BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Kehamilan adalah suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan

tidak dapat diabaikan. Dalam kehidupan wanita, hanya sedikit diagnosis yang lebih penting

daripada diagnosis kehamilan. Banyak manivestasi dari adaptasi fisiologis terhadap

kehamilan yang mudah dikenali dan merupakan petunjuk penting bagi diagnosis dan evaluasi

kemajuan kehamilan. Sebagian dari perubahan-perubahan selama kehamilan dapat

diperkirakan waktunya secara relatif tepat sehingga merupakan patokan penting untuk

memperkirakan usia gestasi janin.

Diagnosis kehamilan biasanya sangat mudah ditegakkan, tetapi sayangnya hal ini

tidak selalu terjadi. Proses farmakologis atau patofisiologis kadang-kadang memicu

perubahan-perubahan endokrin atau anatomis yang menyerupai kehamilan. Dengan demikian,

kadang-kadang diagnosis kehamilan tidak mudah ditegakkan, tetapi kehamilan jarang tidak

terdiagnosis apabila telah dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium yang benar.

Perubahan endokrinologis, fisiologis, dan anatomis yang menyertai kehamilan menimbulkan

gejala dan tanda yang memberikan bukti adanya kehamilan

Pada fase reproduksi, wanita memiliki 400 sel telur. Tanpa penggunaan kontrasepsi

seorang perempuan memiliki 400 kali kesempatan untuk hamil,yang dapat terjadi jika

melakukan hubungan intim yaitu hari saat ovulasi dan 2 hari sebelumnya. Jendela fertilisasi

yang sempit ini dikendalikan secara ketat melalui hormon steroid ovarium. Hormon-hormon

ini meningkatkan regenerasi endometrium yang optimal pasca menstruasi untuk menyiapkan

jendela implantasi berikutnya.

Produksi hormon steroid dan protein oleh trofoblas manusia terjadi dalam jumlah

yang lebih besar dan lebih beragam jenisnya dibandingkan dengan setiap jaringan endokrin

lainnya dalam seluruh fisiologi manusia. Perubahan yang sangat besar terjadi dalam

perubahan hormon steroid akibat kehamilan normal manusia. Plasenta manusia juga

mensintesis sejumlah besar hormon peptida dan protein. Hormon yang dihasilkan plasenta

meliputi laktogen plasenta (hPL) yang diproduksi hampir 1 gram setiap 24 jam,gonadotropin

korionik (hCG) dalam jumlah besar,adrenokortikotropin (ACTH),varian hormon

pertumbuhan (hGH-V),protein terkait hormon paratiroid (PTH-rP), kalsitonin,relaksin

inhibi,aktivin,dan peptida natriuretik atrial.

Dengan melakukan praktikum ini , diharapkan mahasiswa dapat lebih memahami dan

mengerti mengenai pemeriksaan untuk mendeteksi kehamilan sehingga dapat menerapkannya

dalam dunia kedokteran dan dapat berguna bagi masyarakat di sekitar kita.

1

II. TUJUAN

1. Mengetahui pemeriksaan untuk deteksi kehamilan dengan mengukur ß-hCG Urin

menggunakan metode strip.

III. ALAT DAN BAHAN

1. Test pack

2. Pot urin

3. Handscoon

4. Urin pagi hari

IV. CARA KERJA

1. Tampung sampel urin padi hari ke dalam pot urin

2. Buka kemasan test pack dan celupkan kesampel urin sampai batas maksimal

3. Kemudian angkat strip

4. Tunggulah 5 – 10 menit

5. Bacalah dengan memperhatikan garis berwarna merah jernih

6. Laporkan hasil pemeriksaan !

Gambar 1. Cara melakukan tes strip kehamilan

2

Gambar 2. Jenis-jenis tes kehamilan

3

BAB II

V. DASAR TEORI

Definisi Kehamilan

Kehamilan yaitu peristiwa dibuahinya ovum oleh sel sperma yang akhirnya berkembang

sampai menjadi fetus yang aterm.

Kehamilan adalah suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak

dapat diabaikan. Dalam kehidupan wanita, hanya sedikit diagnosis yang lebih penting daripada

diagnosis kehamilan. Hanya sedikit pengalaman hidup yang dapat memicu emosi, baik berupa

kebahagiaan luar biasa atau sebaliknya kesedihan mendalam.

Proses Kehamilan

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari : ovulasi

pelepasan ovum, terjadi migrasi spermatozoa dan ovum, terjadi konsepsi, terjadi nidasi (implantasi)

pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm.

Hormon-hormon Seks

1. LH dan FSH

Luteinizing hormone (LH) adalah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisa anterior

yang kerjanya bersamaan dengan Follicle Stimulating Hormone (FSH) yang menyebabkan terjadinya

ovulasi. Setelah ovulasi, LH membantu merangsang timbulnya corpus luteum yang menghasilkan

progesteron. Selain itu, LH juga merangsang produksi testosteron bersamaan dengan FSH akan

mempengaruhi pematangan spermatozoa. Oleh karena itu, pemeriksaan LH dipakai untuk mengetahui

infertilitas baik pada pria maupun wanita.

2. Prolaktin

Kadarnya sangat tinggi didapatkan pada disfungsi kelenjar gonad seperti testis dan ovarium,

dan kadarnya rendah dikaitkan dengan kelainan pada hipotalamus dan hipofisa.

Prolaktin adalah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisa anterior yang kerjanya pada kelenjar

payudara saat menyusui, serta merangsang dan mempertahankan laktasi pada saat melahirkan. Bila

ibu tidak menyusui, kadar prolaktin serum menurun menjadi normal. Kadar prolaktin dalam darah

menurun pada pertumbuhan tumor hipofisa dan pada penggunaan bromocriptine yang mengakibatkan

penurunan kadar prolaktin serum dan mengurangi pertumbuhan tumor hipofisa.

Pemeriksaan kadar prolaktin dipakai untuk monitoring pasca bedah, pasca kemoterapi dan

pasca radiasi pada keganasan kelenjar yang menghasilkan prolaktin. Estradiol (E2) mempunyai sifat

lebih kuat daripada estrone (E1) dan estriol (E3). Pemeriksaan estradiol dipakai untuk mengetahui

kelainan kelenjar gonad, juga dipakai untuk mengevaluasi siklus haid dan masa fertilisasi pada

4

wanita. Pada pria, estradiol meningkat pada keganasan tumor testis dan tumor adrenal, sedangkan

wanita pada tumor ovarium.

3. Progesteron

Progesteron adalah hormon primer yang dihasilkan oleh corpus luteum dari ovarium dan

dalam jumlah yang kecil diproduksi oleh korteks adrenal. Kadar progesteron mencapai puncak pada

fase luteal dari siklus haid selama 4 – 5 hari dan selama kehamilan. Pemeriksaan serum progesteron

berguna untuk konfirmasi ovulasi, masalah infertilitas dan untuk mengetahui fungsi plasenta pada

kehamilan.

4. Testosteron

Testosteron adalah hormon seks pada pria yang dihasilkan oleh testis dan kelenjar adrenal.

Pada wanita, hormon ini selain dihasilkan ovarium, juga dihasilkan oleh kelenjar adrenal.

Pemeriksaan testosteron serum untuk menegakkan diagnosis male sexual precocity sebelum usia 10

tahun dan infertilitas pada pria. Kadar testosteron serum tertinggi pada pagi hari. Kadar rendah

didapatkan pada hipogonadism primer dan sekunder.

5. Human chorionic gonadotropin

Oosit berfertilitas di ampula pada tuba fallopi untuk membentuk menjadi zigot. Proses miosis

akan terjadi apabila zigot telah memasuki uterus dengan cara didorong oleh aksi siliari dan peristalsis

dari tuba fallopi. Kerusakan tuba fallopi akan menyebabkan melemahnya pergerakan zigot dan akan

berlaku implantasi di tuba fallopi atau disebut sebagai kehamilan ektopik. Zigot biasanya memasuki

uterus pada hari keempat, yaitu pada tahap telah terjadinya morula. Morula ini akan berubah menjadi

blastosit dengan cara membangunkan fluid-filled cavity. Lapisan terluarnya akan menjadi trofoblas,

dimana ia akan membentuk plasenta. Dari hari keenam sehingga hari ke-12 pula, ia akan menempel

pada dinding endometrium untuk proses implantasi.

Pada kehamilan, plasenta membentuk sejumlah besar human chorionic gonadotropin,

estrogen, progesteron, dan human chorionic somatomammotropin. Normalnya, menstruasi terjadi

pada wanita yang tidak hamil dalam waktu kira-kira 14 hari setelah ovulasi, pada saat sebagian besar

endometrium uterus terlepas dari dinding uterus dan dikeluarkan. Bila hal ini terjadi setelah

diimplantasikan, kehamilan akan terhenti. Akan tetapi, hal ini dicegah oleh sekresi human chorionic

gonadotropin oleh jaringan embrionik yang baru terbentuk.

Dengan cepat trofoblas ini akan menghasilkan hormon human chorionic gonadotrophin

(hCG) yang bisa dideteksi dengan test kehamilan dan akan mencapai puncak pada minggu ke-12

kehamilan. Kegagalan untuk menghasilkan hCG ditujukan pada gestational trophoblastic disease.

Nutrisi didapatkan melalui kelenjar sekretori endometrium, dimana ia akan mengubah desidua (kaya

dengan glikogen dan lipid) supaya tidak terpengaruh dengan estrogen dan progesteron yang

dihasilkan oleh korpus leteum. Proses proliferasi trofoblastik pula akan memicu pembentukan

khorionik vili. Sistem vili ini akan berproliferasi (khorion frondosum) pada permukaan endometrium

yang terdapatnya embrio dan akhirnya akan membentuk area permukaan untuk transfer nutrisi kepada

5

kotiledon yang terdapat pada plasenta. Morfologi pada plasenta ini akan sempurna pada minggu ke-

12. Denyut jantung akan bermula seawal minggu ke-4 atau ke-5 dan akan dapat didengar pada

pemeriksaan ultrasound seminggu kemudian.

Bersamaan dengan perkembangan sel-sel trofoblas dari sebuah ovum yang baru dibuahi,

hormon human chorionic gonadotropin disekresi oleh sel-sel sinsitial trofoblas ke dalam cairan ibu.

Sekresi hormon ini dapat diukur pertama kali dalam darah 8 sampai 9 hari setelah ovulasi, segera

setelah blastokista berimplantasi di endometrium. Kemudian kecepatan sekresi meningkat dengan

cepat dan mencapai maksimum pada kira-kira 10 sampai 12 hari kehamilan dan menurun kembali

sampai kadar yang lebih rendah menjelang 16 sampai 20 minggu. Sekresi terus berlanjut pada kadar

ini selama masa kehamilan.

Human chorionic gonadotropin merupakan glikoprotein yang mempunyai berat molekul kira-

kira 39.000 dan mempunyai struktur molekul dan fungsi yang sama dengan hormon lutein yang

disekresi oleh kelenjar hipofisis. Sejauh ini, fungsinya yang terpenting adalah mencegah involusi

korpus luteum pada akhir siklus seksual bulanan wanita.

Di bawah pengaruh hormon chorionic gonadotropin,korpus luteum didalam ovarium ibu

tumbuh menjadi kira-kira dua kali ukuran awalnya menjelang satu bulan atau lebih setelah kehamilan

dimulai, dan estrogen dan progesteron yang terus-menerus disekresi akan mempertahankan sifat asli

desidua endometrium uterus, yang diperlukan pada awal perkembangan fetus.

Bila korpus luteum dibuang sebelum kira-kira minggu ke-7 kehamilan, biasanya hampir

selalu tejadi abortus spontan, dan kadang-kadang bahkan sampai minggu ke 12. Setelah waktu ini,

plasenta itu sendiri akan menyekresikan sejumlah progesteron dan estrogen yang cukup untuk

mempertahankan kehamilan selama sisa periode kehamilan. Korpus luteum kemudian mengalami

involusi secara perlahan setelah kehamilan berusia 13 sampai 17 minggu.

Hormon human chorionic gonadotropin (hCG) bisa dideteksi dengan test kehamilan dan akan

mencapai puncak pada minggu ke- 12 kehamilan. Pemeriksaan hCG urin secara kualitatif digunakan

untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan. Pemeriksaan ini didasarkan pada keadaan ditemukannya

hCG dalam serum wanita hamil akibat nidasi sel embrio pada endometrium yang diikuti penentrasi

jonjot vili koriales. Pemeriksaan dapat dilakukan sejak 10 hari pasca ovulasi dan sebaiknya

menggunakan urin pertama pagi hari.

6

hCG sebagai indikator uji kehamilan

Alat uji kehamilan untuk dipakai di rumah (home pregnancy test, HPT) yang biasa dikenal

dengan test pack merupakan alat praktis yang cukup akurat untuk mendeteksi kehamilan pada tahap

awal. Cara penggunaannya relatif mudah, yaitu mencelupkan ujung alat ke dalam air seni yang

ditampung atau menyentuhkan pada aliran air seni ketika buang air kecil. Biasanya dianjurkan

penggunaan air seni pertama setelah bangun pagi, karena konsentrasi hormon hCG yang tinggi pada

saat itu. Alat uji kehamilan semacam ini biasanya memiliki dua buah “jendela” atau garis. Garis yang

pertama mengisyaratkan bahwa tes dilakukan dengan benar, yang biasa disebut dengan garis kontrol.

Garis kontrol akan tampak bila test pack mendapatkan cukup air seni untuk diuji. Sementara garis

kedua menunjukkan hasil tes, yang merupakan bagian alat yang memiliki “antibodi” yang bereaksi

7

dengan hCG dan dapat berubah warna bila hormon ini terdeteksi. Setipis apapun garis ini,

kemunculannya tetap menunjukkan adanya kehamilan. Sebagian besar merk test pack yang beredar di

pasaran sudah dapat mendeteksi hCG dengan kadar 25 IU/L-50 IU/L, sehingga cukup akurat untuk

menentukan ada atau tidaknya kehamilan pada hari pertama keterlambatan menstruasi (sekitar 28 hari

setelah menstruasi terakhir). Uji kehamilan yang lebih akurat tentunya adalah tes kuantitatif hormon

hCG dalam darah. Biasanya yang diukur adalah jumlah subunit beta hormon hCG (ß-hCG). Ketika

terjadi kehamilan pada diri seorang perempuan, maka tubuh bereaksi dengan membentuk perubahan-

perubahan dan segera memproduksi hormon-hormon kehamilan guna mendukung kelangsungan

kehamilan. Hormon-hormon kehamilan ini bertujuan guna mendukung kehamilan yang berlangsung

khususnya agar janin dapat tumbuh dan berkembang dengan baik dan sehat. Ada baiknya para ibu

hamil mengetahui mengenai hormon yang diproduksi selama kehamilan berikut fungsi dan efek yang

dihasilkan olehnya, agar tidak terjadi salah pengertian atau malah menjadikannya mitos kehamilan

terhadap perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan.

Reaksi antigen antibodi

Reaksipembentukankompleks antigen antibody antara hCG sebagai antigen dan anti hCG

sebagai antibody bersifat spesifik.Antibodi akan mengenali antigen pada lokasi tertentu yang disebut

epitop. Antibodi poliklonal adalah antibodi yang mengenali suatu antigen melalui ikatan dengan

epitop yang bervariasi karena berasal dari sel B yang berbeda-beda. Sedangkan antibody monoclonal

lebih spesifik mengenali antigen pada satu epitope tertentu karena berasal dari satusel B yang

dibiakkan.

Terdapat 3 antibodi anti hCG pada strip antibody tersebut adalah antibodi anti hCG yang

pertama (kita sebut saja anti hCG-1), antibodi anti hCG yang kedua (anti hCG-2) dan anti-anti hCG-1

(antibody dengan anti hCG-1 sebagai antigen).Ketiga antibodi itu terletak di lokasi yang berbeda

dengan sifat yang berbeda pula. Anti hCG-1 bersifat mobile sehingga bisa ikut berpindah ke area Test

(T) dan Control (C) melalui gerakan kapilaritas. Anti hCG-1 merupakan antibody monoclonal

sedangkan anti hCG-2 bersifat poliklonal. Anti hCG-2 di area T dan anti-anti hCG-1 di area C bersifat

fixed atau tertanam, artinya tidak dapat berpindah sehingga tidak ikut mengalir/berpindah tempat.

Enzim terikat pada anti hCG-1

Enzim yang terikat anti hCG-1 akan menjadi enzim aktif bila ada ikatan antara anti hCG-1,

hCG dan Anti hCG-2 di area T atau ikatan antara anti hCG-1 dan anti-anti hCG di area C. Enzim aktif

di area T dan atau C akan mengubah substansi tak berwarna menjadi substansi berwarna merah.

Bila urin mengandung hCG

hCG sebagai antigen, akan berikatan dengan anti hCG. Gaya kapilaritas membawa senyawa

ikatan hCG dan anti hCG-1 menuju daerah T. Di daerah T, anti hCG-2 akan berikatan dengan hCG

8

yang telah berikatan dengan anti hCG-1 namun pada epitop yang berbeda. Terbentuklah kompleks

anti hCG-1, hCG, dan anti hCG-2. Enzim menjadi aktif dan daerah T berwarna merah. Selanjutnya,

sisa anti hCG-1 yang belum berikatan dengan hCG akan menuju daerah C dan berikatan dengan anti-

anti hCG-1. Kompleks ini akan mengaktifkan enzim sehingga daerah T berwarna merah. Pada

akhirnya, akan terlihat dua strip merah yaitu pada daerah T dan daerah C dan diintepretasikan sebagai

hasil positif hamil.

Bila urin tidak mengandung hCG

Urin tidak mengandung hCG sehingga tidak terjadi kompleks anti hCG-1 dengan hCG. anti

hCG-1 yang bebas kemudian menuju ke area T tempat anti hCG-2. Karena tidak ada hCG maka tidak

akan terjadi interaksi antara anti hCG-1 dan anti hCG-2 melalui perlekatan dengan hCG pada epitop

berbeda.Enzim pada anti hCG-1 tetap inaktif dan reaksi enzimatis pembentukan warna tidak terjadi.

Akibatnya anti hCG-1 akan terus ikut gaya kapilaritas menuju daerah C. Di daerah ini terjadi

kompleks antigen antibodi yaitu anti hCG-1 (sebagai antigen) dengan anti anti hCG-1 (sebagai

antibodi terhadap anti-hCG-1). Kompleks ini membuat enzim aktif sehingga terbentuk warna merah.

Warna merah hanya pada area C sehingga hanya ada satu garis dan diintepretasikan sebagai hasil

negatif hamil (tidak hamil).

Hasil Positive dan Negative palsu dalam pemeriksaan ini dapat dikarenakan oleh:

Negatif palsu :

Pemeriksaan dikerjakan terlalu dini

Urine sangat encer

Obat-obatan seperti carbamazeine dan antikonvulsan

Positif palsu :

Proteinuria ( konfirmasi dengan pemeriksaan hCG plasma )

Infeksi saluran air seni

9

Penggunaan obat-obatan tertentu seperti methadone, chlordiazepoxide, atau promethazine.

Bisa juga pada ibu yang tengah mengonsumsi obat-obatan yang mengandung hCG, seperti

Humegon,

Interpretasi Kadar hCG dalam darah

Kadar hCG yang lebih tinggi pada ibu hamil biasa ditemui pada kehamilan kembar dan kasus hamil

anggur (mola). Sementara pada perempuan yang tidak hamil dan juga laki-laki, kadar hCG di atas

normal bisa mengindikasikan adanya tumor pada alat reproduksi. Tak hanya itu, kadar hCG yang

terlalu rendah pada ibu hamil pun patut diwaspadai, karena dapat berarti kehamilan terjadi di luar

rahim (ektopik) atau kematian janin yang biasa disebut aborsi spontan.

BAB III

10

HASIL DAN PEMBAHASAN

VI. HASIL

VI. PEMBAHASAN

Apabila seorang wanita hamil, sel embrio akan menanamkan diri dalam endometrium dan akan

terbentuk plasenta. Plasenta akan menghasilkan human chorionic gonadotropin, estrogen,

progesterone, dan human chorionic somatomammotropin untuk mendukung kehamilan yang normal.

Hormon ß-hCG akan disekresikan oleh plasenta, tepatnya oleh sel-sel sinsitial trofoblas. Sekresi

11

hormon ini dapat diukur dalam darah sekitar 8-9 hari pasca ovulasi, segera setelah blastokista

berimplantasi di dalam endometrium.

Pemeriksaan ß-hCG urin secara kualitatif digunakan untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan.

Pemeriksaan ini didasarkan pada keadaan ditemukannya ß-hCG pada wanita hamil akibat nidasi sel

embrio pada endometrium yang diikuti penetrasi jonjot vili koriales. Hormon ß-hCG diekskresikan

melalui urin sehingga kita bisa mengukur ß-hCG dalam urin sebagai indikator tes kehamilan.

Interpretasi pada test pack kehamilan, yaitu:

Positif hamil jika ada 2 garis, yaitu 1 garis kontrol dan 1 garis test

Negatif tidak hamil jika hanya ada 1 garis, yaitu garis kontrol saja

Invalid jika hanya ada 1 garis, yaitu garis test saja atau tidak ada garis yang muncul pada kontrol

dan test

Pada tes kehamilan untuk wanita hamil, hCG akan berinteraksi dengan reseptor C hCG yang

terkandung di dalam test pack sehingga akan dinyatakan dengan gambaran 2 garis pada test pack.

Garis pertama mengisyaratkan bahwa tes dilakukan dengan benar, dapat pula disebut garis kontrol.

Garis kontrol akan tampak jika test pack cukup mendapat urin untuk diuji. Garis kedua menunjukkan

hasil tes, yang merupakan bagian alat yang memiliki antibodi dengan hCG dan dapat berubah warna

bila hormon ini terdeteksi.

Namun kadar sensitivitas dan spesivisitas suatu alat berbeda-beda. Test pack yang memiliki

sensitivitas tinggi akan semakin mudah bereaksi dengan hCG hanya dengan sedikit kandungan hCG

di urin. Hal inilah yang dapat menjadi salah satu pemicu didapatnya hasil positif palsu. Sedangkan test

pack yang memiliki spesivisitas tinggi akan semakin sulit bereaksi dengan hCG karena alat tersebut

hanya akan bereaksi dengan hCG dengan kadar yang sangat spesifik (misalnya : test pack hanya

bereaksi pada kadar hCG sebanyak 30 IU/L, jika kadar hCG kurang atau pun lebih dari 30 IU/L maka

test pack tidak akan menyatakan hasil (+)). Hal inilah yang dapat menjadi salah satu pemicu

didapatnya hasil negatif palsu.

Hasil hCG positif palsu adalah hasil yang menyatakan (+) terdapat hCG tetapi ternyata tidak

didapati adanya kehamilan. Selain karena alat test pack yang terlalu sensitif hal ini bisa juga

disebabkan oleh kesalahan-kesalahan lain dalam teknis/ pemeriksaan/ alat, penggunaan obat atau

bahan kimia (penggunaan -hCG untuk terapi kesuburan dan diet), obat diuretik dan antiparkinson,

vitamin C dosis tinggi, ataupun penyakit keganasan yang dapat meningkatkan produksi hCG.

Hasil hCG negatif palsu adalah hasil yang menyatakan (-) terdapat hCG tetapi ternyata didapati

adanya kehamilan. Selain karena alat test pack yang terlalu spesifik hal ini bisa juga disebabkan oleh

karena tes kehamilan yang dilakukan terlalu dini, saat hormon -hCG masih rendah .

12

BAB IV

PENUTUP

VII. KESIMPULAN

Tes kehamilan didasarkan pada keadaan ditemukannya ß-hCG pada wanita hamil akibat

nidasi sel embrio pada endometrium. Hormon ß-hCG diekskresikan melalui urin sehingga

ß-hCG dapat diukur dalam urin sebagai indikator tes kehamilan

VIII. DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.americanpregnancy.org/duringpregnancy/hCGlevels.html

2. Impey, L., and Child, T., 2008. Hypertensive Disorders in Pregnancies. In: Impey, L., editor.

Obsterics&Gynaecology. 3rd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 165-169.

3. Pickering, W.R. 2000. Complete Biology. Oxford University Press, UK. Guyton, Arthur c,

Hall, John E. BukuAjarFisiologiKedokteran. Ed. 11. Jakarta : EGC. 2007. Hal. 1084

4. Dr. Nuridiah.PenuntunPraktikumPatologiKlinik. ModulReproduksi.

PemeriksaanTesKehamilan. Jakarta : 2012.

5. Guyton, Arthur c, Hall, John E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. Jakarta : EGC. 2007

6. Sherwood L. Fisiologi Manusia . Dari Sel Ke sistem. Ed. 6. Jakarta : EGC. 2011.

7. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 1. Media Aesculapius. Jakarta. 2000.

8. Fischbach, F.T. Stool Examination : In A of Laboratory and Diagnostic Test. Ed V. New

York : Lippincott Philadelphia. 1998.

9. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23139/4/Chapter%20II.pdDiunduh tanggal 16

Desember 2014. Pukul 18.10 WIB.

10. Herry, J.B. et al. Examination of feces : In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory

Methods. Nine Ed. Philadelphia : WB Saunder Co. 1996.

11. Ganong, WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 22.Jakarta:EGC.2008

13

IX. LAMPIRAN

14