LAPORAN JAGA MERAK

(1 MEI 2016)

IDENTITAS PASIEN NAMA: Tn. F UMUR: 53 tahun JENIS KELAMIN: laki-laki ALAMAT: Duri, Riau PEKERJAAN: Wiraswasta

KELUHAN UTAMA Lemas sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan lemas sejak 3 hari SMRS.

Lemas disertai pusing dan mata yang berkunang-kunang.

2 bulan SMRS pasien mengelukan BAB berwarna hitam seperti aspal, lendir (-), bau amis, 1-2 kali/hari.

Pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah ulu hati, nyeri tidak menjalar ke punggung. Nyeri tidak berkurang dengan makan.

asienmengeluhkan mual, muntah (-),demam (-) Nafsu makan menurun, pasien hanya makan

makanan lunak sejak 2 bulan yang lalu. BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya tidak pernah mengalami

keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat maag (-) Riwayat sakit kuning (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien memiliki kebiasaan merokok

sejak usia 30 tahun, sebanyak 1 bungkus/ hari. Pasien baru berhenti merokok 1 tahun yang lalu.

Kebiasaan minum alkohol (-) Kebiasaan konsumsi obat penghilang

nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK UMUMKesadaran: compos mentisKeadaan umum: tampak sakit sedangTanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 74 x/menit, irama reguler, isi dan

tegangan cukupSuhu: 36,2 CPernapasan: 18 x/ menit

Pemeriksaan fisik Kepala dan leherMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-), udem palpebra (-) Hidung: keluar darah/cairan (-), nafas

cuping hidung (-)Telinga: keluar cairan/darah (-)Mulut: mukosa kering (+), bibir pucat (-),

lidah kotor (-)Leher: pembesaran KGB (-),

Pemeriksaan fisik Paru Inspeksi: bentuk dinding dada simetris

kanan dan kiri, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.

Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi: suara pernapasan vesikuler

(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan jantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 2 jari di SIK 5

medial linea midclavicula sinistraPerkusi: batas kanan jantung linea

sternalis dekstra, batas jantung kiri 2 jari medial linea midclavicular sinistra

Auskultasi: S1 dan S2 normal, bising (-)

AbdomenInspeksi: perut tampak sedikit cembung,

scar (-), distensi (-), vena kolateral (-)Auskultasi: BU normal (6x per menit)Perkusi: timpani, pekak alih (-)Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) di

epigastrium, lien tidak teraba, hepar dbn

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang Darah rutinHb: 6,64 g/dlHt: 21,07 %Leukosit: 3500/UlTrombosit: 158.000/uLMCV:78,85MCH:24,85MCHC:31,52Kesan: anemia sedang mikrositik hipokrom

HemostasisPT: 16,3 detikAPTT: 33,0 detikPemeriksaan GDS: 104 mg/dlFungsi hati:AST: 40ALT: 35

Resume Pasien 53 tahun datang dengan keluhan lemas

sejak 3 hari SMRS. 2 bulan SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam, lembek, dan bau busuk 1-2 kali/hari. Demam (-). Mual (+), muntah (-). BAK tidak ada keluhan.

Dari PF, didapatkan pasien tampak pucat, konjungtiva anemis (+/+), nyeri tekan epigastrium. RT: sfingter ani kuat, massa tidak ada, tidak ada darah.

Dari Pemeriksaan Lab, didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom.

DAFTAR MASALAH Anemia sedang Melena

Pengkajian masalah Anemia sedangDasar diagnosis: lemas sejak 3 hari SMRS.

Lemas (+), pusing (+), Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis (+), P.penunjang: hb : 6,6 gr/dl, MCV: 78,85,

MCH : 24,85

Rencana pemeriksaan lanjutan:GDT, SI, transferrin dan TIBC.

IP Terapi:Tirah baringTransfusi PRC

Melena Dasar diagnosis: Pasien mengeluh BAB

berwarna hitam seperti aspal, lendir (-), bau busuk, sebanyak 1-2 kali sehari, darah (+). Pasien mengeluh nyeri didaerah epigastrium.

Usulan pemeriksaan:Rasio BUN kratinin, EndoskopiDiagnosis kerja: Melena suspect ulkus gaster

IP Terapi:Diet makanan lunakIVFD NaCL 0,9% 20 tpmInjeksi vit K 3x1ampulInjeksi Ondansentron 2x4 mgInjeksi ranitidin 2x1 amp

TERIMAKASIH