Laporan Jaga 11 Mei 12 Mei 2015Fanny Pratami KinasihJemi SyaputraKonsulen : dr. Mirna, SpPILMU PENYKI! "LM#SU" "r. M. Yunus $EN%KULU&'()IDENTITAS PASIENNama : Tn. SaharudinUmur: 59 tahunJenis Kelamin : laki-lakiAlamat : Desa gunung Au! "anna Peker#aan : tidak $eker#aAgama : IslamN% &" : '()9*+"&S : ++ "ei ,*+5! -ukul +5.,* .I/AnamnesisKasus 10KU : sesak nafas yang sejak + 1 minggu SMRS0RPS :sejak+1mingguSMRSpasienmengalami sesak nafas dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS.Sesakdirasakanpasienterutamapada malamharidansaatuaadingin.Saatsesak pasienmasihbisaberbiaradanpasienlebih nyamanjikadip!sisiduduk"tapimasihdapat berbaring"danjikaberbaringlebihnyaman miringkekanan.Saatsesakterdengarbunyi ngikngik"danselaludisertaidenganbatuk. Sesaktidakdipengaruhi!lehakti#itas.Sesak biasanyamembaiksetelahpasien mengk!nsumsi!batsirupdantabletdari d!kter"namunsaatinisesaktidakberkurang dengan !bat$ !batan tersebut. %alam 1 minggu ini sesak lebih sering terjadi sebanyak + & kali. Pasien juga mengalami batuk berdahak '+(. )yeri dada disangkal. *atuk berdarah disangkal. Pasien juga mengalami demam '+( + 1 minggu. %emam tinggi" terutama pada malam hari. %emam menggigil disangkal.Sering berkeringat pada malam hari '+(. Mual '+(" muntah '$(. *AK dan *A* n!rmal. Pasien juga mengeluh badannya lemas dan tidak nafsu makan. Pasien kemudian ber!bat ke RSU% manna dan dira+at selama & hari" karena tidak ada perubahan keluarga minta rujuk ke RSM,.+ & tahun yang lalu" pasien mengalami sesak nafas yang sama pada saat malam hari disertai dengan batuk berdahak. Kemudian pasien dira+at di RS manna dan dikatakan menderita sakit asma. Pasien biasanya mengalami sesak sebulan sekali. )amun 1 tahun terakhir" pasien mengalami sesak sebanyak - sampai . kali dalam sebulan. Sesak terjadi saat malam hari dan saat uaa dingin. Pasien juga mengalami batuk berdahak '+(" batuk berdarah '$(. Selain itu pasien juga mengalamibatuk bedahak '+(" batuk berdarah '$(" nyeri dada disangkal. Pasien juga serring mengalami demam pada malam hari '+(" sering berkeringat malam hari" dan berat badan pasien juga turun sebanyak -/ kg. +1/ tahun SMRS" pasien pernah mengalami batuk berdahak '+(" batuk berdarah '$("nyeri dada disangkal. Pasien juga sering mengalami demam yang tidak begitu tinggi pada malam hari. kemudian pasien ber!bat ke d!kter dan didiagn!sis 0* paru" kemudian menjalani peng!batan 1A0 selama 2 bulan" namun pasien tidak teratur minum !batnya" sehingga peng!batannya gagal. Setelah itu pasien tidak pernah ber!bat lagi atau tidak menjalani peng!batan rutin kembali.0RP% : 1Ri+ayat mengalami alergi makanan disangkal1Ri+ayat alergi !bat disangkal1Ri+ayat rinitis alergi disangkal1Ri+ayat 0* paru gagal peng!batan '+(1Ri+ayat darah tinggi '$(1Ri+ayat sakit jantung '$(" sakit ginjal '$(0RPK:&i2aatkeluargaangmenderita-enakitasma disangkal. &i2aat 0 &PS : -asien dulu -ernah mer%k%k 3 +* tahun g lalu! mer%k%k 4 $ungkus -er hari. namun sekarang sudah $erhenti semen#ak sakitdanminum%$atrutin.Indeks$rinkman54'* $atang6-ertahun -er%k%k sedangPemeriksaan 7isis0Keadaan umum : Tam-ak sakit sedang0Kesadaran : K%m-%s mentis0Tanda 8ital : Tekanan darah: +**6)* mm9gNadi: )' :6menit! isi dan tegangan ;uku-&&: 4, :6menit! reguler! t%rak%a$d%minalSuhu: 4'!(< =aksila>0//: ?5 kg0T/: +'* ;m0Status @iAi : &/. 5 //6=T/-+**> B +**C ?56 =+'*-+**> B+**C 5 )5C Under*ei+htKe-ala N%rm%;e-hali!ram$ut-utihkehitaman!terse$ar meratatidakmudahdi;a$ut!-li;anas%la$ialis simetris.Mata K%n#ungti8a-al-e$raanemis-6-!skleratidak ikterik! edema-al-e$ra -6-,idun+ Tidak ada sekret! de8iasi tidak ada!elin+a Tidakadasekret!neritekantragus-6-!neri tekan mast%id - 6 - Mulut /i$irsian%sis=->muk%sa$i$irkering=3>!lidah tidak k%t%r! gusi tidak $erdarah! Caries gigi =->T%nsilT+-T+!7aringtidakhi-eremis!nerisaat menelan =->Leher K@/ tera$a di regi% ;%li anteri%r! $ilateral! ukuran +:+;m!k%nsistensikenal!neritekan=-> kelen#artir%idtidaktera$amem$esar!JDP5-, mm9gTh%ra:Pulm%I @erakandindingdadastatisdinamis!simetriskiri kanan.&etraksidindingdada=->!-enggunaan%t%t $antu -erna7asan =->P Stem7remitus-arukananmenurundi$anding-aru kiriP -ekak-adaseluruhla-angan-arukanandans%n%r -ada seluruh la-angan -aru kiri Suara na-as wheezing 363! r%nkhi 363!-or I Iktus k%rdis tak terlihatP Iktus! irama reguler! 7rekuensi #antung )': 6 menit! A$d%men I Datar! tidak tam-ak luka $ekas %-erasiP Su-el!massatidakada!he-ardanlien tak tera$a! neri tekan e-igastrirum =3>P Tim-aniA /ising usus =3> n%rmalE:tremitas Su-eri%rSian%sis =->! akral dingin -6-!edema -6-E:tremitas in7eri%rSian%sis=->!akraldingin-6-!-itting edema -6-3asil 4ab!rat!rium0Renana pemeriksaan3-04Ureum 5reatinin6%S47%9asil &%ngent8nterpretasi 3asil R!ngent00ampak perselubungan n!n$h!m!gen pada seluruh lapangan paru kanan.0Sudut !st!frenikus sulit dinilai 'hasil f!t! tidak baik(00ampak berak bera+an pada bagian ape9 paru sinistra" disertai dengan a#itas" bintik kalsi:kasi.Kesan : 0* paru lama aktif"ia+nosa :+. T/ gagal -eng%$atan,. Asma -eristen ringan dengan serangan akut dera#at ringan4. Ds-e-sia!erapi Farma.olo+is-*, 4 l-m-Ne$uliAer 8ent%lin 4 kali dalam + #am.-IDED De:tr%se 5C gtt ::6menit dri- amin%-hlin + : + am-ul-In#. &anitidin , : + am-ul-In#. 0Tanda 8ital : Tekanan darah: +,*6)* mm9gNadi: ++* :6menit! isi dan tegangan ;uku-&&: ?' :6menit! reguler! t%rak%a$d%minalSuhu: 4)< =aksila>0//: '( kg0T/: +)* ;m0Status @iAi : &/. 5 //6=T/-+**> B +**C ?56 =+'*-+**> B+**C 5 9)C NormalKe-ala N%rm%;e-hali!ram$uthitam!terse$armerata tidak mudah di;a$ut! -li;a nas%la$ialis simetris.Mata K%n#ungti8a-al-e$raanemis-6-!skleratidak ikterik! edema-al-e$ra -6-,idun+ Tidak ada sekret! na7as ;u-ing hidung =->!elin+a Tidakadasekret!neritekantragus-6-!neri tekan mast%id - 6 - Mulut /i$irsian%sis=->muk%sa$i$irkering=3>!lidah tidak k%t%r! gusi tidak $erdarah! Caries gigi =->T%nsilT+-T+!7aringtidakhi-eremis!nerisaat menelan =->Leher K@/ tidak tera$a mem$esat! kelen#ar tir%id tidak tera$a mem$esar! JDP 5-, mm9gTh%ra:Pulm%I @erakan dinding dada statis dinamis! simetris kiri kanan. &etraksi dinding dada =3> -ada su$;%stal. Penggunaan %t%t stern%kleid%mast%ideus =3>P Stem 7remitus -aru kiri 5 kanan n%rmalP S%n%r -ada seluruh la-angan -aru Suara na-as wheezing 363! r%nkhi 363-or I Iktus k%rdis tak terlihatP Iktus! irama reguler! 7rekuensi #antung )': 6 menit! A$d%men I Datar! tidak tam-ak luka $ekas %-erasiP Su-el!massatidakada!he-ardanlien tak tera$a! neri tekan =->P Tim-aniA /ising usus =3> n%rmalE:tremitas Su-eri%rSian%sis =->! akral dingin -6-! edema -6-E:tremitas in7eri%rSian%sis=->!akraldingin-6-!-itting edema -6-3asil 4ab!rat!rium03em!gl!bin : 12"203emat!krit : ;-In#. -De;trine sru- , : P Tim-aniA /ising usus =3> n%rmalE:tremitas Su-eri%rSian%sis =->! akral dingin 363edema -6-E:tremitas in7eri%rSian%sis=->!akraldingin363-itting edema -6-3asil 4ab!rat!rium9asil &%ngent8nterpretasi 3asil R!ngent00ampak adanya !rakan br!nk!#askular paru bertambah pada daerah hilus00ampak adanya kardi!megali 5R0 ? &/@"ia+nosa :+. 9i-ertensi grade II,. PPFK eksaser$asi akut!erapi Farma.olo+is-*, 4 l-m-Ne$uliAer 8ent%lin tidak ada -er$aikan =nam$ah sesak>-IDED De:tr%se 5C gtt : 6 menit dri- amin%-hlin + am-ul6( #am -Aml%di-in +* mg ta$let + :+-Am$r%:%l sru- 4 : B +**C ?*6 =+'5-+**> B+**C 5 '+C Under*i+htKe-ala N%rm%;e-hali!ram$ut-utih!terse$armerata tidak mudah di;a$ut! -li;a nas%la$ialis simetris.Mata K%n#ungti8a-al-e$raanemis-6-!skleratidak ikterik! edema-al-e$ra -6-,idun+ Tidak ada sekret! na7as ;u-ing hidung =->!elin+a Tidakadasekret!neritekantragus-6-!neri tekan mast%id - 6 - Mulut /i$irsian%sis=->muk%sa$i$irkering=3>!lidah tidak k%t%r! gusi tidak $erdarah! Caries gigi =->T%nsilT+-T+!7aringtidakhi-eremis!nerisaat menelan =->Leher K@/ tidak tera$a mem$esar! kelen#ar tir%id tidak tera$a mem$esar! JDP 5-, mm9gTh%ra:Pulm%I @erakan dinding dada statis dinamis! simetris kiri kanan. &etraksi dinding dada =->! -enggunaan %t% $antu na7as =->P Stem 7remitus -aru kiri 5 kanan n%rmalP S%n%r -ada seluruh la-angan -aru Suara na-as wheezing 363! r%nkhi 363-or I Iktus k%rdis tak terlihatP Iktus! irama reguler! 7rekuensi #antung )': 6 menit! A$d%men I Datar! tidak tam-ak luka $ekas %-erasiP Su-el!massatidakada!he-ardanlien tak tera$a! neri tekan =->P Tim-aniA /ising usus =3> n%rmalE:tremitas Su-eri%rSian%sis =->! akral dingin -6-edema -6-E:tremitas in7eri%rSian%sis =->! akral dingin -6- -itting edema -6-3asil 4ab!rat!rium9asil &%ngent8nterpretasi 3asil R!ngent"ia+nosa :1. CAP2. Bekas TB paru 3. SOPT(sindromaobstruksipasca TB)DDTB relaps!erapi Farma.olo+is-*, 4 l-m-Ne$uliAer 8ent%lin-IDED De:tr%se 5C gtt : 6 menit dri- amin%-hlin + am-ul6( #am -Am$r%:%l sru- 4 :