laporan jaga geds

26
LAPORAN JAGA 20 September 2013 Bangsal Melati RSUD Tgre!" Semarang Disusnun oleh : 1. Septi Kusuma Handayani H2A009041 2. Sherlyana Mega AprivintaH2A009042

Upload: sherlyana-charlie

Post on 07-Oct-2015

236 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

IKA

TRANSCRIPT

LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGA 20 September 2013Bangsal Melati RSUD Tugurejo Semarang

Disusnun oleh :Septi Kusuma HandayaniH2A009041Sherlyana Mega AprivintaH2A009042IDENTITAS Nama anak: An. NJUmur: 17 bulanAgama: IslamAlamat: SemarangNo RM: 425940Tgl masuk RS: 20 September 2013

Nama bapak: Tn. KUmur: 32 tahunAgama: IslamPekerjaan : Swasta Pendidikan: SMA

Nama ibu: Ny. DWUmur: 26 tahunAgama: IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMK

ANAMNESIS Keluhan utama : diare BAB cair >5x sejak 2 hari, memancar (-), warna kuning ampas (-) lendir (-) darah (-) vol gelas. Mata cowong +/+, pasien lemas, ingin tidur terus dan ingin minum terus. Muntah sejak 2 hari >5x muntahan berupa susu dan makanan yang dimakan, vol gelas. Pasien demam 2 hari, demam dirasa sepanjang hari, naik turun tetapi tidak sampai suhu normal, demam bertambah tinggi saat malam hari, mengigau (-) menggigil (-). Pagi tadi pasien dibawa ke puskesmas diberi obat dan dirujuk ke RSUD Tugurejo SemarangRPD:Keluhan serupa: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat TB paru: diakui (pengobatan TB selama 2 bulan )Riwayat Kejang: disangkalRPK:Keluhan serupa: disangkalRiwayat Kejang: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat TB Paru: disangkalData KhususRiwayat Kehamilan / Pre Natal: anak pertama, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil ibu menderita mioma uteriRiwayat persalinan / natal : lahir SC di RSUD Tugurejo indikasi mioma uteri, dengan BBL 3200 gramRiwayat pasca persalinan / post natal : ibu melakukan pemeriksaan post natal pada usia 1 minggu.Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkapRiwayat makan dan minum : minum ASI + susu formula sejak lahir. ASI berhenti usia 6 bulan. Mulai makan u:6 bulanRiwayat perkembangan dan pertumbuhan anak : Senyum: 1 bulanAngkat kepala : 2 bulanMiring: 3 bulanTengkurap: 5 bulanDuduk: 7 bulanGigi keluar: 8 bulanBerdiri: 9 bulanBerjalan: 12 bulan*kesan: perkembangan sesuai umurRiwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien tinggal dengan ayah, ibu, paman dan bibinya, serta seorang sepupu laki-laki. Rumah pasien terkesan sehat. Ayah pasein bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan keluarga terkesan kurang untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga.Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 September 2013 jam 15.30Keadaan umum: kurang aktif, Kesadaran: Compos MentisVital Sign:TD: 100/70 mmHgNadi: 116x/ menit isi dan tegangan cukupRR: 28x/ menitSuhu: 37,6 C (axiler)

Status InternaKepala : Mesochepal, Mata : cekung +/+, Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm.Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)Telinga : serumen (+/+), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), liang telinga gatal (-/-)Mulut : kering (-), sianosis (-), Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Leher : pembesaran KGB (-/-)ThoraxCorInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi: batas atas: ICS II lin.parasternal sinistrapinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextrabatas kiri bawah: ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula sinistrakonfigurasi jantung NormalAuskultasi : reguler Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)Pulmo: suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-, hantaran -/-.Abdomen: hipertimpani, turgor kembali lambat, nyeri tekan (-)Ekstremitas: dalam batas normalTes rumplelit: (-)Pemeriksaan penunjangDarah rutinUrin rutin Feses rutinPemeriksaan AntrhopometriAnak perempuan, umur 17 bulan, berat badan 9,5 kg, tinggi badan 75 cm AnthropometriBB: 9,5 KgPB: 75 cm

Z-ScoreWAZ: -1 (kesan berat badan normal)HAZ: -1,63 (kesan tinggi tubuh normal)WHZ: 0,1 (kesan status gizi normal)Kesan : gizi baik, perawakan normalRESUME/KESIMPULAN :Pasien perempuan, umur 17 bulan dengan Diare>5x, cair, warna kuning ampas (-) lendir (-) darah (-) vol gelas. Letargi (+), ingin minum terus (+). Vomit (+) >5x, berupa apa yang dimakan dan diminum, febris selama 2 hari terus menerus sepanjang hari. Febris paling tinggi terjadi saat malam hari Kejang (-). Pilek (-), BAK lancar, mimisan (-). TB paru (+) pengobatan 2 bulan.

Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi : 118x/menit, respiratory rate : 28x/menit, suhu : 37,40C. Kesan status gizi pasien baik, perawakan normal. Mata cekung +/+, turgor kulit abdomen kembali lambatDAFTAR MASALAHAnamnesisPemeriksaanDiare>5x, cair, warna kuning ampas (-) lendir (-) darah (-) vol gelas.Vomit >5xFebris 2 hari Letargi ingin minum terus (polidipsi)Pengobatan TB paru 2 bulan

Suhu : 38 o CMata cekung +/+HipertimpaniTurgor kulit turunDifferential DiagnosisDiare infeksi : enteral (infeksi d usus) dan parenteral (infeksi diluar usus, ex : OMA, tonsilofaringitis)Diare malabsorbsiDiare karena makanan

Daftar problem :1, 2, 3, 7, 9 Diare infeksi parenteral4, 5, 6, 8, 10 Dehidrasi ringan-sedang6 TB paru

Diagnosis :Diagnosis klinis: Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, TB paru Diagnosis Co-morbid: -Diagnosis petumbuhan : perawakan mediumDiagnosis gizi: kesan gizi baikDiagnosis perkembangan : perkembangan sesuai umurDiagnosisi imunisasi: imunisasi dasar lengkap sesuai umur, Diagnosis sosial : ekonomi kurangAssesmentNo.Masalah AktifMasalah Pasif1.

2.

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedangTB PARUEkonomi kurang

INISIAL PLAN Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedangIpDx kerja: DADRSDx : S : alloanamnesis pada ibu pasien O :darah rutin, urin rutin, feses rutin, clini test, sudan IIIIpTx: 1. infus RL 10 tpm 2. oralit 3. paracetamol syrup 3 x cth 4. zink 1 x 20 mgIpMx: monitoring tanda vital, gejala, monitoring kepatuhan minum obat.IpEx: Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien dan tanda-tanda dehidrasi dan diare.Penjelasan tentang diare dan edukasi ibu untuk dapat dan mau memberikan rehidrasi oral agar sasaran terpenuhi.Penjelasan kepada keluarga untuk tetap memberikan susu dan makanan pada anak, serta oralit diberikan gelas tiap setelah berak

Pembahasan Diare :A. Definisi : BAB yang tidak normal atau bentuk tinja yang cair dengan frekuensi sebanyak 3-5 x atau lebih.

B. Etiologi :Faktor infeksiEnteral : infeksi saluran pencernaan, etiologi utama diare pada anak. Meliputi infeksi bakteri, virus, dan parasit.Parenteral : infeksi diluar saluran cerna, ex : OMA, tonsilofaringitis, bronkopneumoni, dll.Faktor malabsorbsi KH, lemak, proteinFaktor makanan basi, alergiFaktor psikologisKlasifikasi dehidrasi pada diareTata laksanaRehidrasiRefeedingMedikamentosaAntibiotikEdukasiPrognosisQua ad vitam: Dubia ad bonamQua ad sanam: Dubia ad bonamQua ad fungsionam: Dubia ad bonamTERIMA KASIH