PowerPoint Presentation

LAPORAN JAGA Minggu, 24 AGUSTUS 2014Konsulen Onsite: dr. Arizal Agoes, SpB, SpUChief: dr. BangunOK: dr. Birril, dr. LuthfyP1: dr. Ikhsan, dr FredyP2/P3: dr. Alicia, dr. Gulraj, dr. AndriCoass jagaP2: Fitrisya Lora Valentina Chandra Hadi Pratama Salvitri Puspa Aryago Imanda Sri wulan OK: Muhammad HadiBangsal: Muhammad Yudistira SundariKasus 1IdentifikasiNama: An. Rahmat FaisalRekam Medik: 840417Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 3 TahunStatus: Belum MenikahPekerjaan: -Alamat: Jalan Lorong Margoyoso, Sei Selayur, Kalidoni, Palembang Agama: IslamBangsa: WNIMRS: 11.43 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Luka robek pada ujung jari telunjuk tangan kanan

Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 1 jam SMRS Keluarga penderita mengaku ujung jari telunjuk tangan kanan penderita terluka dengan mekanisme trauma yang tak diketahui saat sedang bermain sepeda.

Riwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit ringanKesadaran: Compos mentisPernapasan: 28 kali/menitNadi: 103 kali/menitSuhu: 36,7 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: simetris, deformitas (-)Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)ThoraxI: Simetris, ictus cordis (-)P: Stem fremitus kanan sama dengan kiriP: Sonor di seluruh lapangan paruA: Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung (+) normal

Pemeriksaan fisik khususAbdomen : I : datarP : lemasP : timpaniA : BU (+) NEkstremitaslihat status lokalis

Regio Manus dextraI : Vulnus Amputatum setinggi distal phalank digiti II, bone ekspose (+)P : ROM aktif pasif baik

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM Hb : 13.9 g/dL(14 18 g/dL)Ht : 38 Vol %(40 48 %)

Pemeriksaan PenujangRADIOLOGIRontgen Manus dextra AP/ obliqueFraktur (-)

DiagnosisFinger tip injury allen type 4 digiti II manus dextra

TatalaksanaIVFD RL gtt XV/m (Kebutuhan = 1540cc/24jam)Ceftriaxone 2 x 350mg IVPropiretik supp 220 mg ATS 1 x 1500 IU IM Repair stump

Kasus 2IdentifikasiNama: Tn. Lukman Hakim Rekam Medik: 840420Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 49 TahunStatus: MenikahPekerjaan: -Alamat: Kebon SirihAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 16.40 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan dan lengan kiri setelah KLL.

Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 2 hari SMRS Mobil yang dikendarai penderita bertabrakan dengan mobil lain dari arah berlawanan, penderita terjatuh dengan tungkai kanan dan lengan kiri membentur benda keras.Rujukan dari RSUD Dr. Sobirin, Musi RawasRiwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah : 130/90 mmHgPernapasan: 20 kali/menitNadi: 90 kali/menitSuhu: 36,7 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: simetris, deformitas (-)Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)ThoraxI: Simetris, ictus cordis (-)P: Stem fremitus kanan sama dengan kiriP: Sonor di seluruh lapangan paruA: Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung (+) normal

Pemeriksaan fisik khususAbdomen : I : datarP : lemasP : timpaniA : BU (+) NEkstremitaslihat status lokalis

Status Lokalis Regio wrist joint sinistraI : Deformitas ( + )P : NVD baik, ROM aktif dan pasif terbatas

19Status LokalisRegio Femur DextraI : Deformitas ( + )P : NVD baik, ROM aktif-pasif terbatas

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUMHb: 13,6 g/dl (12 16 g/dl)Ht: 38 Vol % (37 43 Vol %)

Pemeriksaan PenunjangRo/ Femur Dextra AP / LFraktur femur dextra 1/3 tengah komunitif

Pemeriksaan PenunjangRo/ Antebrachi sinistra AP/LateralFraktur radius ulna sinistra 1/3 distal frykman type VIII

DiagnosisFraktur femur dextra 1/3 tengah transverse displaced tertutup + fraktur radius ulna distal sinistra frykman type VIII

TatalaksanaIVFD RL gtt XX/m (Kebutuhan cairan 1800 cc/24 jam) Ketorolac 3 x 30 mg IV Immobilisasi fraktur femur dengan skin traksi Reposisi tertutup fraktur radius ulna dengan LAC Rencana ORIF

Kasus 3IdentifikasiNama: Tn. FirmansyahRekam Medik: 840427Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 26 TahunStatus: MenikahPekerjaan: Tukang ojek Alamat: PalembangAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 18.50 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Luka tusuk pinggang kiri.

Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 4 jam SMRS Penderita mengaku ditusuk oleh seseorang dengan menggunakan pisau dari arah belakang pada pinggang kiriRujukan : RSUD BariRiwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah : 110/980 mmHgPernapasan: 20 kali/menitNadi: 98 kali/menitSuhu: 36,8 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: simetris, deformitas (-)Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)ThoraxI: Simetris, ictus cordis (-)P: Stem fremitus kanan sama dengan kiriP: Sonor di seluruh lapangan paruA: Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung (+) normal

Pemeriksaan fisik khususAbdomen : lihat status lokalis

EkstremitasI: deformitas (-), edema (-), sianosis (-)P : akral hangat

Status lokalis Regio Flank sinistraI : Tampak luka tusuk ukuran 3 cm,setinggi VLI linea axilllaris posterior sinistra,tepi rata

Regio abdomen :I : DatarP: Defans Musculer (-)P: TympaniA: BU (+)

RTTSA baik, mukosa licin, prostat teraba tidak membesar, konsstensikenyal, permukaan licin, feses (-)Darah (-)

Pemeriksaaan PenunjangLABORATORIUMHb : 14,8 gr%Ht: 41 vol%Platelet : 443 gr/dLLeukosit : 15,4 /mm3 Urinalisa : Erytrosit : Penuh

Pemeriksaan Penunjang

Cairan bebas (-)DiagnosisLuka tusuk Flank sinistra

TatalaksanaIVFD RL gtt xx / m ( kebutuhan cairan : 1800 cc / 24 jam)ATS Injeksi 1500 IU Ceftriaxon Injeksi 2 x 1 g (IV)HectingRencana CT Scan Abdomen dgn kontras

Kasus 4IdentifikasiNama: Tn. AnggaRekam Medik: 840480Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 19 TahunStatus: Belum menikahPekerjaan: -Alamat: PalembangAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 21.35 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Nyeri dada, nyeri perut, nyeri serta sulit mengerakan lengan kiri setelah KLL.

Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 8 jam SMRS Motor yang dikendarai penderita ditabrak oleh mobil lain dari arah belakang, penderita terjatuh dengan dada, perut dan lengan kiri membentur benda keras, sesak (+)Riwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit beratKesadaran: Compos mentisTekanan darah : 80/60 mmHgPernapasan: 52 kali/menit Neddle thoracosintesis sinistraNadi: 112 kali/menitSuhu: 36,8 oC

Vital Sign Post Neddle Thoracosintesis DextraTD: 90/60 mmHgN: 98 x/mRR: 34 x/ m

Vital Sign Post Chest TubeTD: 110/70 mmHgN: 98 x/mRR: 26 x/ m

Chest tube dextra: - initial: darah ( ) - undulasi( + ) - air bubble( + ) - exp bubble( )

Pemeriksaan fisik khususKepala: simetris, deformitas (-), JVP (5-0) mmHgMata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)Thorax: Lihat status lokalisPemeriksaan fisik khususAbdomen : lihat status lokalis

Ekstremitas : lihat status lokalis

Status LokalisRegio ThoraxI : Jejas ( + )P : Hipersonor pada hemithorax sinistraA: vesikuler menurun pada hemithorax sinistra, Bunyi jantung normal

Regio AbdomenI : Jejas ( + ) pada kuadran kiriP : Lemas, defans muscular ( - )P : Tympani ( + )A : BU ( + )

RT : TSA baik, mukosa licin, feses (+), darah ( - )

Regio clavicula sinistraI : Deformitas ( + ) P : NVD baik, ROM aktif pasif terbatas

Regio Brachi dextraI : deformitas (+), luka lecet ukuran 8x5 cmP : ROM aktif pasif terbatas

Regio Antebrachi dextraI : deformitas (+)P : ROM aktif pasif terbatas thumb extensi digiti 1 (-)

Regio CVADexSinI : Jejas - - Bulging - -P : Nyeri ketok - -

Regio Supra PubikI : Bulging ( - )P: Nyeri tekan ( - )

Urin : Hematuria

Pemeriksaan PenunjangRo/ Thorax Ap ( dari RSUD Bari ) Pneumothorax sinistraFraktur clavicula sinistra1/3 distal transverse displaced

Ro/ Brachi Ap/Lat ( dari RSUD Bari )Fraktur humerus sinistra1/3 tengah transverse displaced

Ro/ Antebrachi Ap/Lat ( dari RSUD Bari )Fraktur radius ulna sinistra1/3 tengah transverse displaced

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUMHb: 12,0 g/dl (14 18 g/dl)Ht: 35 Vol % (40 48 Vol %)Leukosit : 18.000( 5000-10.000 )

FASTCairan bebas ( - )

Diagnosis Trauma tumpul thorax dengan tension pneumothorax sinistra + trauma tumpul abdomen tanpa tanda peritonitis + Fraktur clavicula sinistra1/3 distal transverse displaced tertutup + Fraktur humerus sinistra1/3 tengah transverse displaced tertutup susp cedera N,Radialis + Fraktur radius ulna sinistra1/3 tengah transverse displaced + gross Hematuri

TatalaksanaO2 10 L/m (00.49) IVFD NaCl 0,9% gtt XX/m (Kebutuhan cairan 2000 cc/24 jam) Needle thoracosintesis dextra + chest tube dextra Ceftriaxon 1 x 2 g IV ATS Kateter uretra Immobilisasi fraktur humerus dan radius ulna sinistra dengan posterior slabRencana ORIF-Rencana CT scan Abdomen dengan kontras

Kasus 5IdentifikasiNama: An. Tri AtmojoRekam Medik: 842651Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 6 TahunStatus: Belum MenikahPekerjaan: -Alamat: Tugu MulyoAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 20.50 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Penurunan Kesadaran setelah KLLKeluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 3 jam SMRS Penderita ditabrak mobil saat menyebrang jalan, penderita terjatuh dengan kepala membentur benda kerasRiwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit ringanKesadaran: E3M5V4 = 12Tekanan darah : 100/60 mmHgPernapasan: 28 kali/menit Nadi: 110 kali/menitSuhu: 36,6 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: lihat status lokalisMata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)Thorax: Lihat status lokalis

Pemeriksaan fisik khususAbdomen :I: DatarP: lemasP: timpaniA: Bu (+) normal

Ekstremitas :I: deformitas (-), edema (-), sianosis (-)P : akral hangat

Status Lokalis R. Frontal I : Tampak luka uk 2cm, tepi tidak rata, dasar cutis

R. Occipital I : Tampak luka uk 5 cm, tepi tidak rata, dasar otot

Status LokalisR. Thorax I : Jejas (+), statis dan dinamis simetrisP : sonor pada kedua hemithoraxA : vesikuler (+) normal, BJ (+) normal

Pemeriksaan PenunjangRo Thorax Normal thorax

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM- Hb : 9,7 gr/dl( 14 18 gr/dl)- Ht : 27 Vol%( 40 48 Vol %)

Pemeriksaan PenunjangCT Scan KepalaEdema cerebri

Diagnosis Cedera kepala Sedang tertutup GCS 12 + edema cerebri + vulnus laceratum regio frontal et occiptal + trauma tumpul thorax tanpa hemopneumothorax

TatalaksanaO2 sungkup 10 l/mnt IVFD Nacl 0,9 % gtt 20 x/mntNGT,kateter uretraeCeftriaxon 2 x 300 mg IV

Kasus 6IdentifikasiNama: Tn. Irwan Rekam Medik: 840469Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 23 TahunStatus: MenikahPekerjaan: -Alamat: SekayuAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 23.10 WIB

Anamnesis Keluhan utama : Penurunan Kesadaran setelah KLL.Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 9 jam SMRS Motor yang dikendarai penderita menabrak motor lain dari arah samping, penderita terjatuh dengan kepala membentur benda keras, muntah (+)Rujukan RSUD SekayuRiwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: E2M5V3= 10Tekanan darah : 1300/80 mmHgPernapasan: 22 kali/menit Nadi: 88 kali/menitSuhu: 36,9 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: Lihat status lokalisMata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)Thorax: I: Simetris, ictus cordis (-)P: Stem fremitus kanan sama dengan kiriP: Sonor di seluruh lapangan paruA: Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung (+) normal

Pemeriksaan fisik khususAbdomen : status lokalisI : datarP : lemasP : timpaniA : BU (+) NEkstremitasI: deformitas (-), edema (-), sianosis (-)P : akral hangat

Status LokalisR. Frontal I : Tampak jejas uk 2x1cm, hematome (+)

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM- Hb : 13.0 gr/dl( 14 18 gr/dl)- Ht : 37 Vol%( 40 48 Vol %)

Pemeriksaan Penunjang CT Scan KepalaEdema cerebri

DiagnosisCedera kepala Sedang tertutup + edema cerebri

TatalaksanaO2 sungkup 10 l/mnt IVFD Nacl o,9 % gtt 20 x/mnt Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV NGT,kateter

Kasus 7IdentifikasiNama: Ny. SilviaRekam Medik: 840398Jenis Kelamin: perempuanUmur: 31 TahunStatus: MenikahPekerjaan: -Alamat: PrabumulihAgama: IslamBangsa: WNIMRS: 18.16 WIB

Anamnesis Keluhan utama : nyeri perut kanan bawah Keluhan tambahan : -Riwayat perjalanan penyakit : 12 jam SMRS penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah, nafsu maka berkurang (+), mual muntah (+), demam (+), BAB dan flatus (+)Riwayat penyakit dahulu : -Riwayat penyakit dalam keluarga : -

Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah : 120/700 mmHgPernapasan: 20 kali/menit Nadi: 88 kali/menitSuhu: 38 oC

Pemeriksaan fisik khususKepala: Lihat status lokalisMata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokorHidung: deformitas (-). Sekret (-)Leher: tidak terdapat benjolan, trauma (-)Thorax: I: Simetris, ictus cordis (-)P: Stem fremitus kanan sama dengan kiriP: Sonor di seluruh lapangan paruA: Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung (+) normal

Pemeriksaan fisik khususAbdomen : lihat status lokalisEkstremitasI: deformitas (-), edema (-), sianosis (-)P : akral hangat

Status LokalisRegio AbdomenI : DatarP: lemas, nyeri tekan titik mc burney (+) P: tympaniA: BU (+)

Pemeriksaan PenunjangHb : 13,4g/dL( 13,2 17,3 g/dL)Ht : 38 Vol%( 38 42 Vol %)Leukosit : 14.800 /mm3 (5000-10000/mm3)DC : 0/0/1/89/8/2

Alvarado Score : 7

DIAGNOSISSusp appendicitis akut

Tatalaksana IVFD RL gtt XXV/m (Kebutuhan = 1800cc/24jam)Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IVInjeksi Metronidazole 3x500mg IVRencana USG AppendixTerima kasih