LAPORAN PENDAHULUAN

AKUT MIOKARD INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :

GISKA AMALIA ADISTI PUTRI

G2B008033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2011

A. LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

Infark Miokard Akut ( AMI ) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot

jantung terganggu ( S. Harun, Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga FK UI, hal

1098).

2. Etiologi

Umumnya AMI didasari oleh adanya aterosklerosis pembuluh darah koroner.

Nekrosis miokard akut, hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteri

koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plaque aterosklerosis yang tidak

stabil; juga sering mengikuti ruptur plaque pada arteri koroner dengan stenosis

ringan( 50-60% ). Kerusakan miokard terjadi dari endokardium ke epikardium,

menjadi komplit dan ireversibel dalam 3 – 4 jam. Meskipun nekrosis miokard

sudah komplit, proses remodelling miokard yang mengalami injury terus berlanjut

sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non

-infark mengalami dilatasi. Secara morfologis AMI dapat transmural atau sub

endokardial. AMI transmural mengenai seluruh dinding miokard dan terjadi pada

daerah distribusi suatu arteri koroner. Sebaliknya pada AMI sub- endokardial,

nekrosis hanya terjadi pada bagian dalam dinding ventrikel dan umumnya berupa

bercak – bercak dan tidak konfluens seperti AMI transmural. AMI sub

endokardial dapat regional ( terjadi pada distribusi satu arteri koroner ) atau difus

( terjadi pada distribusi lebih dari satu arteri koroner ). Patogenesis dan perjalanan

klinis dari kedua AMI ini berbeda

a. AMI subendokardial

Daerah subendokardial merupakan daerah miokard yang amat peka

terhadap iskemia dan infark. AMI subendokardial terjadi akibat aliran darah

subendokardial yang relatif menurun dalam waktu yang lama sebagai akibat

perubahan derajat penyempitan arteri koroner atau dicetuskan oleh kondisi

kondisi seperti hipotensi, perdarahan dan hipoksia. Derajat nekrosis dapat

bertambah bila disertai peningkatan kebutuhan oksigen miokard, misalnya

akibat takikardia atau hipertrofi ventrikel. Walaupun pada mulanya gambaran

klinis dapat relatif ringan, kecenderungan iskemik dan infark lebih jauh

merupakan ancaman besar setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit.

b. AMI transmural

Pada lebih dari 90 % pasien AMI transmural berkaitan dengan

thrombosis koroner. Trombosis sering terjadi di daerah yang mengalami

penyempitan arteriosklerotik. Penyebab lain lebih jarang ditemukan.

Termasuk disini misalnya perdarahan dalam plaque aterosklerotik dengan

hematom intramural, spasme yang umunya terjadi di tempat aterosklerotik

dan emboli koroner. AMI dapat terjadi walau pembuluh koroner normal,

tetapi hal ini amat jarang.

3. Patofisiologi (pathways)

Arteri koroner kiri memperdarahi sebagian terbesar ventrikel kiri, septum dan

atrium kiri. Arteri koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri,

sedikit bagian posterior septum, dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih

sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri ( cabang sirkumfleks ).

Nodus AV 90 % diperdarahi oleh arteri kanan dan 10 % dari sisi kiri (cabang

sirkumfleks ). Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri. Jadi

jelaslah obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior, dan

obstruksi arteri koroner kanan menyebabkan infark. Tetapi bila obstruksi telah

terjadi dibanyak tempat dan kolateral – kolateral telah terbentuk lokasi infark

mungkin tidak dapat dicerminkan oleh pembuluh asal mana yang terkena. AMI

sulit dikenali pada 24 – 48 jam pertama, setelah ini serat – serat miokard

membengkak dan nuklei menghilang. Di tepi infark dapat terlihat perdarahan dan

bendungan. Dalam beberapa hari pertama daerah infark akut sangat lemah. Secara

histologis penyembuhan tercapai sekurang – kurangnya setelah 4 minggu, namun

pada umumnya setelah 6 minggu.

Proses terbentuknya plaque ( aterosklerosis ) banyak dipengaruhi oleh

berbagai faktor, terutama kebiasaan hidup yang jelek, antara lain : Merokok,

makan berlebihan ( obesitas ), latihan fisik yang kurang, pengaruh psikososial,

pada diit rendah serat, asupan natrium, alcohol.

Dari hal – hal tersebut di atas akan menimbulkan penumpukan lemak yang

berlebihan, sehingga akan terbentuk kolesterol. Bila aktivitas manusia rendah,

kolesterol ini akan menumpuk di dalam lumen arteri koronaria dan terbentuklah

plaque ( aterosklerosis ). Plaque ini semakin lama semakin menebal dan bisa

sampai menutupi pembuluh darah koroner, sehingga jantung tidak mendapatkan

suplai O2 dan nutrisi, sehingga akan terjadi infark miokard akut, gejala yang

paling sering muncul adalah adanya nyeri dada.

4. Tanda dan gejala

a. Keluhan : rasa tidak enak, sakit, rasa tertindih beban berat, atau rasa tercekik

b. Lokasi bagian tengah dada, belakang tulang dada, kerap menjalar ke bahu,

punggung, bawah dagu dan ke tangan

c. Jangka waktu beberapa menit, biasanya lebih dari 5 menit dan keluhan hilang

timbul dan semakin berat/ progresif

d. Tanda – tanda lain serangan jantung : berkeringat dingin, lemas, sesak nafas,

dan pingsan

Penderita AMI tidak selalu mengalami keluhan spesifik seperti di atas. Pada

orang yang mempunyai beberapa faktor resiko koroner, keluhan sukar menelan

harus dicurigai mengalami AMI. Sakit dada ( chest pain ) sering berhubungan

dengan AMI, tetapi dari penelitian populasi usia lanjut, menunjukkan kira – kira

2/3 dari kejadian AMI tidak didahului oleh sakit dada.

Perubahan EKG pada AMI

Daerah Iskemia : inversi gelombang T, karena perubahan repolarisasi

Daerah Luka : elevasi segmen ST, karena iskemia berat

Daerah infark : gelombang Q abnormal/ patologis karena tidak ada

depolarisasi pada jaringan mati/ nekrosis

5. Pemeriksaan Penunjang

a. EKG

Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis

b. Enzim Jantung.

CPKMB, LDH, AST

c. Elektrolit.

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal

hipokalemi, hiperkalemi

d. Sel darah putih

Leukosit (10.000 - 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA

berhubungan dengan proses inflamasi

e. Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI, menunjukkan inflamasi.

f. Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ acut atau

kronis

g. GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru acut atau kronis.

h. Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

i. Foto dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau

aneurisma ventrikuler.

j. Ekokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding

ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

k. Pemeriksaan pencitraan nuklir

Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal

lokasi atau luasnya IMA Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar

area nekrotik

l. Pencitraan darah jantung (MUGA)

Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding

regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)

m. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya

dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji

fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase

AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.

n. Digital subtraksion angiografi (PSA)

Teknik yang digunakan untuk menggambarkan pembuluh darah yang

mengarah ke atau dari jantung

o. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,

lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

p. Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan

sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

6. Pengkajian primer

Pengkajian Primer yang perlu dilakukan pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut

Miocard Infark) antara lain:

a. Airways

- Sumbatan atau penumpukan secret

- Wheezing atau krekles

b. Breathing

- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

- Respirasi lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

- Ronchi, krekles

- Ekspansi dada tidak penuh

- Penggunaan otot bantu nafas

c. Circulation

- Nadi lemah , tidak teratur

- Takikardi

- Tekanan Darah meningkat / menurun

- Edema

- Gelisah

- Akral dingin

- Kulit pucat, sianosis

- Output urine menurun

7. Pengkajian sekunder

Sedangkan pengkajian sekunder pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard

Infark):

a. Aktifitas

- Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap,

jadwal olah raga tidak teratur

- Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat atau aaktifitas

b. Sirkulasi

- Gejala :

Riwayat IMA sebelumnya

Penyakit arteri koroner

Masalah tekanan darah

Diabetes mellitus.

- Tanda :

Tekanan darah: Dapat normal / naik / turun

Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

Nadi : Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur

(disritmia)

Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin

menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau

komplain ventrikel

Murmur : Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi

otot jantung

Friksi ; dicurigai Perikarditis

Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

Edema : Distensi vena juguler, edema dependent, perifer,

edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau

ventrikel

Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran

mukossa atau bibir

c. Integritas ego

- Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi tacut mati,

perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir

tentang keuangan, kerja, keluarga

- Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,

marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri

d. Eliminasi

- Tanda : normal, bunyi usus menurun.

e. Makanan atau cairan

- Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

- Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,

perubahan berat badan

f. Hygiene

- Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan

g. Neurosensori

- Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau

istrahat )

- Tanda : perubahan mental, kelemahan

h. Nyeri atau ketidaknyamanan

- Gejala :

Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak

berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat

atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan

viseral)

Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,

dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu

lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,

punggung, leher.

Kualitas : "Crushing ", menyempit, berat, menetap, tertekan,

seperti dapat dilihat .

Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 - 10), mungkin

pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,

diabetes mellitus, hipertensi, lansia

i. Pernafasan:

Gejala :

Dispnea tanpa atau dengan kerja Dispnea nocturnal Batuk dengan atau tanpa produksi sputum Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

- Tanda :

Peningkatan frekuensi pernafasan Nafas sesak / kuat Pucat, sianosis Bunyi nafas (bersih, krekles, mengi), sputum

j. Interkasi sosial

- Gejala :

Stress Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit,

perawatan di RS

- Tanda :

Kesulitan istirahat dengan tenang Respon terlalu emosi (marah terus-menerus, tacut) Menarik diri

8. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul

a. Nyeri akut b.d. iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

b. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard

dan kebutuhan

c. Ansietas b.d. ancaman atau perubahan kesehatan dan status sosioekonomi

d. Curah jantung menurun b.d. penurunan kontraktilitas miokard

e. Kurang pengetahuan tentang penyebab/ kondisi pengobatan b.d. kurang

informasi/ salah pengertian kondisi medis/ kebutuhan terapi

9. Intervensi Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan I

Nyeri akut b.d. iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

Ditandai dengan :

DO : wajah meringis

Perubahan nadi, tekanan darah

Gelisah, perubahan tingkat kesadaran

DS : pasien mengeluh nyeri pada dada dengan/ tanpa penyebaran

Tujuan :

Nyeri dada hilang/ terkontrol setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

Kriteria hasil :

▪ Mendemonstrasikan teknik relaksasi

▪ Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak

▪ TTV stabil

Intervensi :

▪ Mandiri

- Pantau/ catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal,

dan respon hemodinamik

- Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien, termasuk lokasi,

intensitas, lamanya, kualitas, dan penyebaran

- Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri

infark miokard

- Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera

- Ajarkan pasien teknik manajemen nyeri, relaksasi dan distraksi

- Berikan lingkungan yang tenang, aktifitas perlahan dan tindakan nyaman

▪ Kolaborasi

- Berikan O2 tambahan dengan nasal kanule/ masker

- Berikan obat sesuai indikasi, misal :

Antiangina: Nitrogliserin

Beta blockers : Atenolol, propanolol

Analgesik : Morphin, Meperidin

b. Diagnosa Keperawatan II

Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard

dan kebutuhan

DO : Gangguan frekuensi jantung dan tekanan darah dalam aktivitas

- Terjadinya disritmia

- Perubahan warna kulit/ kelembaban

- Kelemahan umum

DS : Mengeluh nyeri dada saat kerja

- Mengeluh tidak bertenaga

Tujuan :

Toleransi aktivitas pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

▪ Frekuensi jantung dan TD dalam batas normal

▪ Kulit hangat, merah muda dan kering

▪ Melaporkan tidak ada angina/ terkontrol dalam rentang waktu selama

pemberian obat

Intervensi :

▪ Mandiri

- Catat/ dokumentasi frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah

sebelum, selama dan sesudah aktifitas sesuai indikasi

- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/ respon hemodinamik

- Batasi pengunjung atau kunjungan pasien

- Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen yang

berlebihan

- Jelaskan pola peningkatan bertahap dari azktivitas

▪ Kolaborasi

- Rujuk ke program rehabilitasi jantung

c. Diagnosa Keperawatan III

Ansietas b.d. ancaman atau perubahan kesehatan dan status sosioekonomi

DO : Perilaku takut

- Ketakutan, peningkatan tegangan, gelisah, wajah tegang

- Ragu – ragu

- Perilaku menentang/ menghindar

DS : Perasaan tidak adekuat

- Focus pada diri sendiri, mengekspresikan masalah tentang kejadian

saat ini.

Tujuan :

Pasien dapat mengenali perasaannya, kondisinya setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

▪ Pasien mampu mengidentifikasi penyebab, faktor yang

mempengaruhi

▪ Menyatakan penurunan ansietas

▪ Mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalah

positif

Intervensi :

▪ Mandiri

- Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman/ situasi, dorong

mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut,

dll

- Catat adanya kegelisahan, menolak, dan menyangkal

- Mempertahankan gaya percaya ( tanpa keyakinan yang salah )

- Kaji tanda verbal/ non verbal kecemasan dan tinggal dengan pasien.

Lakukanlah tindakan bila pasien menunjukkan perilaku merusak

- Terima tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan penolakan.

Hindari konfrontasi

- Orientasikan pasien/ orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas

yang diharapkan

- Jawab semua pertanyaan secara nyata. Berikan informasi konsisten, ulangi

sesuai indikasi

▪ Kolaborasi

- Berikan anti cemas/ hipnotik sesuai indikasi, misal : diazepam,

chlorpromazin, dll.

d. Diagnosa Keperawatan IV

Curah jantung menurun b.d. penurunan kontraktilitas miokard

DO : tekanan darah rendah, nadi cepat, gelisah, sianosis, dispnea, disritmia.

DS : pasien mengatakan kalau tubuhnya merasa lelah dan lemas.

Tujuan :

Curah jantung adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24

jam

Kriteria hasil :

▪ TD dalam batas normal, haluaran urine adekuat

▪ TTV dalam batas normal

▪ Tidak terdapat disritmiaf

Intervensi :

▪ Mandiri

- Raba nadi, catat frekuensi, keteraturan, amplitudo 9 penuh/ kuat ) dan

simetris

- Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama

- Pantau TTV dan kaji keadekuatan curah jantung/ perfusi jaringan.

Laporkan variasi penting pada TD/ frekuensi nadi, pernafasanperubahan

warna kulit/ suhu, tingkat kesadaran/ sensasi, dan haluaran urine selama

episode disritmia

- Tentukan tipe disritmia dan catat irama : takikardi, bradikardi, disritmia

atrial, disritmia ventrikel, block jantung

- Berikan lingkungan kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase

akut

- Selidiki laporan nyeri dada, cata lokasi, lamanya, intensitas dan faktor

penghilang/ pemberat

- Siapkan/ lakukan RJP sesuai indikasi

▪ Kolaborasi

- Pantau pemeriksaan laboratorium

- Berikan tambahan O2 sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi Misal : Kalium, untuk memperbaiki

hipokalemi. Antidisritmia, disdisopiramide, prokainamide, quinidin,

xylcain, mexiletin, dll.

- Masukkan/ pertahankan masukkan IV

- Siapkan untuk/ bantu penanaman otomatik kardioverter atau defibrilater

bila diindikasikan

e. Diagnosa Keperawatan V

Kurang pengetahuan tentang penyebab/ kondisi pengobatan b.d. kurang

informasi/ salah pengertian kondisi medis/ kebutuhan terapi

Ditandai dengan :

DO : Pasien bertanya tentang kondisinya.

DS : -

Tujuan :

Pasien memahami tentang kondisi, program pengobatan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

Kriteria hasil :

▪ Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan kemungkinan efek

samping merugikan dari obat

▪ Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan

tindakan

Intervensi :

▪ Mandiri

- Kaji ulang fungsi jantung normal/ kondisi elektrikal

- Jelaskan/ tekankan masalah disritmia Kriteria hasilusus tindakan

terapeutik pada pasien/ orang terdekat

- Anjurkan/ catat pendidikan tentang obat, termasuk mengapa obat

diperlukan

- Dorong pengembangan latihan rutin/ menghindari latihan berlebihan

- Memberi informasi dalam bentuk tulisan bagi pasien/ orang terdekat untuk

dibawa pulang

- Anjurkan pasien melakukan pengukuran nadi denagn tepat

Kepustakaan

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.

Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC.1997

2. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth's textbook of medical -

surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC.2000.

3. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,

I.M. Jakarta: EGC. 1999.

4. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI. 2001.

5. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius .

2000.