. Menapa sejak 2 bulan yang lalu BAB berwarna pucat seperti dempul sedangkan pada 6
bulan yang lalu BAB normal?
Karena telah terjadi peningkatan progresifitas dari Ca caput pankreas (6 bulan yang lalu BAB
normal 2 bulan yang lalu BAB berwarna pucat seperti dempul)
5. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum : tampak sakit berat, kesadaran : apatis?
Interpretasi :
Keadaan Umum : tampak sakit berat yaitu tanda-tanda vital masih berfungsi tetapi tidak
dapat melakukan aktivitas sendiri (perlu bantuan orang lain)
Kesadaran : apatis yaitu acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya
b. TD : 130/80 mmHg?
Interpretasi : TD 130/80mmHg = normal
22
c. Nadi : 115x/menit, regular?
Interpretasi : takikardi (normal = 60-100x/menit)
Mekanisme :
Tumor pankreas sel-sel kanker mengeluarkan sitokin ( IL-1, IL-6, dan TNF Alfa)
sitokin bermigrasi ke otak aktivasi jalur as. Arakidonat menghasilkan PGE-2 yang
distimulasi COX-2 peningkatan set point demam kompensasi tubuh takikardi
d. Temperatur : 38,50 celcius?
Interpretasi : Febris (normal = 36,5-37,5 derajat celcius)
Mekanisme :
Tumor pankreas sel-sel kanker mengeluarkan sitokin ( IL-1, IL-6, dan TNF Alfa)
sitokin bermigrasi ke otak aktivasi jalur as. Arakidonat menghasilkan PGE-2 yang
distimulasi COX-2 peningkatan set point demam
e. BB : 50 kg, TB : 155 cm?
Interpretasi = normal
IMT = BB/TB2(m)
= 50/(1,55)2
= 20,8 (normal)
6. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan spesifik :
a. Sklera ikterik (+/+)?
Interpretasi : abnormal karena peningkatan bilirubin dalam sirkulasi
Mekanisme :
Pembesaran caput pankreas menyumbat dan menekan duktus koledokus Obstruksi
saluran empedu empedu tidak dapat masuk ke duodenum kolestasis bendungan
cairan empedu dalam hati aliran balik empedu (bilirubin, garam empedu, lipid) ke
sirkulasi sistemik hiperbilirubinemia bilirubin akan menumpuk di jaringan elastin
(sklera) mata kuning (ikterik)
b. Konjungtiva palpebra pucat?
Interpretasi : anemia
23
Mekanisme :
Penurunan nafsu makan asupan nutrisi menurun (konsumsi Fe dan asam folat menurun)
gangguan sintesis Hb dalam darah anemia konjungtiva palpebra pucat
c. Nyeri tekan region kanan atas abdomen?
Interpretasi : abnormal
Mekanisme :
Ca caput pancreas menyumbat dan menekan ductus choledocus obstruksi saluran empedu
pengeluaran cairan empedu yang terhambat akibat adanya obstruksi merangsang saraf
nyeri dan di sensori-motorik nyeri pada region kanan atas (hipokondrium kanan)
d. Couvesier sign (+)?
Interpretasi : pembesaran kandung empedu
Hukum Couvesier sign : “Adanya jaundice disertai pembesaran kandung empedu, tidak
seperti batu kandung empedu (colelitiasis). Batu kandung empedu yang menyebabkan
obstruksi pada duktus billiaris communis biasanya menyebabkan fibrotik kandung empedu
dan berakhir tanpa adanya distended kandung empedu”
e. Teraba massa pada region epigastrium berukuran 7 cm x 4 cm, konsistensi keras
berdungkul-dungkul?
Interpretasi : Apabila teraba massa abdominal terlepas dari lesi primer atau pun metastasisnya
umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.
f. Shifting dullness (+)?
Interpretasi : Adanya asites karena infiltrasi kanker ke peritoneum
7. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium :
Hb : 7,6 g/dl WBC : 15.000/mm3
ESR : 50 mm/jam Trombosit : 80.000
BSS : 100 mg/dl
Ureum : 40 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl
SGOT : 102 U/l SGPT : 125 U/l
Direct bil : 23,25 mg/dl Indirect bil : 2,10 mg/dl
Total Bil : 25,35 mg/dl Alkaline phosphatase : 1135 U/l
24
Urinalysis : bilirubin (+)
Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi
Hb (g/dl) 12 -14 g/dl 7,6 ↓ (Anemia)
Asupan nutrisi ↓ (konsumsi Fe dan
asam folat menurun) gangguan
sintesis Hb dalam darah anemia
WBC (/ mm3) 4800 –
10800
15.000 ↓ (Leukositosis) menunjukkan
adanya proses infeksi.
ESR (mm/jam) <105 50 ↑
Anemia, infeksi, infark,
radang akut local dan
sistemik
Trombosit 200.000 –
500.000
80.000 ↓
Anemia, karsinoma, idiopatik
Mekanisme : Ca pancreas melepas
sitokinin yang dapat mempengaruhi
proses pembentukan trombosit di
sumsum tulang produksi trombosit
menurun
BSS (mg/dl) <110 100 Normal
Ureum (mg/dl) 20 - 40 40 Normal
Kreatinin
(mg/dl)
0.5 - 1.4 0,8 normal
SGOT (U/l) 8-40 102 ↑
Karena adanya gangguan integritas
sel-sel hati (hepatosit)
SGPT (U/l) 3 - 60 125 ↑
Karena adanya gangguan integritas
sel-sel hati (hepatosit)
SGPT > SGOT : hepatitis akut,
obstruksi ekstra hepatic.
SGPT < SGOT : sirosis hati, tumor
25
intra hepatic, hemolitik jaundice.
Direct bilirubin
(mg/dl)
0,1 - 0,4 23,25 ↑
Obstruksi pada dkutus choledochus
akibat pembesaran caput pancreas
cairan empedu statis peningkatan
bilirubin konjugasi pada darah
sistemik bilirubin dalam darah ↑
Indirect
bilirubin (mg/dl)
0,2 - 0,7 2,10 ↑
Produksi bilirubin yang berlebihan,
gangguan pengambilan, gangguan
konjugasi, gangguan hemolitik
Total bilirubin
(mg/dl)
0,1 – 1,1 25,35 ↑
Kebocoran bilirubin dari dalam sel –
sel hati atau sel – sel duktuli yang
rusak kembai ke dalam darah.
Alkaline
phosphatase
(U/l)
< 105 U/l
1,5 – 4,0
Bodansky
3,0 – 13,0
King
Amstrong
0,8 – 3,0
Bessy
Lowey
21,0 – 85,0
International
unit
1135 ↑
Obstruksi intra biliar, obstruksi ekstra
biliar, tumor primer atau sekunder,
abses).
Mekanisme :
Stasis empedu akibat obstruksi
gangguan ekskresi empedu
kerusakan pada empedu
peningkatan enzim membrane plasma
alkaline phosphatase
Urinalisis (-) Bilirubin (+) Karena ↑ bilirubin direct dalam serum
→ obstrtuksi pada sel hati atau
saluran empedu. Warna BAK menjadi
seperti teh tua dan bila dikocok
terdapat busa kuning.
8. DD?
26
Pemeriksaan Ca caput
pankreas
Cholelithiasis Choledocholithiasi
s
Hepatitis B
Jaundice + + + +
Nyeri abdomen
kanan atas
+ - / +
Nyeri di epigastrik
+ +
Massa + - - -
Mual + + + +
Urin gelap + + + +
Gatal-gatal + + + Tidak menetap
BB ↓ + +
Feses pucat + + + +
Weakness + + + +
Demam + + + +
Takikardi + + + +/-
TD N ↓ ↓ N
Couvesier sign + - - -
Konjungtiva
palpebra pucat
+ +/- +/- -
Shifting dullness + - - -
9. Pemeriksaan Penunjang?
Petanda tumor CEA (Carcino Embryonic Antigen) dan CA 19-9 (Carbohydrate Antigenic
determinant 19-9), Radiografi (gastroduodenografi, duodenografi hipotonis), USG
(Ultrasonografi), CT (Computed Tomography), skintigrafi pancreas, MRI (Magnetic
Resonance Imaging), ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography), EUS
(ultrasonografi endoskopik), angiografi, PET (Positron Emission Tomograhpy), bedah
laparoskopi dan biopsy.
Kenaikan CEA dijumpai pada 85 % pasien kanker kaput pankreas. CA19-9 lebih berperan
penting untuk mengetahui prognosis dan respon terapi, karena mempunyai sensitifitas dan
spesifisitas tinggi (80 % dan 60-70 %).
27
Radiografi untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat kanker pancreas.
USG. Pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan sakit perut/ulu hati yang
menetap atau berulang dan ikterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan karakter
tumor, diameter saluran empedu dan duktus pankreatikus, dan letak obstruksi serta
mengetahui ada-tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan hati, jarak tumor dengan
pembuluh darah.
CT. Gambaran pankreas lebih rinci dan lebih baik daripada USG, terutama pada korpus
dan kauda pankreas.
MRI. Banyak digunakan untuk evaluasi kanker pancreas.
ERCP. Dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan
ampula vater, pencitraan saluran empedu dan pancreas.
EUS. Metode relative baru, sensitivitas dan spesivitas tinggi dalam evaluasi tumor
terutama diameter < 3 cm.
10. WD?
Ikterik obstruktif suspect Ca caput pankreas
11. Etiologi?
Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa
faktor eksogen/lingkungan (merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, zat karsinogen
industri) dan faktor endogen pasien (usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronik, kalsifikasi
pankreas dan diabetes melitus), mutasi genetic).
Faktor genetik. Risiko kanker pankreas 2x pada pasien dengan riwayat hubungan keluarga
tingkat pertama. Proses karsinogenesis kanker pankreas diduga merupakan akumulasi dari
mutasi genetik, yaitu pada gen K-ras serta deplesi dan mutasi pada tumor suppressor
genes antara lain p53, p16, DPC4, dan BRCA2.
12. Tata Laksana?
Bedah reseksi kuratif. Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling
sering dilakukan adalah prosedur Whipple.
Prosedur Whipple :
28
Pada prosedur ini, kaput dan kolum pancreas, duodenum, kandung empedu dan
duktus koledokus intrapankreas dan antrum direseksi beserta kelenjar-kelenjar getah
bening di sekitarnya. Rekonstruksi dilakukan dengan pankreatikojejunostomi,
koledokojejunostomi dan gastrojejunostomi.
Bedah paliatif. Untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan
stent per-endoskopik.
Kemoterapi. Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal
seperti 5-FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam
tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth
factor receptor atau vascular endothelial growth factor receptor.
Radioterapi. Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-
Fluorouracil).
Terapi simptomatik :
Pruritus : kolestiramin 4-16 g/ hari PO dalam dosis terbagi dua yang akan
mengikat garam empedu di usus.
Fitonadon (vitamin K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hari.
Steatorrhea : diet medium chain triglyceride.
Demam : antipiretik,parasetamol
Nyeri : analgesic ex : ibuprofen, aspirin, asetaminofen
13. Komplikasi?
Lymphoma
Metastasis kanker ke hati atau paru
Kanker paru
Kanker hati
14. Prognosis?
Dubia ad malam
Sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah di diagnosis penyakit ini.
Hanya 10% yang dapat direseksi dan pasien yang dapat bertahan hidup hingga 5 tahun
setelah reseksi hanya 10%. Reseksi pada tumor yang kurang dari 2 cm diameternya rata-rata
bertahan hidup 5 tahun sebanyak 20-37% .
15. KDU?
29
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan
dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
16. PI?
“Hai manusia, telah datang kepadamu kitab yang berisi pelajaran dari Tuhan mu dan
sebagai obat penyembuh jiwa, sebagai petunjuk dan rahmat bagi orang-orang yang
beriman”.(QS Yunus:57)
Pandangan islam tentang ikhtiar :
Seseorang yang sakit wajib hukumnya berobat. Orang yang meninggal dalam keadaan tidak
berikhtiar maka sama saja dengan bunuh diri. Ikhtiar juga dilakukan untuk menghindari
penyakit. Jika tidak obati bukan tawakal namanya tetapi dosa.
2.3.4 Hipotesis
Ny. Ani, 50 tahun mengalami ikterik obstruktif suspect Ca caput pankreas
2.3.5 Kerangka Konsep
30
Faktor endogen : usai dan mutasi gen
Faktor eksogen : diet lemak
Pembesaran caput pankreas
Menyumbat dan menekan duktus choledokhus
Inflamasi non infeksi
Teraba masa berdungkul-dungkul ukuran 7cmx4cm di
Menekan duodenum
Nafsu makan menurun, BB
menurun, mual dan
lemas
demam
2.3.6. Sintesis
Ny. Ani, 50 tahun mengalami ikterik obstruktif suspect Ca caput pankreas. Hal ini
didukung dengan adanya sklera ikterik (+/+), konjungtiva palpebra pucat, nyeri tekan
regio kanan atas, couvesier sign (+), teraba massa pada regio epigastrium berukuran
7cm x 4cm, konsistensi keras berdungkul-dungkul, shifting dullness (+), BAK berwarna
31
Teraba masa berdungkul-dungkul ukuran 7cmx4cm di
teh tua, BAB berwarna pucat seperti dempul dan gatal-gatal, SGOT dan SGPT
meningkat.
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran DORLAND Edisi 29. Jakarta : EGC.
Ganong, W. F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. Jakarta : EGC
32
Guyton,Arthur, John E.Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Harrison, T. R. 2005. Harrison’s Principal of Internal Medicine Edisi 16. USA : McGraw
Hill Professional.
Katzung Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta. EGC.
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius FK UI.
Price and Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru W. dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sujono Hadi, Sirosis Hati dalam Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung : Alumni.
Syadra Bardiman. 2012. Hepatologi penyakit pancreas dan kandung empedu. Palembang :
FK Unsri.
33