Gejala dan Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal

Nevy OlianoviMahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacananevy.olianovi@yahoo.comAbstrak: Penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease atau GERD) merupakan penyakit saluran pencernaan menahun yang terjadi jika asam lambung atau empedu naik atau membalik (refluks) ke kerongkongan. GERD dapat juga merupakan fenomena fisiologis normal yang dialami sebagian besar orang terutama setelah makan. GERD dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan asam lambung, dilatasi lambung, tonus LES berkurang ataupun karena pengosongan lambung yang terhambat. Pemeriksaan spesifik untuk diagnosis GERD adalah endoskopi saluran cerna atas. Sasaran pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis, memperingan gejala, mempertahankan pasien tetap bebas gejala, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah komplikasi. Hingga saat ini, PPI merupakan terapi medikamentosa yang paling efektif. Untuk terapi non medikamentosa bisa melakukan modifikasi gaya hidup.Kata kunci: GERD, endoskopi, penatalaksanaan, PPIAbstract: Gastroesophageal reflux disease (gastroesophageal reflux disease or GERD) is a chronic gastrointestinal disease that occurs when stomach acid or bile rising or reverse (reflux) into the esophagus. GERD can also be a normal physiological phenomenon experienced by most people, especially after eating. GERD can be caused by an imbalance of gastric acid, gastric dilatation, reduced LES tone or because gastric emptying is inhibited. Specific examination for the diagnosis of GERD is upper gastrointestinal endoscopy. GERD treatment target is healed esophagitis, memperingan symptoms, maintain patients remained free of symptoms, improve quality of life, and prevent complications. Until now, PPI is the most effective medical therapy. For non-medical therapy can do lifestyle modifications.Keywords: GERD, endoscopy, treatment, PPIPendahuluan Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai gejala atau kerusakan mukosa esofagus akibat masuknya isi lambung ke dalam esofagus. Refluks gastroesofagus disebabkan jika ada gangguan pada katup di ujung esophagus sehingga terjadi refluks, yakni asam lambung mengalir kembali ke pipa makanan ini. Asam lambung inilah yang menyebabkan rasa terbakar, iritasi suara, dan memicu batuk kronis.1Beberapa pasien dengan refluks gastroesofagus abnormal memproduksi asam dalam jumlah besar, tetapi hal ini jarang dan bukan faktor di sebagian besar pasien. Faktor-faktor yang berkontribusi ke refluks gastroesofagus yaitu Lower Esophageal Sphincter (LES), hiatal hernias, esophageal contractions, dan endapan dari perut. Pada beberapa individu, esofagitis refluks dapat merupakan suatu keadaan yang dialami seumur hidup dan dimulai sejak masa anak. Oleh karena itu, diagnosis dini dan terapi yang tepat pada masa anak sangat diperlukan untuk menghasilkan kondisi dan kualitas hidup yang lebih baik pada masa remaja dandewasa.1AnamnesisAnamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien dan atau keluarganya guna memperoleh data-data pasien yang diperlukan untuk proses pengobatannya. Salah satu masalah yang dialami oleh para dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakit dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkali sudah beradaptasi dengan masalah atau penyakit yang dialami. Pada kondisi tersebut pada umumnya pasien beradaptasi dengan penyakitnya malalui mekanisme penyangkalan, pengabaian, atau adaptif.2IdentitasData identitas sangat penting untuk membantu dokter dalam memberikan penanganan kepada pasien. Ada beberapa penyakit yang berhubungan dengan usia, pekerjaan, keturunan, lingkungan tempat tinggal dan lain-lain.2Sumber dataDapat didapatkan dari pasien sendiri (auto anamnese) maupun dari keluarga atau orang yang mengantar pasien (allo anamnese).2Keluhan utamaMerupakan keluhan yang dirasakan pasien yang menjadi alasan ia datang ke dokter. Penting sekali bagi dokter untuk mendengarkan secara aktif apa yang diungkapkan pasien, menelusurinya sehingga didapatkan data yang akurat mengenai masalah utama pasien. Data hendaknya dirangkum secara jelas menyangkut kronologis yagn mencakup awitan masalah, keadaan di mana hal tersebut terjadi, manifestasinya, serta semua pengobatannya.2Data yang bisa didapat dari hasil anamnesis pada pasien:2 Bila makan cepat kenyang Perut terasa penuh atau begah Rasa panas di daerah dada (heartburn) yang disebabkan oleh kontak isi refluks dengan radang mukosa esophagus Kembung bila makan agak banyakRiwayat penyakit sekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.2Keluhan penyertaKeluhan yang menyertai keluhan utama. Setiap perubahan dan masalah atau gangguan kesehatan yang dialami oleh usia lanjut akan disertai gejala gejala yang khas.2Riwayat penyakit dahuluMengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.2Riwayat penyakit dalam keluargaPenting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial, atau penyakit infeksi.2

Status kesehatan terakhirPenggunaan obat - obatan tradisional, obat obat tanpa resep, suplemen atau vitamin.2Anamnesis susunan sistemMengumpulkan data-data positif dan negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. Ada atau tidaknya alergi pada pasien, baik terhadap makanan maupun obat obat tertentu. Penggunaan obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain.2Pemeriksaan fisikKelainan yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan adalah terabanya massa atau adanya cairan bebas, atau keduanya. Keduanya relative jarang ditemukan di klinik, di mana dokter pada umumnya hanya memeriksa pada tempat dengan nyeri tekan yang paling hebat. Keadaan yang paling sering ditemukan yang cocok dengan tujuan ujian adalah penyakit kronis yang menyebabkan pembesaran hati atau limpa, seperti leukemia kronis. Massa lain yang teraba di antara nya adalah pembengkakan ginjal, khusus nya ginjal polokistik. Pembesaran yang timbul bisa neoplastik atau inflamasi dan biasanya tidak mungkin membedakan keduanya hanya dengan pemeriksaan fisik. Pasien dengan penyakit abdomen akut tampaknya tidak pernah dimunculkan pada ujian klinis. Ingat selalu untuk inspeksi dan palpasi, untuk menjaga agar tangan anda tetap hangat dan palpasi dengan lembut untuk menghindari menyakitinya. Periksa hal ini dengan melihat ke wajah pasien sewaktu-waktu selama palpasi, terutama jika anda melakukan pemeriksaan nyeri tekan atau nyeri lepas.3Pemeriksaan penunjang Endoskopi saluran cerna bagian atasPemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai non-erosive reflux disease (NERD). Ditemukannya kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi (biopsi), dapat mengkonfirmasikan bahwa gejala heartburn atau regurgitasi tersebut disebabkan oleh GERD. Pemeriksaan histopatologi juga dapat memastikan adanya Barrett's esophagus, displasia atau keganasan. Tidak ada bukti yang mendukung perlunya pemeriksaan histopatologi/biopsi pada NERD.4Terdapat beberapa klasifikasi kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi dari pasien GERD, antara lain klasifikasi Los Angeles dan klasifikasi Savarry-Miller.4

Derajat kerusakanGambaran endoskopi

AErosi kecil-kecil pada mukosa esophagus dengan diameter < 5 mm

BErosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan

CLesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen

DLesi mukosa esophagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esophagus)

Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles4

Gambar 1. Endoskopi saluran cerna bagian atas4Esofagografi dengan bariumBerfungsi untuk mencari perubahan bentuk kerongkongan dan mungkin melihat abnormalitas dalam lapisan dari kerongkongan. Bentuk perutnya juga dapat dilihat dengan menggunakan tes ini. Pasien meminum cairan yang mengandung mengandung barium. Dari pemeriksaan berikut dokter dapat melihat garis besar kerongkongan dan lambung di x-ray.4Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan sering kali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus atau penyempitan lumen. Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada 1). Stenosis esophagus derajat ringan akibat esofagitis peptic dengan gejala disfagia, 2). Hiatus hernia.4

Gambar 2. Esofagografi dengan barium4Pemantauan pH esofagus Pemantauan pH esophagus memegang peranan penting dalam diagnosis refluks gastroesofagus, terutama pada pasien yang sulit untuk diobati. Sampai saat ini pemantauan pH merupakan standar baku untuk mendiagnosis refluks gastroesofagus dan untuk menentukan hubungan episode refluks dengan gejala klinis. Dalam keadaan normal pH esophagus antara 6 sampai 7, dengan ditemukannya penurunan pH di bawah 4 merupakan petanda terjadinya episode refluks. Pemantauan pH esophagus yang paling baik dengan hasil yang dapat dipercaya adalah selama 24 jam. Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esophagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menetapkan mikroelektroda pH pada bagian distal esophagus. Pengukuran pH pada esophagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH di bawah 4 pada jarak 5 cm diatas LES dianggap diagnostic untuk refluks gastroesofageal.4Tes BernsteinTes penuangan asam (Bernstein) digunakan untuk menentukan apakah nyeri dada disebabkan oleh refluks asam. Untuk tes ini, tabung kecil dimasukan melalui satu lubang hidung, menuruni belakang tenggorokan, dan kedalam bagian tengah dari esofagus. Larutan asam yang diencerkan dan larutan garam normal dituangkan secara bergantian melalui kateter dan kedalam esofagus. Pasien tidak sadar larutan mana yang sedang diinfuskan. Jika penuangan dengan asam membangkitkan nyeri pasien yang biasa dan penuangan dari larutan garam tidak menghasilkan nyeri, kemungkinan adalah bahwa nyeri pasien disebabkan oleh refluks asam.4Manometri esophagusTes manometri akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitas yang nyata didapatkan esofagografibarium dan endoskopi yang normal.4Sintigrafi gastroesofagealPemeriksaan ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang dilabel dengan radioisotop yang tidak diabsorpsi, biasanya technetium. Selanjutnya sebuah penghitung gamma (gamma counter) eksternal akan memonitor transit dari cairan atau makanan yang dilabel tersebut. Sensitivitas dan spesifitas tes ini masih diragukan.4Tes penghambat pompa proton (Proton Pump Inhibitor/PPI)Beberapa uji klinis prospektif terkontrol meneliti penggunaan empiris PPI untuk GERD. Tes PPI adalah pengobatan PPI selama 2 minggu pada pasien yang mempunyai gejala GERD atau pasien yang mempunyai manifestasi GERD atipikal atau ekstraesofageal. Dalam tes ini, PPI diberikan dua kali sehari; sensitivitas tes PPI sebesar 68-80% untuk diagnosis GERD.5Dewasa ini terapi empirik atau PPI test merupakan salah satu langkah yang dianjurkan dalam algoritme tatalaksana GERD pada pelayanan kesehatan lini pertama untuk pasien-pasien yang tidak disertai dengan gejala alarm (yang dimaksud dengan gejala alarm adalah: berat badan turun, anemia, hematemesis atau melena, disfagia, odinofagia, riwayat keluarga dengan kanker esofagus atau lambung)dan umur >40 tahun.4Dari penelitian di Asia, terungkap bahwa 93% penderita yang mempunyai gejala GERD tipikal dan endoskopinya normal ternyata responsif terhadap terapi PPI selama 2 minggu tersebut. Tes PPI merupakan sebuah modalitas diagnostik yang bermanfaat, tetapi perlu diingat bahwa respons positif terhadap tes PPI tidak selalu sebanding dengan diagnosis GERD, begitu juga respons negatif tidak serta merta dapat menyingkirkan diagnosis GERD.5Diagnosis bandingNon Erosive Reflux Disease (NERD)Non Erosive Reflux Disease (NERD) adalah gangguan yang berbeda dari penyakit Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Hal ini didefinisikan sebagai subkategori dari GERD yang ditandai dengan gejala refluks terkait tanpa adanya erosi mukosa esophagus, peradangan mikroskopis, hipersensitivitas viseral (stres dan tidur), dan kontraksi esofagus berkelanjutan. Gejala pada pasien NERD adalah heartburn dan regurgitasi. Heartburn umumnya digunakan untuk menunjukkan rasa terbakar di substernal. Heartburn diperburuk oleh produk makanan tertentu, posisi membungkuk, posisi terlentang saat tidur, dan lain sebagainya. Regurgitasi juga dapat mempengaruhi pasien dengan NERD dan dapat menyebabkan rasa pahit atau asam di mulut. Hal ini diperburuk ketika membungkuk atau posisi terlentang.6Pilihan pengobatan untuk pasien NERD dapat menggunakan antasida, antagonis reseptor H2, atau proton pump inhibitors (PPI). Edukasi yang dapat dianjurkan pada pasien NERD yaitu dengan mengubah gaya hidup seperti berhenti merokok, menghindari makananpedas, menghindarimakandi malam hari, mengangkatkepalatempat tidur, menurunkan berat badan, makan dalam porsi kecil dan menghentikanpenggunaan alkohol.6Dispepsia fungsionalDispepsi fungsional merupakan bagaian dari gangguan pencernaan fungsional yang memiliki gejala umum gastrointestinal tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi. Berdasarkan keluhannya, dispepsia fungsional dapat diklasifikasikan menjadi beberapa subgrup yang didasarkan pada keluhan yang paling dominan antara lain:61. Bila nyeri ulu hati yang dominan dan disertai nyeri pada malam hari maka dikategorikan sebagai dispepsia tipe ulkus.2. Bila kembung, mual, muntah, rasa penuh dan cepat kenyang lebih dominan maka dikategorikan sebagai dispepsia tipe dismotilitas.3. Bila tidak ada keluhan yang dominan, maka dikategorikan sebagai dispepsia non spesifik.Diagnosis kerjaGERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) adalah kondisi patologis dimana sejumlah isi lambung berbalik (refluks) ke esofagus melebihi jumlah normal, dan menimbulkan berbagai keluhan. Kelainan pada GERD terjadi pada Lower Esophageal Sphincter (LES), yakni cincin otot antara esofagus saluran makanan dari mulut ke lambung dan lambung. Banyak orang, termasuk wanita hamil, menderita heartburn yang disebabkan oleh GERD salah satu penyebabnya adalah hernia hiatus. Dalam kebanyakan kasus, nyeri ulu hati dapat dikurangi melalui perubahan diet dan gaya hidup, namun beberapa orang mungkin memerlukan pengobatan atau operasi. Beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko terjadinya GERD adalah obesitas, diabetes, kehamilan, dan merokok.6EtiologiPenurunan sfingter esophagus bisa di sebabkan oleh rokok, alkohol dan kopi.7 Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksiLES.Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (