LAPORAN JAGA12 Januari 2016

Sheilla dan Annisa

IDENTITAS PASIEN

■Nama : Tn. I ■Umur : 52 tahun■Alamat : Bawen■Pekerjaan : Buruh bangunan■No Rekam Medis : 057483

ANAMNESIS KU : sesak napas

RPS:Sesak napas sejak ± 3 bulan SMRS, sesak dirasakan

saat bekerja, dan semakin bertambah saat malam hari, tidur menggunakan 1 bantal, BAB dan BAK normal

Keluhan Tambahan batuk berdahak warna putih ± 3 bulan SMRS Dada nyeri ka/ki bertamabah sakit napas dalam

tidak menjalar ± 2 bulan SMRS Perut nyeri bagian ulu hati ± 3 bulan SMRS

RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang

sama sebelumnya Riwayat Maag : Diakui Riwayat DM : Disangkal Riwayat hipertensi : Diakui Riwayat asma : Disangkal Riw trauma abdomen : Disangkal

RPO : diobati dengan neonapasin, sesak berkurang

HABIT Merokok sehari 3 bungkus Sering telat makan

RPK : tidak ada yang punya keluhan yg sama

PEMERIKSAAN FISIK

PUKUL 19.30 WIB Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang TD : 160/70 mmHg Nadi : 104 x/mnt RR : 30 x/mnt S : 36,6 C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Rambut : rambut hitam, distribusi normal Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/- Hidung : Tak tampak deviasi septum nasi, sekret (-) Mulut : Sianosis (-), coated tongue (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (DBN), tiroid (DBN)

ThoraxJantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea

midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.Perkusi :

Batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextraBatas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis

sinistra Auskultasi :

Bunyi jantung I-II murni,Reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Pulmo :Inspeksi

Statis : Normochest, simetrisDinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri Perkusi :

Kanan : Sonor Kiri : Sonor

Auskultasi :Kanan : whezing +, rhonki +Kiri : whezing +, rhonki +

Abdomen Inspeksi : Perut tak membesar, tak tampak jaringan parut Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi :Teraba supel, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hipokondrikal dextra (+), perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, nyeri

ketok CVA dex (+)

Ekstremitas akral dingin (-), udem tungkai (-), sianosis (-)

ASSESSMENT

Susp. Decomp cordis Dispepsia

DD:PpokPleuritis Glomerulonefritis

PLANNING■Darah, urin, feses rutin■Urinalisis : makroskopik dan mikroskopik

urin■EKG ■X foto thorak ■USG Abdomen ■Gastroscopy

PENATALAKSANAANNon medikamentosa:1. Tirah baring2. Diet Lunak3. Banyak minum air putih4. Jangan terlalu sering nahan

BAK

Medikamentosa :Infus RL 20 tpmCeftriakson 2x1grInj Ketorolac 2x 30ml Inj ranitidin 2x 20 mgpo furosemidPo Digoksin

THANK YOUUU..