LAPORAN PENDAHULUANVULNUS LACERATUM

A.Tinjauan teori1.Pengertian.Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.Vulnus Laseratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.2.Penyebab.Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :1)Alat yang tumpul.2)Jatuh ke benda tajam dan keras.3)Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.4)Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.3.PathofisiologiVulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak4.Manifestasi KlinisMansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:1)Luka tidak teratur2)Jaringan rusak3) Bengkak4)Pendarahan5)Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut6)Tampak lecet atau memer di setiap luka.

5.Pemeriksaan Penunjang1)Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.2)Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.3)Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.4)Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.5)Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

6. PenatalaksanaanDalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).2.Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:a.Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).b.Halogendan senyawanyac.Oksidansiad.Logam berat dan garamnyae.Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).f.Derivat fenolg. Basaammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan LukaTujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris.Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :a.Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing.b.Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.c.Berikan antiseptikd.Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokale.Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)3.Penjahitan lukaLuka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.4.Penutupan LukaAdalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.5.PembalutanPertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisiluka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.6.Pemberian AntibiotikPrinsipnyapada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.7.Pengangkatan JahitanJahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).

7. Komplikasi 1. InfeksiInvasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.2. PerdarahanPerdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan.3. Dehiscence dan EviscerasiDehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

B.Asuhan Keperawatan1.Fokus PengkajianDoenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:1)Aktifitas atau istirahatGejala : merasa lemah, lelah.Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas.2)SirkulasiGejala : perubahan tekanan darah atau normal.Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.3)Integritas egoGejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.4)EliminasiGejala : konstipasi, retensi urin.Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.5)NeurosensoriGejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan.6)Nyeri / kenyamananGejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.7)KulitGejala : nyeri, panas.Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Nyeri Akut b/d agen cedera fisik Kerusakan Integritas Kulit b/d kerusakan permukaan kulit Resiko Infeksi b/d Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

3. Rencana KeperawatanNODX. KEPERAWATAN(NOC)INTERVENSI (NIC)

1.

Domain 12Kelas 1Kode dx (00132)Nyeri akut Factor Berhubungan dengan: Agens cedera mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis

Batasan karakteristik: Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernapasan Laporan isyarat Diaphoresis Perilaku distraksi Mengekspresikan perilaku Masker wajah Perilaku berjaga-jaga Focus menyempit Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur Melaporkan nyeri secara verbalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam nyeri akut teratasi, dengan Kriteria hasil : Pain level Pain control Comfort level Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri) Mampu menggunakan tehnik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri (mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan, control nyeri masa lampau Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi , non farmakologi dan interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tehnik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter

Analgesic administration Tentukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Beri analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari 1 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesic pilihan , rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

2Domain 11Kelas 2Kode NDX 00046Kerusakan integritas kulitDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulitFaktor yang berhubungan :Eksternal : Substansi kimia Usia yang ekstrim Kelembapan Hipertermi Hipotermi Faktor mekanik (alat cukur, tekanan, restraint) Medikasi Imoobilisasi fisik RadiasiInternal : Perubahan status cairan Perubahan pigmen Perubahan turgor Faktor perkembangan Ketidakseimbangan status nutrisi (obesitas, kurusan) Defisit imunologi Kerusakan sirkulasi Kerusakan status matabolik Kerusakan sensasi Penonjolan tulang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam tingakat integritas kulit membaik dengan kriteria hasil : Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa Sensasi darah Elastisitas darah Hidrasi darah Warna merah Pigmentasi darah Tekstur darah Perfusi jaringan darah Pertumbuhan rambut pada kulit darah Keutuhan kulit darah Penyembuhan kulit : Tahap primer Penyembuhan luka : Tahap sekunder Tidak ada lula/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami Skin surveilance Inspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu Observasi ekstremitas untuk warna, hangat, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi Inspeksi kulit dan membran mukosa umtuk adanya kemerahan, ekstremitas hangat, atau drainase Monitor sumber tekanan dan pergeseran Monitor kulit adanya rash dan abrasi Monitor suhu dan warna kulit Wound care Buang debris/benda asing yang ada pada luka Catat karakteristik Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Ubah posisi pasien settiap 2 jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor statu nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hanget

3Resiko InfeksiDomain 11 : Keamanan / PerlindunganKelas 1 : InfeksiNDX 00004Definisi:Peningkatanresiko masuknya organisme patogen.Faktor-faktor resiko : Prosedur Invasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen. Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imunosupresi Ketidakadekuatan imun buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik

Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk control

Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.