LAPORAN PENDAHULUANBRONKIEKTASIS

A. DEFINISI

Bronkiektasis adalah keadaan yang ditandai dengan dilatasi kronik bronkus dan bronkiolus ukuran sedang (kira-kira percabangan keempat sampai ke sembilan). (Sylvia dan Lorraine, 2006)Bronkiektasis adalah pelebaran bronkus yang disebabkan oleh kelemahan dinding bronkus yang sifatnya permanen. Diagnosis bronkiektasis ditegakkan dengan bantuan bronkografi, namun sekarang tindakan bronkografi tidak banyak dilakukan, dan digantikan oleh HRCT (High resolution computed tomography). Bronkiektasis sering pula dimasukkan kedalam golongan penyakit infeksi saluran pernapasan dengan diagnosis bronkiektasis terinfeksi. (Djojodibroto, 2006)Bronkiektasis merupakan kelaianan bronkhus di mana terjadi pelebaran atau dlatasi bronkus local dan permanen karena kerusakan struktur dinding. Bronkiektasis merupakan kelainan saluran pernafasan yang sering kali tidak berdiri sendiri, akan tetapi dapat merupakan bagian dari sindrom atau sebagai akibat (penyulit) dari kelainan paru yang lain (Arif Muttaqin, 2008).

B. ANATOMI FISIOLOGIPernapasan atau respirasi adalah suatu peristiwa tubuh kekurangan oksigen, kemudian oksigen yang berada diluar tubuh dihirup (inspirasi) melalui organ-organ peernapasan, dan pada keadaan tertentu bila tubuh kelebihan karbondioksida maka tubuh berusaha untuk mengeluarkannya dengan cara menghembuskan napas, sehingga terjadi keseimbangan antara oksigen dan karbondioksida dalam tubuh (Syaifuddin, 2011)Sistem pernapasan terdiri dari : Hidung, Faring, Laring, Trakea, Bronkus, Alveoli, Alveolus, paru-paru,pleura. Bronkus (cabang tenggorokan) merupakan lanjutan dari trakea. Bronkus terdapat pada ketinggian vertebrae torakalis IV dan V. Bronkus mempunyai struktur sama dengan trakea dan dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea dan berjalan kebawah kea rah tampuk paru. Bagian bawah trakea mempunyai cabang dua kiri dan kanan yang dibatasi oleh garis pembtas. Setiap perjalanan cabang utama tenggorokan ke sebuah lekuk yang panjang di tengah permukaan paru (syaifuddin, 2011).Bronkus prinsipalis terdiri dari dua bagian:1. Bronkus prinsipalis dextra: panjangnya sekitar 2,5 cm masuk hilus pulmonalis paru kanan, mempercabangkan bronkus lubalis superior. Pada waktu masuk ke hilus bercabang tiga menjadi bronkus lobaris medius, bronkus lobaris medius, bronkus lobaris inferior, dan bronkus lobaris superior, diatasnya terdapat V.azigos, dibawahnya A. pulmonalis dextra. 2. Bronkus prinsipalis sinistra: lebih sempit dan lebih panjang serta lebih horizontal dibandingkan bronkus dextra, panjangnya sekitar 5 cm, berjalan kebawah aorta dan didepan esophagus, masuk ke hilus pulmonalis kiri, bercabang menjadi dua (bronkus lobaris superior dan bronkus lobaris inferior) (syaifuddin, 2011).

C. ETIOLOGIBronkiektasis biasanya didapat pada masa anak-anak. Kerusakan bronkus pada penyakit ini hamper selalu disebabkan oleh infeksi. Penyebab infeksi tersering adalah H. influenza dan P. Aeruginosa. Infeksi oleh bakteri lain seperti klebsiela dan staphylococcus Aureus disebabkan oleh absen atau terlambatnya pemberian antibiotic pada pengobatan pneumonia. Bronkiektasis ditemukan pula pada pasien dengan HIV atau virus lainnya seperti adenovirus atau virus influenza.Faktor penyebab non infeksi yang dapat menyebabkan penyakit ini adalah paparan substansi toksik, misalnya terhirup gas toksik (ammonia, aspirasi asam dari cairan lambung dan lain-lain). Kemungkinan adanya factor inun yang terlibat belum diketahui dengan pasti karena bronkiektasis dapat ditemukan pula pada pasien colitis ulseratif, reumathoid artritis, dan sindrom sjorgen.Faktor predisposisi terjadinya bronkiektasis dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:1. Kekurangan mekanisme pertahanan yang didapat atau kongenital, biasanya kelainan imunologi berupa kekurangan globulin gamma atau kelainan imunitas seluler atau kekurangan alfa-1antitripsin.2. Kelainan struktur kongenital seperti fibrosis kistik, sindrom kartagener, kekurangan kartilago bronkus, dan kifoskoliosis kongenital.3. Penyakit paru primer seperti tumor paru, benda asing, atau tuberculosis paru.

D. PATOFISIOLOGIInfeksi yang masuk ke tubuh merusak dinding bronchial, menyebabkan kehilangan struktur pendukungnya dan menghasilkan sputum yang kental yang akhirnya dapat menyumbat bronki dinding bronchial menjadi teregang secara permanen akibat batuk hebat. Infeksi meluas kejaringan peribronkial sehingga dalam kasus bronkiaktasis sakular, setiap tuba yang berdilatasi sebenarnya adalah abses paru, yang eksudatnya mengalir bebas melalui bronkus.Bronkiektasis biasanya setempat, menyerang lobus atau segmen paru. Lobus yang paling bawah lebih sering terkena. (Smeltzer, 2002)Penumpukan secret dan timbulnya obstruksi pada akhirnya menyebabkan alveoli distal menjadi terobstruksi dan kolaps (atelektasis). Jaringan parut akibat peradangan atau fibrosis akan menggantikan fungsi dari jaringan paru-paru. Pada waktunya kondisi pasien berkembang kearah insufisiensi pernapasan dengan tanda menurunya kapasitas vital, penururnan ventilasi, dan peningkatan rasioresidual volume terhadap kapasitas total paru-paru.Adanya kerusakan akan menyebabkan bercampurnya gas inspirasi (ventilasi-perfusi imbalance) dan terjadi hipoksemia. (Smeltzer, 2002)

E. MANIFESTASI KLINISBronkiektasis kongenital sering asimtomayik dan baru terdeteksi saat dewasa ketika terjadi infeksi sekunder. Tanda-tanda fisik sering tidak ditemui, foto thoraks konvensional tidak menggambarkan adanya kelainan walaupun kadang-kadang terdapat bayangan cincin yang berdinding tipis yang dapat terlihat jelas. Jumlah sputum yang dihasilkan bervariasi, mulai dari sedikit sampai beberapa ml perhari. Dapat dikatakan bahwa gejala bronkiektasis adalah pengeluaran dahak yang banyak yang berasal dari lobus paru yang letaknya bergantung. Pada infeksi sekunder kuman anaerobic, dahak tersebut berbau busuk. Dahak sering disertai darah darah atau bahkan sering terdapat hemoptysis massif sehingga dapat digolongkan sebagai keadaan gawat darurat. Hasil pemeriksaan fisik tergantung pada derajat kerusakan patologik. Pada bentuk ringan tanpa komplikasi, pemeriksaan fisik tidak akan menunjukan gejala kelainan. Pada tingkat yang lebih berat, dapat terdengar rales dan ronkhi pada daerah yang terkena. Jari tabuh sering ditemukan pada pasien bronkiektasis yang telah berlangsung lama. Jika terdapat infeksi, penyakit ini sering disertai demam. (Djojodibroto, 2006)F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah tepi : Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang ditemukan adanya leukositosis yang menunjukan adanya supurasi aktif dan anemia yang menunjukan adanya infeksi menahun.2. Pemeriksaan Urine: Ditemukan dalam batas normal, kadang ditemukan adanya proteinuria yang bermakna dan disebabkan oleh amyloidosis. Namun immunoglobulin serum biasanya dalam batas normal kadang bias meningkat atau menurun.3. Pemeriksaan Sputum: Pemeriksaan sputum meliputi volume dan warna sputum serta sel-sel dan bakteri yang ada dalam sputum. Bila terdapat infeksi maka volume sputum akan meningkat dan menjadi purulent serta mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri.4. Pemeriksaan Radiologi Thoraks Foto (AP dan Latersl): Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar dan batas-batas corakan menjadi kabur, mengelompok, kadang-kadang ada gambaran sarang tawon (honey comb structure) serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan.5. Pemeriksaan Bronkhogram: Bronkhogram tidak rutin dikerjakan, tetapi bila ada indikasi dilakukan untuk mengevaluasi klien yang akan dioperasi.

G. PENATALAKSANAANIntervensi bertujuan untuk memperbaiki drainase secret dan mengobati infeksi. Penatalaksanaan tersebut meliputi:1. Pemberian antibiotic dengan spectrum luas (Amfisilim, kotrimoksasol, atau amoksisilin) selama 5-7 hari pemberian.2. Postural drainase, latihan fisioterapi untuk pernapasan, serta batuk yang efektif untuk mengeluarkan secret secara maksimal.

H. PATHWAYKekurangan mekanisme pertahanan yang didapat /kongenitalKelainan Struktur kongenitalPenyakit paru primer (tumor, benda asing, tb paru)

Infeksi bakteri pada dinding bronkusJalan napas bronkial mnyempit

Pneumonia berulang

Atelektasis, penyerapan udara di parenkim, dan sekitarnya tersumbat

Kerusakan pada jaringan otot dan elastin

Kerusakan permanen pada dinding bronkusTekanan intrapleura lebih negative dari tekanan atmosfer

Kerusakan bronkus yang menetap

Bronkus dilatasi

Peningkatan produksi mucus dan penurunan kemampuan batuk efektif

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan

Ketidakefektifan bersihan jalan napasRisiko tinggi infeksi pernapasan

Respon sistemis dan psikologis

Keluhan sistemis, mual, intake nutrisi tidak adekuat, malaise, kelemahan, dan keletihan fisikPeningkatan kerja Pernapasan, hipoksemia secara reversibelKeluhan psikososial, kecemasan, ketidaktahuan akan prognosis

Gangguan pertukaran gas

KecemasanKetidaktahuan/ pemenuhan informasi.Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.Gangguan pemenuhan ADL

I. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. AnamnesisBronkhiektasis merupakan penyakit yang sering dijumpai pada usia muda, 69% penderita berumur dari 20 tahun. Gejala dimulai sejak masa kanak-kanak, 60% dari penderita gejalanya timbul sejak umur kurang dari 10 tahun. Gejalanya bergantung pada luas, berat, lokasi, dan ada/tidaknya komplikasi.Batuk kronis adalah keluhan utama bronkiektasis. Klien biasanya mempunyai riwayat merokok dan riwayat batuk kronis yang lama, tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat, adanya riwayat alergi pada keluarga, adanya riwayat asma pada anak-anak.Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali (bronkiktasis ringan). Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyaknya 200-300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak napas dan sianosis. Selain itu, sputum juga sering mengandung bercak darah dan batuk darah. Pada pemeriksaan tangan klien dengan bronkiektasis sering ditemukan jari-jari tabuh (clubbing finger) pada hamper sekitar 30-50% kasus.b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi: Klien dengan bronkiktasis terlihat mengalami batuk-batuk dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari serta setelah tiduran dan berbaring. Pada inspeksi, bentuk dada biasanya normal. Adanya batuk darah sering dijumpai pada sekitar 50 % dari klien dengan bronkiektasis biasanya bersifat massif karena sering melibatkan pecahnya pembuluh darah arteri yang meregang pada dinding bronkus dan melemahnya dinding bronkus akibat stimulus batuk lama dapat menyebabkan batuk darah massif. Palpasi: Pada palpasi, ekspansi paru meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun. Perkusi: pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor. Auskultasi: Sering didapatkan adanya bunyi napas ronchi dan wheezing sesuai tingkat keparahan obstruksi pada bronnkus.

2. Diagnosa keperawatana. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan denganb. Gangguan pertukaran gas berhubungan denganc. Risiko infeksi berhubungan dengand. Ganguan pemenuhan kebutuhan nutrisis kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

NODiagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Criteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :-Dispneu, Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales, wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atau tidak ada-Mata melebar-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:-Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi-Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.-Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :vRespiratory status : VentilationvRespiratory status : Airway patencyvAspiration Control

Kriteria Hasil :vMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)vMenunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)vMampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway suctionPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningAuskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :Gangguan penglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapniaKeletihansomnolenIritabilitasHypoxiakebingunganDyspnoenasal faringAGD Normalsianosiswarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)Hipoksemiahiperkarbiasakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :ketidakseimbangan perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolarNOC :vRespiratory Status : Gas exchangevRespiratory Status : ventilationvVital Sign StatusKriteria Hasil :vMendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatvMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanvMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)vTanda tanda vital dalam rentang normalKaji suara paru, frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas, dan produksi sputum.Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadiPantau hasil gas darahPantau kadar elektrolitManajemen jalan napas:Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasiAtus posisi untuk mengurangi dyspneaPasang jalan napas memalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhanBersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapanDukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk.Lakukan fisioterapi dada bila perlu.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi pada rongga mulut-Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa-Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-Kehilangan BB dengan makanan cukup-Keengganan untuk makan-Kram pada abdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminat terhadap makanan-Pembuluh darah kapiler mulai rapuh-Diare dan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :vNutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :vAdanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanvBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanvMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisivTidak ada tanda tanda malnutrisivTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-Penyakit kronikNOC :vImmune StatusvKnowledge : Infection controlvRisk controlKriteria Hasil :vKlien bebas dari tanda dan gejala infeksivMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,vMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksivJumlah leukosit dalam batas normalvMenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif