Laporan Jaga perinatal 20 sampai 21 September 2014
15.00 -06.00WIB

Arsy Prestica Rosyadi

Konsulen: dr. Siti Amanah, SpA

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2014

NoNamaDiagnosisKeterangan1By Sisi, 3600 grBBLSR dan Asfiksia Pasien lama2By Diwa, 3300 grPalatoskisis, kelainan kongenital pada kedua telingaPasien lama3By Eza Pratama, 1200 grBBLSR + AsfiksiaPasien lama4By Ny. Eti, 3000 grAsfiksiaPasien lamaPasienjumlahPasien lama 7Pasien baru2

NoNamaDiagnosisKeterangan5By Al-Fatul, 3600 grAsfiksia + PneumoniaPasien lama6By Misnatun, 3400 grAsfiksiaPasien lama7By Fadilah, 1400 grBBLSRPasien lama8By. Rasya,2200 grGEAD sedang, susp. pneumaniaPasien Baru9By. HevviBBLRPasien Baru

Anamnesis

Identitas :

Nama : By. RasyaUmur : 10 hari Jenis Kelamin : laki-lakiBerat badan Lahir: 2200grBerat badan skrg : 2200 grMasuk tanggal : 20 November 2014

Subjective

KU: Mencret sejak 2 hari SMRS

RPS:

Sejak 2 hari SMRS, bayi mencret lebih kurang 10 kali, ampas ada, darah tidak ada, lendir ada sedikit. Muntah lebih kurang 3 kali berupa air susu. Ibu juga mengeluh perut bayi kembung. Selain itu bayi juga demam dan sesak napas, suara napas terdengar kasar. Menurut ibu, bayi sudah mulai sesak sesak sejak lahir. Riwayat imunisasi hepatitis B belum ada.

RPD:

Saat umur 4 hari bayi pernah kuning dari kepala sampai leher. Bayi dirawat di RS. tiara sella selama 3 hari.

Subjective

RPK :

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :

Pemberian ASI dan susu formula

Riwayat Kehamilan Ibu:

Periksa kehamilan untuk By. Rasya rutin setiap bulan ke bidan, setiap 3 bulan ke dokter spesialis kandungan. penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, dan mendapat imunisasi TT 1 kali. Usia Kehamilan 30 minggu.

Subjective

Riwayat Persalinan :

Bayi lahir spontan dan langsung menangis di rumah sakit Rafflesia ditolong dokter.

Riwayat Imunisasi :

Belum ada Imunisasi

Objective

Kesan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 155 X/m

Pernapasan : 50 X/m

Suhu : 39,9 C

Skor Downe: 2

Skor Kremer : 0

Ballard skor : 12 (28-30 minggu)

KepalaNormocephali, rambut hitam, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada, UUB sedikit cekungMataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak adaHidungNafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret. TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT terpasangTonsil dan faring sulit dievaluasiLeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada sub sternalis (+)PEkspansi dada simetris kanan = kiriP-ASuara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (+), frekuensi napas : 50 x/menitCorIIktus kordis tak terlihatPIktus Cordis tak terabaP -ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

AbdomenIDatar , lemas, simetrisPnyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detikP-ABising usus (+) meningkat GenitaliaEdema (-) AnusAdaExtrimitas Superiorakral hangat +/+, edema -/-Extrimitas inferiorakral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan refleks

Refleks Rooting - Sucking : ada Refleks Moro : ada Refleks palmer grasp: ada Refleks Plantar grasp: ada

Pemeriksaan Laboratorium

Hematokrit: 40 %Hb: 14,4 gr/dlLeukosit: 11.600 mm3Trombosit : 607.000 sel/mm3

Assesment

Neonatus prematur dengan berat badan lahir rendah

GEA dengan dehidrasi sedang

suspect pneumonia

Plan

O2 1 lpm

IVFD KAEN 1B 12 tetes/menit mikro

Inj. gentamicin 2 x 12 mg

Inj ampicilin 3 x 75 mg

OGT

L-Bio 2 x

Sanmol drop 3x0,2 cc

Terima Kasih