LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA (HM)

I.        KONSEP DASARA.     Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996)

B.      EtiologiHematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :

1.       Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.2.       Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.3.       Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura

trombositopenia dan lain-lain.4.       Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.5.       Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan

lain-lain.Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)

C.     Patofisiologi

D.     Gejala KlinisGejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

1.       Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.2.       Demam, berat badan turun, lekas lelah.3.       Ascites, hidratonaks dan edemo.4.       Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.5.       Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis

didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.

6.       Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.

7.       Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:

-          Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.-          Amenore, hiperpigmentasi areola mamae-          Spider nevi dan eritema-          Hiperpigmentasi8.       Jari tabuh

E.      Pemeriksaan penunjang1.       Laboratoriuma.       Darah : Hb menurun / rendahb.       SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami

kerusakan.c.       Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang

kurang.d.       Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi

kerusakan kadar CHE akan turun.e.       Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam

dalam diet.f.         Peninggian kadar gula darah.g.       Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll2.       Radiologia.       USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acitesb.       Esofogus untuk melihat perdarahan esofogusc.       Angiografi untuk pengukuran vena portal

F.      Penatalaksanaa1.       Istirahat cukup ditempat tidur2.       Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori3.       Antibiotik4.       Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai

cabang dan glukosa.5.       Robansia vitamin B kompleks

II.      KONSEP ASUHAN KEPERAWATANA.     Pengkajian1.       Identitas pasien, meliputi :

Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis

2.       Keluhan utamabiasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

3.       Riwayat kesehatana.       Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba   .b.       Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

c.       Riwayat kesehatan keluargaBiasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain

4.       Pola-pola fungsi kesehatana.       Pola perspsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenikb.       Pola nutrisi dan metabolismeTerjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicernac.       Pola aktivitas dan latihanGangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d.       Pola eliminasiPola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.e.       Pola tidur dan istirahatTerjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.f.         Pola hubungan peranDengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula.g.       Pola reproduksi seksualAkan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.h.       Pola penaggulangan stresBiasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya.i.         Pola tata nilai dan kepercayaanPada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1.Pemeriksaan Fisika.       Keadaan umum

Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.

b.       Sistem respirasiAkan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.

c.       Sistem kardiovaskulerRiwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).

d.       Sistem gastrointestinal.Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.

e.       Sistem persyaratan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.f.         Sistem geniturianaria / eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.

B.      Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)1.       Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung2.       Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.3.       Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk

memproses (mencerna) makanan.4.       Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.5.       Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan

C.     Perencanaan / IntervensiDiagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung

      Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik      Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti

-    Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt)-    Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg)-    Akral hangat

      Rencana Tindakana.       Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit

R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.

b.       Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..R / Mencegah terjadinya hipoksia

c.       Observasi intake dan out put cairanR / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat

d.       Observasi adanya perdarahanR / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien

e.       Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expanderR / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah

Diagnosa Kep II :    Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.      Tujuan : Sesak nafas berkurang      Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit).

-    Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.-    Kx tidak hipoksia.

      Rencana Tindakana.       Observasi TTV klien (terutama RR).

R / Mengetahui tk skala sesak Kx.b.      Auskultasi bunyi nafas Kx.

R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.c.       Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.

R / Mengurangi rasa nyeri.d.      Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.

R / Melaksanakan fungsi independent.

Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.

      Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi      Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen

-    Mual / muntah berkurang-    BB meningkat-    Nafsu makan bertambah

      Rencana Tindakana.       Timbang BB Kx setiap hari.

R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.b.       Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.

R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.c.       Motivasi Kx agar mau makan.

R / Meningkatkan nafsu makan.d.       Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

R / Melaksanakan fungsi independent

DAFTAR PUSTAKA

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta, 1996.

Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.

Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.

Contoh ASKEPAnalisa DataDATA PENYEBAB MASALAH

S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.

S: Mengeluh pusing, dan lemahO: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.

S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya.O: Klien nampak cemas, nadi 94x,

S: Mengeluh mualO: Terpasang NGT, status puasa

Muntah dan berak darahIntake cairan menurun

Voluma cairan menurun

Keringat dingin

Perdarahan esofagus

HB menurun

Oksigen dan glukosa menurun

Perfusi terganggu

PerdarahanDan kelemahan fisik

Ancaman

Perdarahan esofagus

Penumpukan darah dilambung

Rangsangan HCL

Mual

Resiko kekurangan voluma cairan.

Gangguan perfusi jaringan

Cemas

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN1.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat

perdarahan.2.      Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan

intake tidak adekuat.3.      Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan

penurunan kondisi tubuh.

4.      Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATANNO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL

1

2

3

Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi:Kriteria hasil:

        Tanda vital stabil        Akral hangat        Turgor baik        Mukosa lembab

Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin

Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat.Krietria hasil:

        tanda vital stabil        Akral hangat        GDA normal        Haluaran urine adekuat.

Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahanTujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasanKriteria hasil:

        mampu mengungkapkan perasaan .

1.Catat karakteristik muntah/ drainase.2.Awasi tanda-tanda vital.

3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).4.Awasi masukan dan haluaran casiran.5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.

6.Kolaborasi:   -Berikan cairan RL 20 tetes

   -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam

   -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.

1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.

2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam

3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.4.Catat haluaran urine5.Kolaborasi:

        Berikan oksigen        Berikasn cairan IV        Siapkan transfusi

1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.

2.Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.

3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.

4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.

5.Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.

6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.

1.Membantu dalam membedakan distres gaster.2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan.3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan.4.memberikan pedoman penggantian cairan.

5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.

1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan.3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.

1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan.2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.4.meningkatkan pemahaman klien.

4.

        Menunjukan rileks.

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.

Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi  terpenuhiKriteria hasil:

        BB stabil.        Menunjukan

peningkatan nafsu makan.

1.Kaji karakteristik cairan NG2.Selama puasa, pertahankan cairan

Intra vena dengan tetesan 20 tetes.3.Apabila cairan NG jernih 4 x,

berikan makanan bubur halus secara bertahap

4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein

5.kolaborasi  - Rujuk ke ahli gizi.

5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien.6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.

1.Identifikasi perdarahan.2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.

3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.

4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATANTGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

7/11 1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya

1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan melena + ( 7X).2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37.3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +.5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.

1.      Menobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.2.Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis-.3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.    Darah I reaksi +, II _.4.Mengecek hemoblobin, HB 6.

1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan

Tanggal 7/11, pukul

19.00

S: menyatakan

pemahaman terhadap

keadaan penyakitnya.

O: klien nampak

rileks.

A: Kecemasan berkurang

P: Monitor

8/11

perdarahan.

4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.

1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.

mendoakan agar klien cepat sembuh.3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.3.Mempertahankan cairan lewat infus4.memotivasi agar bed rest .

1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena +  sedikit..2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37.3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin -5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering1..Menobservasi keadaan kulit: akral hangat, sianosis-.2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.  Reaksi -.3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.4.Menyiapkan transfusi

1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.3.Mempertahankan cairan lewat infus

perkembangan tidur,

istirahat dan ekspresi

klien.

Tanggal 8/11, pukul

13.00

S: -

O: perdarahan

berkurang, T 120/80,

nadi 88, suhu 37,

akral hangat, keringat

dingin -, mukosa agak

kering

A: Masalah sebagian

teratasi.

P: pertahankan cairan

IV, monitor

perkembangan

perdarahan.

Tanggal 8/11, pukul

13.00

S: Keluluhan pusing

berkurang

O: Akral hangat,

keringat dingin-, 

sianosis -, kesadaran

CM. HB 6,3

A: Masalah sebagian

teratasi.

P: Monitor HB,

perdarahan dan siapkan

transfusi.

Tanggal 9/11,

S:

O:

A:

P:

4.memotivasi agar bed rest .