LAPORAN JAGA BANGSAL

Jumat, 12 April 2013

Koas jaga: Devi Noviriyanti, Putri ShintaniaLAPORAN JAGA BANGSALIDENTITASNama Lengkap: Tn Abdurrahman AhmadJenis Kelamin: laki-lakiUmur: 36 tahunSuku: MelayuAgama: IslamPekerjaan:Swasta Alamat: Jln Melati RT 011 RW 004 DS Jawa Kec Singkawang TengahStatus perkawinan: menikahKeluhan UtamaKeluhan utama: nyeri perutRiwayat Penyakit SekarangNyeri perut sejak 3 minggu yang lalu, nyeri dirasakan di ulu hati dan diperut kanan atas, nyeri dirasakan tembus ke bagian belakang perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri semakin kuat jika makan karena terasa penuh diperut, dan membaik setelah buang angin dan BAB. Pasien juga mengeluhkan badan dan mata menguning. Perut kembung, hilang timbul. Pasien mengeluhkan terkadang sesak tetapi tidak terlalu kuat.3 minggu yang lalu telah dirawat di RS Singkawang selama seminggu dengan diagnosis hepatitis B dan dirujuk ke RS Dr Soedarso tetapi pasien tidak dirawat, pasien hanya berobat jalan selama 2 minggu tetapi karena tidak ada perbaikan, pasien baru dirawat di RS.Pasien pernah mengeluhkan demam 1 hari tapi demamnya tidak terlalu tinggi dan hilang dengan sendirinya.Mual (+), muntah (+), muntah hanya sesekali dalam 3 minggu dan pasien tidak ingat kapan terakhir muntah, pasien mengatakan muntahnya hanya makanan dan tidak ada merah ataupun berwarna hitam, hanya sedikit kekuningan.BAK lancar berwarna seperti teh pekat, tidak ada tersendat dan tidak nyeri saat BAK.BAB lancar 3 kali sehari kadang-kadang keras dan kadang-kadang cair. Berwarna kecoklatan tidak ada darah yang menetes dan tidak ada berwarna kehitaman.Riwayat Penyakit Dahulu3 bulan yang lalu pasien juga pernah mengalami sakit seperti sekarang, yaitu nyeri perut di ulu hati, perut kanan atas, dan mata juga sedikit kuning lalu berobat ke dokter dan didiagnosis maag, diberi obat maag dan pasien merasa baikan. Riwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat sakit kuning 12 tahun yang lalu tetapi tidak kedokter hanya berobat kampung.Riwayat minum alkohol disangkalRiwayat merokok 1 bungkus per hari.Keluhan sistemikKulit: kuning 3 mingguKepala: pusingMata: kuning 3 mingguTelinga: tidak ada keluhanHidung: tidak ada keluhanMulut: tidak ada keluhanTenggorokan: tidak ada keluhanLeher: tidak ada keluhan

Dada: tidak ada keluhanJantung: tidak ada keluhanEkstremitas: tidak ada keluhanAbdomen: mual, nyeri perut di ulu hati dan perut kanan atas tembus kebelakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri hilang timbulPemeriksaan FisikKesan umum : tampak sakit sedangTTVKesadaran : CM E4 V5 M6TD : 120/80 mmHgNadi : 92 x/mt, reguler, isi cukupNapas : 24 x/mt, torako abdominalSuhu: 36,8 cKulit: sianosis (), ikterik (+) Kepala: normocephalik, simetris, deformitas(-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)Telinga: sekret (-), nyeri tekan (-)Hidung: sekret (-), deviasi septum (-),pernapasan cuping hidung (-)Mulut: bibir kering (-), lidah kotor (-)Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)Torak: bentuk dada simetris, rasio AP : laterolateral = 1 : 2JantungInspeksi:tidak tampak pulsasi pada dinding dadaPalpasi:iktus kordis teraba di ics V 1 jari medial linea mid clavikula sinistraPerkusi: Batas Kanan : sela iga keempat linea sternalis dextra, kiri : sela iga kelima 2 jari medial linea midklavikula sinistra, atas: sela iga kedua linea sternal sinistra, pinggang : sela iga ketiga linea parasternal sinistra. Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler murmur (-), gallop (-)ParuInspeksi:bentuk dada simetrisPalpasi:Vokal premitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi:vesikuler (+/+), bunyi tambahan (-)

AbdomenInspeksi: tampak membesar dan distensi (+), venektasi (+)Palpasi: massa (-), hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae,konsistensi keras,permukaan licin. Shifting dulness (+)lien teraba pada S2nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium kanan, epigastrium.Perkusi: timpani pada epigastrium, umbilikus dan kuadran bawah perutAuskultasi : bising usus (+) 5 x/menit

Ekstremitas :udem(-), deformitas(-), hipopigmetasi di punggung kaki dekstra dan sinistra (+)Resume Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan keluhan utama nyeri perut dibagian ulu hati dan perut sebelah kanan tembus kebelakang, rasa seperti tertusuk-tusuk dan kembung, nyeri hilang timbul. Nyeri membaik jika BAB dan buang angin, diperberat jika makan. Mual (+), muntah (+), BAK lancar berwarna seperti teh pekat, BAB 3 kali sehari terkadang cair dan terkadang keras, tidak ada hitam dan darah yang menetes.Kulit ikterik, sklera ikterik (+/+), AbdomenInspeksi: tampak membesar dan distensi (+),Palpasi: massa (-), hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae,konsistensi keras,permukaan licin. Shifting dulness (+)lien teraba pada S2nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium kanan, epigastrium.Perkusi: timpani pada epigastrium, umbilikus dan kuadran bawah perutAuskultasi : bising usus (+) Diagnosis Sirosis hepatis

Diagnosis BandingKarsinoma HepatoselularTerapi Non farmakologis:tirah baringDiet yang mengandung 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hariDiet rendah garam 5,2 gram/ atau 90mmol/hari

Farmakologis:IVFD asam aminoSpironolakton 2 x 1 ampul (100mg)

Program Darah rutin ( Hb, trombosit, Leukosit, Hematokrit, eritrosit) SGPT, SGOT, ureum, kreatinin, biliribin totl dan bilirubin direk, gamma GT, albumin, seromarker hepatitis (HbsAg, Anti HbV, Anti HcV)Pemeriksaan urinUSGPrognosis Quo ad vitam: dubia ad malamQuo ad fungsionam: dubia ad malamQuo ad sanasionam: dubia ad malam