LAPORAN PBL 1 BLOK SISTEM HEMATO-IMMUNOLOGI (HI)

Tutor :dr. Fibi Niken Dwi Sari

Kelompok 3Isri Nur Fazriyah G1A013002Bayu Aji PerdanaG1A013008Nur Amalia Fauziah G1A013016Fikri Fachri Pradika Busono G1A013027Tiara Dwivantari G1A013034Agum Yanuar Rizka G1A013078Sera Rhosida K G1A013080Muhammad Angga Kurniawan G1A013087Arny Arpianty G1A013107Zsa Zsa Yuniadri HasfiraG1A013108Diany Larasati G1A013127

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2014

BAB IPENDAHULUAN

A. KASUSInformasi 1Veronica, seorang mahasiswi kedokteran berumur 20 tahun datang ke dokter dengan keluhan cepat lelah dalam 6 bulan terakhir ini.Dalam 1 minggu terakhir ini, nafas terasa berat jika melakukan aktivitas yang berlebihan.Veronica mengatakan bahwa sejak menjadi mahasiswi kedokteran makannya menjadi tidak teratur dan sering mengkonsumsi mi instan.Dia juga mengatakan bahwa sering minum teh pelangsing setelah makan agar tidak menjadi gemuk. Dia menduga dirinya mengalami anemia, lalu mencoba mengobati sendiri dengan mengkonsumsi ferrous sulfat dan vitamin C, akan tetapi dihentikan karena perutnya menjadi sakit setelah mengkonsumsi obat tersebut. Veronica menyangkal menderita penyakit dalam waktu lama dan mengkonsumsi obat dalam waktu lama.Dokter mengatakan bawah mahasiswi tersebut memang mengalami anemia dan menyarankan untuk melakukan beberapa pemeriksaan tambahan untuk mengetahui diagnosis pasti anemia tersebut.

Informasi 2Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah:KU: Tampak lemah, pucat. BB = 45 kg TB = 164 cmVital Signs: Tekanan darah = 110/70 mmHg Nadi = 110x/menit, regular RR = 28x/menit Suhu 37 cMata: Konjunctiva Anemis (+), sclera ikterik (-)Mulut: Bibir pucat, papil atrofi (+), sclera ikterik(-)Leher: dalam batas normalJantung: dalam batas normalParu: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: telapak tangan pucat, koilonychia(+)Informasi 3Hasil pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut:Hb8,3d/dLHt26%Eritrosit4.500.000/mm3MCV68 fLMCH21 pgMCHC26 g/dLLeukosit7.000/mm3Trombosit212.000/mm3LED 9 mm (10-20 mm)Apusan darah tepianisositosis, poikilositosis, micrositik-hipokromik, disertai sel cincin dan sel target

Informasi 4Serum iron48g/dL (Normal value : 6150 g/dL)TIBC 500 g/dL (Normal value : 250435g/dL)Feritin 8 g/dL (Normal value : 15200g/dL)

Informasi 5DiagnosisAnemia Defisiensi Besi e.c. asupan kurang

BAB IIPEMBAHASAN

A. KLARIFIKASI ISTILAH DAN KONSEPNO.ISTILAHARTI

1.AnisositosisSuatu bentuk variasi ukuran sel yang abnormal. (Price, 2013)

2. PoikilosistosisSuatu variasi bentuk abnormal yang terjadi pada unit sel. (Price, 2013)

2.Cheilosiskelianan non inflamasi pada bibir yang ditandai oleh bibir yang kering, mengelupas dan retak-retak. (Dorland, 2012)

3.KoilonychiaSuatu distropi kuku jari, kuku menjadi tipis dan cekung serta pingiran yang naik, distropi ini kadang-kadang berhubungan dengan anemia defisiensi besi, disebut juga spoon nail. (Dorland, 2012)

4.AnemiaPenurunan konsentrasi eritrosit atau hemoglobin dalam darah di bawah normal, diukur per mm kubik atau sebagai volume packed red cell per 100 ml darah terjadi ketika keseimbangan antara kehilangan darah melalui perdarahan atau perusakan dan produksi darah terganggu (Dorland, 2012).

Penurunan jumlah massa erirosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa O2 dalam jumlah cukupke jaringan perifer. (Bakta, 2012)

Suatu keadaan penurunan jumlah sel darah merah (hematokrit) atau kadar hemoglobin di dalam sel darah merah dibawah normal, sehingga menyebabkan penurunan kapasitassel darah merah untuk mengangkut O2. (Kennedy, et al., 2007)

B. MENETAPKAN DEFINISI DAN BATASAN PERMASALAHAN YANG TEPAT1. Veronica berumur 20 tahun.2. Datang ke dokter dengan keluhan cepat lelah dalam 6 bulan terakhir, 3. Dalam satu minggu 1 minggu terakhir nafas terasa berat jika melakukan aktivitas berlebihan.4. Sering minum teh pelangsing dan sering mengkonsumsi mie instan.5. Mengkonsumsi ferrous sulfat dan vitamin C.C. MENGANALISA PERMASALAHAN1. Informasi atau masalah yang dapat disimpulkan dari kasus pada informasi 1, 2, 3, 4 dan 5.2. Patofisiologis sesak nafas yang dikeluhkan pada kasus.3. Pengaruh teh pelangsing terhadap keluhan pasien.4. Proses ferrous sulfat dan vitamin C sehingga dapat menyebabkan nyeri epigastrik.D. MENYUSUN BERBAGAI PENJELASAN MENGENAI PERMASALAHAN1.2. Berdasarkan definisi anemia adalah suatu keadaan berkurangnya jumlah SDM (sel darah merah), kuantitas hemoglobin & hematokrit di bawah nilai normal. Karena semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas yang bergantung pada;1. Kecepatan timbulnya anemia2. Usia individu3. Mekanisme kompensasi4. Tingkat aktivitasnya5. Keadaan penyakit yang mendasari6. Berat tidaknya anemiaProses terjadinya sesak nafas dikarenakan jumlah efektif SDM berkurang sehingga pengiriman O2 ke jaringan tubuh menjadi menurun. Karena distribusi O2 yang menurun akibatnya paru paru dan jantung harus bekerja keras untuk mendapatkan O2 dari darah yang ada di sekitarnya sehingga mengakibatkan nafas terasa pendek (sesak nafas). selain sesak nafas akibat yang ditimbulkan karena penurunan O2 dalam jaringan adalah kulit menjadi pucat, takikardi dan bising jantung, angina (nyeri dada) kususnya pada orang tua dengan stenosis koroner dan gagal jantung kongestif.3. 4.

E. MERUMUSKAN TUJUAN BELAJAR1. Hematopoiesis2. Eritropoiesis3. Struktur, fungsi, dan metabolisme Hb4. Metabolisme Besi5. Penegakan diagnosis berdasarkan kasus dan informasi6. Etiologi Penyakit7. Tanda dan gejala8. Pemeriksaan penunjang9. Patogenesis10. Patofisiologi11. Penatalaksanaan12. Faktor yang memperberat dan memperingan penyakit13. Prognosis

F. BELAJAR MANDIRI SECARA INDIVIDUAL ATAU KELOMPOKSudah dilaksanakan

G. MENARIK ATAU MENGAMBIL SISTEM INFORMASI YANG DIBUTUHKAN DARI INFROMASI YANG ADAa. Hemoglobin merupakan salah satu komponen yang sangat penting dalam sel darah merah (eritrosit). Ia adalah molekul kompleks yang tersusun atas empat rantai globin dimana setiap globin mengikat satu molekul haem. Fungsi utama dari hemoglobin adalah mendistribusikan oksigen dari paru-paru ke jaringan dalam tubuh (Bain, 2003). Berikut ini merupakan proses pembentukan haemoglobin disertai lokasi reaksi, enzim yang terlibat, dan zat-zat intermediet yang diambil dari buku A-Z of Haematology (2003). Setelah eritrosit menghabiskan usianya (sekitar 120 hari), maka eritrosit akan difagositosis. Bagian dari hemoglobin mulai terpecah, dimana globin akan dikirim menuju pool asam amino, sedangkan ferro (Fe2+) dari haem akan dilepas untuk kemudian mengalami reaksi perubahan dari haem menjadi biliverdin. Fe2+ akan diikat oleh transferrin untuk dibawa menjadi sum-sum tulang. Biliverdin akan diubah menjadi bilirubin dan terikat pada albumin untuk ditranspor menuju hepar untuk dieksresikan dalam bentuk garam empedu (Martini, 2012). Bakteri flora normal dalam colon akan mengubah bilirubin menjadi sterkobilinogen dan urobilinogen. Sejumlah urobilinogen akan diserap kembali menuju sirkulasi darah dan dibuang melalui urine. Saat terjadi paparan terhadap oksigen, mereka akan berubah menjadi sterkobilin dan urobilin (Martini, 2012).b. a. Tempat pembentukan sel darah merahDaerah-daerah tubuh yang memproduksi sel darah merah dalam minggu-minggu pertama kehidupan embrio,sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi di yolk sac. Selama pertengahan trimester masa gestasi, liver dianggap sebagai organ utama untuk memproduksi sel-sel darah merah, namun ada juga sejumlah sel-sel darah merah yang diproduksi di limpa dan kelenjar limfe. Kemudian, selama bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir, sel-sel darah merah hanya diproduksi di sumsum tulang (Guyton, 2007).Pada perkembangan selanjutnya, semua sumsum tulang dapat memproduksi sel darah merah sampai seseorang berusia 5 tahun, tetapi sumsum tulang panjang (kecuali bagian proksimal humerus dan tibia) menjadi sangat berlemak dan tidak memproduksi sel-sel darah merah setelah berusia kurang lebih 20 tahun. Kebanyakan sel darah merah akan diproduksi dalam sumsum tulang membranosa, seperti vertebra, sternum, rusuk, dan ilium. Selain itu, seiring bertambahnya usia sumsum tulang menjadi kurang produktif (Guyton, 2007).b. Proses pembentukan sel darah merahSel darah merah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dari suatu tipe sel yang disebut sel stem hematopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari semua sel dalam darah sirkulasi. Gambar berikut memperlihatkan urutan pembelahan sel-sel pluripoten untuk membentuk berbagai sel darah sirkulasi. Pada tahap pertengahan, terdapat sel yang mirip dengan stem sel pluripoten walau telah membentuk suatu jalur khusus pembelahan sel, sel tersebut dinamakan commited stem cells (Guyton, 2007).Commited stem cells, bila ditumbuhkan dalam biakan akan menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik. Commited stem cells yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit atau CFU-E. Selanjutnya, terdapat berbagai faktor penginduksi pertumbuhan yang akan memicu pertumbuhan serta faktor penginduksi diferensiasi yang memicu diferensiasi sel-sel , sehingga pada akhirnya menjadi sel darah dewasa pada bentuk akhir (Guyton, 2007).Pada tahap diferensiasi sel darah merah dapat dikenali proeritroblas yang dikenali sebagai bagian dari rangkaian sel darah merah. Proeritroblas dibentuk dari sel-sel stem CFU-E. Setelah itu, proeritroblas akan membelah beberapa kali, sampai akhirnya membentuk banyak sel darah merah yang matur. Sel-sel generasi pertama ini disebut basofil eritroblas, sebab dapat dipulas dengan zat berwarna basa. Sel pada tahap tersebut mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin. Pada generasi berikutnya, sel sudah dipenuhi oleh hemoglobin sampai konsentrasi sekitar 34 persen, nukleus memadat menjadi kecil, dan sisa akhirnya diabsorbsi atau didorong keluar dari sel. Pada saat yang sama, retikulum endoplasma direabsorbsi. Sel pada tahap ini disebut retikulosit karena masih mengandung sejumlah kecil materi basofilik, yaitu terdiri dari sisa-sisa aparatu Golgi, mitokondria, dan sedikit organel sitoplasma lainnya. Selama tahap retikulosit ini, sel-sel berjalan dari sumsum tulang masuk ke dalam kapiler darah dengan cara diapedesis (terperas melalui pori-pori membran kapiler).Materi basofilik yang tersisa dalam retikulosit normalnya akan menghilang dalam waktu 1 sampai 2 hari, dan sel kemudian menjadi eritrosit matur. Karena waktu hidup retikulosit ini pendek, maka konsentrasinya di antara semua sel darah merah normalnya sedikit kurang dari 1 persen (Guyton, 2007).3. a. Struktur HemoglobinSalah satu penyusun dari eritrosit adalah hemoglobin. Hemoglobin tersusun atas dua rantai polipeptida alpha dan dua rantai polipeptida beta. Fungsi utama dari hemoglobin adalah mendistribusikan oksigen dari paru-paru ke jaringan dalam tubuh dan juga sebaliknya (Martini, 2012). Gb. 1. Struktur hemoglobin. Gb.2. Struktur dari heme, Fe yang berikatan dengan 4 N.b. Metabolisme HemoglobinSetiap sel darah merah mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul Hb, selain mengandung polipeptida, juga mengandung heme. Heme inilah yang membentuk hemoglobin dengan sintesis heme yang terjadi di mitokondria. Kondensasi glisin dan suksinil koenzim A dan enzim asam -aminolevulinat (ALA) sintase yang membatasi laju reaksi. Pada prosesnya, akan membentuk protoporfirin yang bergabung dengan Fe2+ untuk membentuk heme. (Hoffbrand, 2013).

Skema 1. Skema pembuatan heme.Setelah eritrosit menghabiskan usianya (sekitar 120 hari), maka eritrosit akan difagositosis. Bagian dari hemoglobin mulai terpecah, dimana globin akan dikirim menuju pool asam amino, sedangkan ferro (Fe2+) dari haem akan dilepas untuk kemudian mengalami reaksi perubahan dari haem menjadi biliverdin. Fe2+ akan diikat oleh transferrin untuk dibawa menjadi sum-sum tulang. Biliverdin akan diubah menjadi bilirubin dan terikat pada albumin untuk ditranspor menuju hepar untuk dieksresikan dalam bentuk garam empedu. Bakteri flora normal dalam colon akan mengubah bilirubin menjadi sterkobilinogen dan urobilinogen. Sejumlah urobilinogen akan diserap kembali menuju sirkulasi darah dan dibuang melalui urine. Saat terjadi paparan terhadap oksigen, mereka akan berubah menjadi sterkobilin dan urobilin (Martini, 2012).4. Besi merupakan unsur vital yang sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk pembentukan hemoglobin, dan merupakan komponen penting pada sistem enzim pernafasan. Pada metabolisme besi perlu diketahui komposisi dan distribusi besi dalam tubuh, cadangan besi tubuh, siklus besi, absorbsi besi dan transportasi besi. Bentuk Zat Besi dalam Tubuh Terdapat empat bentuk zat besi dalam tubuh yaitu ;a. Zat besi dalam hemoglobinb. Zat besi dalam depot (cadangan) sebagai feritin dan hemosiderinc. Zat besi yang ditranspor dalam transferind. Zat besi parenkhim atau zat besi dalam jaringan seperti mioglobin dan beberapa enzim antara lain sitokrom, katalase, dan peroksidase

Tabel Kompartemen zat besi dalam tubuh

Dari tabel ini kelihatan bahwa sebagian besar zat besi terikat dalam hemoglobin yang berfungsi khusus, yaitu mengangkut oksigen untuk keperluan metabolisme dalam jaringan-jaringan. Sebagian lain dari zat besi terikat dalam sistem retikuloendotelial (RES) di hepar dan sumsum tulang sebagai depot besi (cadangan). Sebagian kecil dari zat besi dijumpai dalam transporting iron binding protein (transferin), sedangkan sebagian kecil sekali didapati dalam enzim-enzim yang berfungsi sebagai katalisator pada proses metabolisme dalam tubuh. Fungsi-fungsi tersebut diatas akan terganggu pada penderita anemia defisiensi besi.Proses metabolisme zat besi digunakan untuk biosintesa hemoglobin, dimana zat besi digunakan secara terus- menerus. Sebagian besar zat besi yang bebas dalam tubuh akan dimanfaatkan kembali (reutilization), dan hanya sebagian kecil sekali yang diekskresikan melalui air kemih, feses dan keringat.Kebutuhan Zat BesiKebutuhan zat besi dalam makanan setiap harinya sangat berbeda, hal ini tergantung pada umur, sex, berat badan dan keadaan individu masingmasing. Kebutuhan zat besi yang terbesar ialah dalam 2 tahun kehidupan pertama. selanjutnya selama periode pertumbuhan, kenaikan berat badan pada usia remaja dan sepanjang masa produksi wanita.Pada masa pertumbuhan diperlukan tambahan sekitar 0,5 -1 mg / hari, sedangkan wanita pada masa mensturasi memerlukan tambahan zat besi antara 0,5 -1 mg / hari. Pada wanita hamil kebutuhan zat besi sekitar 3 -5 mg / hari dan tergantung pada tuanya kehamilan. Pada seorang laki laki normal dewasa kebutuhan besi telah cukup bila dalam makanannya terdapat 10-20 mg zat besi setiap harinya.Asupan zat besi yang masuk ke dalam tubuh kita kira-kira 10 20 mg setiap harinya, tapi ternyata hanya 1 2 mg atau 10% saja yang di absorbsi oleh tubuh. 70% dari zat besi yang di absorbsi tadi di metabolisme oleh tubuh dengan proses eritropoesis menjadi hemoglobin, 10 - 20% di simpan dalam bentuk feritin dan sisanya 5 15% di gunakan oleh tubuh untuk proses lain. Besi Fe3+ yang disimpan di dalam ferritin bisa saja di lepaskan kembali bila ternyata tubuh membutuhkannya.Feritin merupakan salah satu protein kunci yang mengatur hemostasis besi dan juga merupakan biomarker klinis yang tersedia secara luas untuk mengevaluasi status besi dan secara khusus penting untuk mendeteksi defisiensi besi. Kadar feritin pada laki-laki dan wanita berbeda, pada laki-laki dan wanita postmenopause kadar feritin kurang dari 300ng/ml , pada wanita premonoupase kurang dari 200 ng/ml.

Gambar Distribusi Besi Dalam Tubuh Dewasa Andrews, N. C., 1999. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med; 26: 1986-95)

Absorsi BesiMenurut Bakta (2006) proses absorbsi besi dibagi menjadi tiga fase, yaitu:1. Fase LuminalBesi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan besi non-heme. Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya rendah. Besi dalam makanan diolah di lambung, karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri (Fe3+) ke fero (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.2. Fase MukosalPenyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks. Dikenal adanya mucosal block (mekanisme yang dapat mengatur penyerapan besi melalui mukosa usus).3. Fase KorporealMeliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, serta penyimpanan besi (storage) oleh tubuh. Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis.

Gambar Absorbsi zat besi. Sumber: Andrews NC,New Engl J Med. 341:1986-1995, Copyright 1999 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Mekanisme regulasi absorbsi besiTerdapat 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus:1. Regulator dietetikAbsorbsi besi dipengaruhi oleh jumlah kandungan besi dalam makanan, jenis besi dalam makanan (besi heme atau non heme), adanya penghambat atau pemacu absorbsi dalam makanan.2. Regulator simpananPenyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh.3. Regulator eritropoetik Besar absorbsi besi berhubungan dengan kecepatan eritropoesis. Mekanisme ini belum diketahui dengan pasti.5.

BAB IIIKESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA