laporan pendahuluan chf

LAPORAN PENDAHULUAN CHF

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung

kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat

insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-

10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40%

pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang

paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission)

meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah

Suryadipraja).

CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh

(Ebbersole, Hess, 1998). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut

usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat

menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi,

penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi

kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark.

CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller,1997).

Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita

lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada

lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,1998). Menurut penelitian, sebagian

besar lansia yang dididiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun

(Ebbersole, Hess,1998).

1

B. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian

Gagal jantung, sering disebut juga gagal jantung kongestif, adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa aadarah yang adekuat untuk memnuhi

kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif

paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.

( Brunner & Syddarth, 2002 )

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung

sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memnuhi kebutuhan

etabolisme jaringan dan / atau kemampuannya hanya ada kalau disertai

peninggian volume diastolik secara abnormal. (Arif Mansjoer, 2001)

Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah

dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen

dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung

gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau

kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel

kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Etiologi

o Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari

penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner,

hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi

o Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis

(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel

2

jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan

penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung

karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung

menyebabkan kontraktilitas menurun.

o Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan

beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut

otot jantung.

o Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan

gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,

menyebabkan kontraktilitas menurun.

o Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang

sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme

biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung

(stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah

(tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV),

peningkatan mendadak after load

o Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan

beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam,

tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen

ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita

elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4

kelainan fungsional :

I. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat

II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang

3

III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan

IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

3. Faktor predisposisi

Kelebihan Na dalam makanan

Kelebihan intake cairan

Tidak patuh minum obat

Iatrogenic volume overload

Aritmia : flutter, aritmia ventrikel

Obat-obatan: alkohol, antagonis kalsium, beta bloker

Sepsis, hiper/hipotiroid, anemia, gagal ginjal, defisiensi vitamin B, emboli

paru.

Setiap penyakit yang mempengaruhi jantung dan sirkulasi darah dapat

menyebabkan gagal jantung.

Beberapa penyakit dapat mengenai otot jantung dan mempengaruhi

kemampuannya untuk berkontraksi dan memompa darah.

Penyebab paling sering adalah penyakit arteri koroner, yang menyebabkan

berkurangnya aliran darah ke otot jantung dan bisa menyebabkan suatu serangan

jantung.

Kerusakan otot jantung bisa disebabkan oleh:

4

Miokarditis (infeksi otot jantung karena bakteri, virus atau

mikroorganisme lainnya)

Diabetes

Kelenjar tiroid yang terlalu aktif

Kegemukan (obesitas).

Penyakit katup jantung bisa menyumbat aliran darah diantara ruang-ruang jantung

atau diantara jantung dan arteri utama. Selain itu, kebocoran katup jantung bisa

menyebabkan darah mengalir balik ke tempat asalnya. Keadaan ini akan

meningkatkan beban kerja otot jantung, yang pada akhirnya bisa melemahkan

kekuatan kontraksi jantung.

Penyakit lainnya secara primer menyerang sistem konduksi listrik jantung dan

menyebabkan denyut jantung yang lambat, cepat atau tidak teratur, sehingga tidak

mampu memompa darah secara efektif.

Jika jantung harus bekerja ekstra keras untuk jangka waktu yang lama, maka otot-

ototnya akan membesar; sama halnya dengan yang terjadi pada otot lengan setelah

beberapa bulan melakukan latihan beban. Pada awalnya, pembesaran ini

memungkinkan jantung untuk berkontraksi lebih kuat; tetapi akhirnya jantung

yang membesar bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan memompa jantung

dan terjadilah gagal jantung.

Tekanan darah tinggi (hipertensi) bisa menyebabkan jantung bekerja lebih berat.

Jantung juga bekerja lebih berat jika harus mendorong darah melalui jalan keluar

yang menyempit (biasanya penyempitan katup aorta).

Penyebab yang lain adalah kekakuan pada perikardium (lapisan tipis dan

transparan yang menutupi jantung). Kekakuan ini menghalangi pengembangan

jantung yang maksimal sehingga pengisian jantung juga menjadi tidak maksimal.

5

Penyebab lain yang lebih jarang adalah penyakit pada bagian tubuh yang lain,

yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan akan oksigen dan zat-zat makanan,

sehingga jatung yang normalpun tidak mampu memenuhi peningkatan kebutuhan

tersebut dan terjadilah gagal jantung.

Penyebab gagal jantung bervariasi di seluruh dunia karena penyakit yang

terjadipun tidak sama di setiap negara. Misalnya di negara tropis sejenis parasit

tertentu bisa bersemayam di otot jantung dan menyebabkan gagal jantung pada

usia yang jauh lebih muda.

4. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi

untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor

b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume

c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap

cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi

vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek

waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan

menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan

dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan

6

pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau

kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

5. Tanda dan Gejala

Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler

Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan

curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan

ventrikel mana yang terjadi.

Gagal Jantung Kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak

mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi

yaitu :

o Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu

pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami

ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea

(PND)

o Batuk

o Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat

jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan

sisa hasil katabolisme. Juga terjadi

7

o karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia

yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk

o Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi

jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung

tidak berfungsi dengan baik

Gagal jantung Kanan :

o Kongestif jaringan perifer dan visceral

o Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting,

penambahan BB.

o Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi

akibat pembesaran vena hepar

o Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam

rongga abdomen

o Nokturia

o Kelemahan

6. Pemeriksaan penunjang

o Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema

atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF

o EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan

iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram

o Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar

natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya

kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

8

7. Pathway

Disfungsi miocard beban sistol kebutuhan metabolisme

Kontraktilitas preload beban kerja jantung

Hambatan pengosongan ventrikel

Beban jantung

Gagal jantung kongestif

Gagal pompa ventrikel

Forward failuer back ward failure

Curah jantung ( COP) Tekanan vena pulmo

Suplai drh kejaringan renal flow tekanan kapiler paru

Nutrisi & O2 sel pelepasan RAA edema paru

Metabolisme sel retensi Na & air Gg. Pertukaran gas

Lemah & letih edema

Intoleransi aktifitas kelebihan volume cairan

9

8. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Airway :

batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen,

dll

b. Breathing :

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal

c. Circulation :

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.

Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung

S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis,

warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran,

bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema

2. Pengkajian Sekunder

o Aktifitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat

atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.

o Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung

o Eliminasi

10

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,

diare / konstipasi

o Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.

Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi

abdomen, oedema umum, dll

o Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

o Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

o Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah

o Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Diagnosa keperawatan : Curah Jantung, Menurun

Mungkin dihubungkan dengan :

- Perubahan Kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik

- Perbahan frekuaensi, irama, konduksi listrik

- Perubahan struktural (mis, kelainan katup, aneurisme ventrikular)

2. Diagnosa keperawatan : Intoleran aktivitas


- Ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan

- Kelebihan Kelemahan umum

11

- Tirah baring lama / imobilisasi

3. Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan


- Menurunnya laju filtrasi glomerulus ( menurunnya curah jantung)/

meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air

4. Diagnosa keperawatan : pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi


- Perubahan membran kapiler – alveolus

5. Diagnosa keperawatan : integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap


- Tirah baring lama

- Edema, penurunan perfusi jaringan

6. Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), menegenai

kondisi, program pengobatan


- Kurang pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi

jantung / penyakit / gagal.

12

10. Renacana Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Curah Jantung, Menurun


- Perubahan Kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik

- Perbahan frekuaensi, irama, konduksi listrik

- Perubahan struktural (mis, kelainan katup, aneurisme ventrikular)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam masalah

gangguan curah jantung dapat teratasi

Kriteria :

- Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima

- Ikut serta dalamaktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Auskultasi nadi apikal : kaji frekuensi,

irama jantun

- Catat bunyi jantung

- Palpasi Nadi perifer

- Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkonpensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler

- S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama galop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi.

- Penurunan curah jantung dapat

13

- Pantau TD

- Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

- Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif.

Kolaborasi- Berikan oksigen tambahan dengan kanula

nasal / masker sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi

menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis dan postibial.

- Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.

- Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung

- Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus / pembentukan embolus.

- Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia / iskemia.

- Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.

2. Diagnosa keperawatan : Intoleran aktivitas


- Ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan

- Kelebihan Kelemahan umum

- Tirah baring lama / imobilisasi

Tujuan :

Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan

keperawatan.

Kriteria :

14

Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Periksa tanda vital sebelum dan sesudah

aktivitas

- Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catata takikardi, disritmik, dispnea, berkeringat, pucat

- Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat

- Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

- Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan dirisesuai indikasi

- Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat ( vasodilasi), perpindahan cairan ( diuretik ) atau pengaruh fungsi jantung.

- Penurunan / ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung.

- Kelemahan adalah efek samping beberapa obat. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.

- Dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas..

- Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.

3. Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan


- Menurunnya laju filtrasi glomerulus ( menurunnya curah jantung)/

meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air

15

Tujuan :

Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan

keperawatan selama di rawat di RS

Kriteria :

Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah

dalam batas normal, tidak ada distensi vena perifer/vena dan oedema dependen.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Pantau haluaran urine, catat jumlah dan

warna

- Pantau / hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

- Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

- Auskultasi bunyi nafas

- Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil tapi sering.

Kolaborasi- Pemberian obat sesuai indikasi : diuretik

- Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal.

- Terapi diuretik dapat dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/kelebihan meskipun edema / asites masih ada.

- Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

- Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.

- Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti / mencegah ketidaknyamanan abdomen.

- Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorrida pada tubulus ginjal.

16

-

4. Diagnosa keperawatan : pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi


- Perubahan membran kapiler – alveolus

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Auskultasi bunyi nafas

- Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam

- Dorong perubahan posisi sering

- Pertahankan duduk di kursi / tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi semi fowler. Sokong bantal dengan bantal.

Kolaborasi

- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

- Menyatakan adanya kongesti paru / pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut..

- Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen

- Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

- Menueunkan konsumsi oksigen / kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal.

- Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki / menurunkan hipoksemia jaringan.

5. Diagnosa keperawatan : integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap


17

- Tirah baring lama

- Edema, penurunan perfusi jaringan

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Lihat kulit, catat penonjolan tulang,

adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi, atau kegemukan/kururs

- Ubah posisi sering di tempat tidur / kursi- Berikan perawatan kulit

- Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik, dan gangguan status nutrisi.

- Memperbaiki sirkulasi- Terlalu kering atau lembab merusak

kulit dan mempercepat kerusakan.

6. Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), menegenai

kondisi, program pengobatan


- Kurang pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi

jantung / penyakit / gagal.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALMandiri- Diskusikan fungsi jantung normal.

Meliputi informasi sehubungan dengan perbedaan pasien dari fungsi normal. Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK.

- Kuatkan rasional pengobatan

- Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan

. - Pasien percaya bahwa pengubahan

program pascapulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat menigkatkan resiko eksaserbasi gejala. Pemahaman program, obat, dan pembatasan dapat meningkatkan

18

- Diskusikan obat, tujuan dan efek samping. Berikan instruksi verbal dan tertulis

- Anjurkan makan diet pada pagi hari

- bHa ulang tanda/gejala yang memerlukan perhatian medik cepat, edema, napas pendek, peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, demam

kerjasama untuk mengontrol gejala.- Pemahaman kebutuhan terapeutik

dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.

- Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi mengehentikan tidur.

- Pemantauan sendiri meningkatkan tanggung jawab pasien dalam oemeliharaan kesehatan dan alat mencegah komplikasi, contoh edema paru, pneumonia.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC,

2000

2. Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta,

EGC: 1997

3. Mansjoer, A. Kapita Selekta kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1, Media, 2000

4. Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 4,

Jakarta: EGC, 1999

5. Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart,

Edisi 8, Jakarta, EGC, 2002

20

laporan pendahuluan chf

Documents