laporan jaga

Click here to load reader

Post on 11-Nov-2015

5 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nj

TRANSCRIPT

  • Muhammad Habibul Ihsan

  • Identitas PasienNama: Nn. KUmur: 16 tahunAlamat: kalimalangMasuk RS: 31-3-2015 (16:05)

  • Keluahan Utama :Demam sejak 5 hari SMRS

    Riwayat Keluhan Sekarang :OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang timbul. Demam tinggi terutama pada malam hari. OS mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna hijau. Batuk dirasakan sudah 2 hari. OS juga mengeluh pilek, pusing, mual-muntah, badan pegel2 dan nyeri epigastrium. BAB dan BAK normal.

  • Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini.

    Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga tidak ada uang sakit seperti ini.Riwayat HT dan DM disangkal

    Riwayat Pengobatan :pernah minum obat tapi tidak ada perbaikkan

  • Riwayat Alergi: Pasien menyangkal ada riwayat alergi

    Riwayat spikososial :suka makan makanan yang pedas

  • Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compomentis

    Tanda Vital :Tensi : 110/80Suhu : 38CNadi : 74 X/menitNapas : 20X/menit

  • Kepala : Normocephal Rambut : lurus, hitam, distribusi merata, tidak mudak rontok / dicabutMata : Sklera ikterik (-/-) konjungtiva anemis (-/-) reflek pupil (+/+)Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), mimisan (-)Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-), JVP tidak dilakukan.

  • Paru :Ins Normocephal, Bekas luka (-), retraksi (-)Pal Vocal fremitus simetrisPer Sonor pada kedua lapangan paruAus vesikuler, ronky (-), wheezing (-)

    Jantung Ins ictus cordis tidak terlihatPal ictus cordis tidak terabaPer tidak dilakukanAus BJ I dan II normal

  • Abdomen Ins datar, skar (-)Pal NT (+) epigastriumPer timpani Aus Bising Usus (N)

    Ekstremitas atas dan bawah :Atas : edem (-), akral hangat, pegel linu pada sendiBawah : edem (-), akral hangat, pegal linu pada sendi

  • Pemeriksaan laboratoriumLeukosit : 3700/ul (4600-10200)Trombosit : 78000/ul (142000-424000)

  • Resume :OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang timbul. Demam tinggi terutama pada malam hari. OS mengeluh batuk berdahak, pilek, pusing, mual-muntah, badan pegel2 dan nyeri epigastrium. BAB dan BAK normal.

  • Daftar Masalah :Febris ec DHFDyspepsia

  • Assesment :1. Febris ec DHFDari anamnesis : OS mengeluh demam sejak 5 hari, hilang timbul. Terutama tinggi malam hari.Tanda Vital Suhu : 38CDr hsl Lab Leukosit : 3700/ul (4600-10200/ul)Trombosit : 78000/ul (142000-424000/ul)

    Rencana diangnosisDPL, dengue blood

    Rencana terapiMedikamentosa : infus aseringNon mendikamentosa : Istirahat, Banyak minum air putih

  • 2.Dyspepsia :Berdasarkan anamnesis Os mengeluh mual, muntah, nyeri epigastriumPada Pem.Fis : NT (+) epigastrium

    Rencana diagnosis : Hitung jenis sel darah lengkap, periksa tinja

    Rencana terapi : antagonis reseptor H2, antikolinergik, antasida