glomerulopati blok-3-4

GLOMERULOPATI

Proses inflamasi pada glomeruli dengan

etiologi, patogenesis dan patofisiologi,

perubahan histopatologi ginjal berlainan

dengan presentasi klinis hampir seragam

Penyebab utama gagal ginjal terminal

GN primer : penyakit dasar pada ginjal

GN sekunder : kelaianan ginjal akibat penyakit

sistemik, mis: SLE

Glomerulopati ≈ Glomerulonefritis

Anak Dewasa

Primer 95 % 60%

Glomerulonefritis membranosa 5 30 – 40

SN kelainan minimal 65 10 – 15

FSGS 10 15 – 35

GN membranoproliferatif 10 7 – 10

GN proliferatif lainnya (fokal, mesangial, Nefropati

Ig A)

10 15- 25

Sekunder (Penyakit Sistemik) 5 % 40 %

DM, Amiloidosis, SLE 35 %

Obat ( AINS, Peniciliamin, heroin)

Malignansi ( Ca, Limfoma) 5 %

Infeksi ( malaria, Sifilis, Hep. B & C, AIDS)

Alergi, nefritis herediter

Etiolog

i

Klasifikasi Klinis

Kelainan urin tanpa keluhan

Sindrom nefrotik

Sindrom nefritik akut

Sindrom nefritik kronik (glomerulonefritis kronik)

Sindrom rapidly progresive glomerulonephritis

(RPGN)

klasifikasi

Klasifikasi Lesi histopatologi ginjal

Lesi minimal

Lesi Glomeroloskelorosis fokal segmental

Lesi mesangioproliferatif

Lesi proliferatif akut

Lesi membranoproliferatif

Lesi membranosa

Lesi bulan sabit

Lesi glomeruloskelorosis

klasifikasi

Klasifikasi etiologi dan patogenesis

glomerulopati

Penyakit imunologi

Penyakit metabolik

Penyakit vaskular

Disseminted intravascular coagulopathy (DIC)

Penyakit herediter

Patogenesis tidak diketahui

klasifikasi

IMUNOPATOGENESIS

circulating immune complex atau

terbentuknya deposit kompleks imun

secara in-situ pd membran basal

glomerulus dan cell- mediated

immunity

KERUSAKAN GLOMERULUS: bisa

akibat; sel inflamasi, mediator

inflamasi, komplemen dan akibat

imunitas selular mel sel T yg

tersensitisasi

EVALUASI KLINIS DAN DIAGNOSIS GN

Gejala Klinis=Akibat kelainan struktur dan fungsi glomerulus tdd: proteinuria, hematuri, penurunan fgs ginjal, perubahan ekspresi garam shg; edema, kongesti aliran darah dan hipertensi.

Rentang Manifestasi klinik GN tdd: kelainan urin asimtomatik, sindrom nefritik, GN Progresif cepat, sindrom nefrotik, dan GN kronik

DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG

Anamnesis penting penelusuran: GN dlm

keluarga, riwayat infeksi stretokokus,

infeksi virus, serta penyakit multisistem

lainnya spt diabetes, lupus dan

vaskulitis yg berhubungan dgn GN.

Pem fisik: edema kelopak mata dan

tungkai dll.

DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG

Pem penunjang meliputi:

urinalisis

fungsi ginjal

serum albumin

profil lemak

gula darah.

Pem serologi sesuai kecurigaan: ASTO, C3, C4, ANA dan Anti ds DNA, antibodi anti-GBM. Biladiperlukan jg trhdp Virus Hep B atau C dll.

kdg-kdg diperlukan USG ginjal atu biopsi ginjal danhistopatologis atas indikasi

TATALAKSANA GN

Pengobatan spesifik: thdp penyebab dan non spesifik untuk

menghambat progresifitas penyakit

Non spesifik tdd: pemantauan reguler, kontrol tek darah,

antiproteinuria, pengaturan asupan protein dan lemak

Pemakaaian obat imunosupresif untuk berbagai jenis

kelainan GN masih belum seragam dgn hasil jg

beragam.

Pilihan imunosupresif yang sering dipakai pd berbagai

jenis GN; kortikosteroid, siklofosfamid, klorambusil,

azatioprin, siklosporin, dan ada jg mofetil mikofenolat,

takrolimus dan sirolimus

Yang ideal sbg terapi adalh mengontrol proses dan mediator

inflamasi dan meningkatkn efek antiinflamasi, sedangkan

terapi genetik disebut sebagai terapi masa depan.

SN : suatu sindrom klinik yang ditandai dg

1. proteinuria masif (≥ 40 mg/m2 LPB/jam

atau ratio protein kreatinin pada urin

sewaktu > 2mg/ml atau dipstik ≥ 2+

2. Hipoalbuminemia 2,5 gr/dL

3. Edema

4. dapat disertai kolesterolemia

13

1. Kongenital:SN yang timbul dalam umur < 3 bulan

2. Primer/idiopatik:SN yang berhubungan dengan penyakit glomerular, tidak diketahui sebabnya, tidak menyertai penyakit sistemik

3. Sekunder:SN yang diketahui penyebabnya atau bagian penyakit sistemik:

penyakit keturunan dan metabolik

penyakit imunologis (lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch Schoenlein)

infeksi (hepatitis B, malaria, sifilis, streptokokus),

toksin dan alergen

neoplasma (tumor paru, limfoma malignum, dll),

lain lain.

ETIOLOGI

14

Pengobatan awal SN: prednison Respons pengobatan berbeda klasifikasi SN berdasarkan

respons terhadap steroid. Klasifikasi:- sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS) - sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

Remisi: proteinuria (-) atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/jam atau ratio protein/kreatinin < 0.2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu

Relaps: proteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40 mg/m2

LPB/jam atau ratio protein/kreatinin > 2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu

KLASIFIKASI

15

Sindrom nefrotik relaps jarang: SN relaps < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau < 4 kali per tahun

Sindrom nefrotik relaps sering (frequent relaps): SN relaps ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau ≥ 4 kali dalam periode 1 tahun

Sindrom nefrotik dependen steroid:SN yang relaps pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah steroid dihentikan, terjadi 2 kali berturut-turut

Secara klinis sindrom nefrotik (anak)

16

Sindrom nefrotik resisten steroid: Consensus 2001: SN yang tidak remisi dengan

prednison full dose 2 mg/kgbb/hari 4 minggu. ISKDC (1970): SN yang tidak remisi dengan prednison full dose 60 mg/m2LPB/hari 4 minggu dan prednison dosis 2/3 FD (40mg/m2LPB/hari) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu (intermitten) selama 4 minggu.

Sindrom nefrotik toksik steroid:SN dengan efek samping steroid

Three parts of the glomerular capillary wall

jointly determine its functional properties-

Deen 2004

20

Sel endotel, MBG, dan sel epitel glomerulus:

mengandung ion negatif oleh adanya heparan sulfat proteoglikan dan glikoprotein mengandung asam sialat

Protein plasma bermuatan negatif, ditolak dinding kapiler glomerulus (bermuatan negatif)

dan membatasi filtrasi

Podosit dan slit diafragma: bagian glomerulus yang

penting dalam integritas sawar filtrasi glomerulus

Pada podosit dan slit diafragma terdapat molekul:

nefrin, podosin, Neph1, Wilm’s Tumor-1 (WT-1), protokaderin (P-kaderin), zona occludens (ZO-1), CD2 associated protein (CD2AP), -aktinin-4, katenin, sinaptopodin

21

Pada SN disfungsi limfosit T sistemik yang mengeluarkan sitokin toksik terhadap MBG (Shalhoub,1974)

Sitokin menyebabkan: perubahan muatan negatif heparan sulfat proteoglikan dan ukuran pada MBG hilangnya

reaksi penolakan MBG terhadap protein plasma

distorsi atau lepas foot processes podosit. kelainan epitel fokal aliran plasma melewati

MBG gundul menyebabkan proteinuria

Kelainan nefrin dan neph1 kelainan integritas slit diafragma proteinuria

permeabilitas dinding glomerulus proteinuria

22

GAMBARAN KLINIS

Sindrom nefrotik ditandai: proteinuria edema: palpebra atau pretibia

skrotum asites efusi pleura

oliguria nafsu makan berkurang hematuria hipertensi

Hipertensi disebabkan sekresi renin, aldosteron, hormon vasokonstriktor sebagai

respons terhadap hipovolemia

23

Proteinuria:

Lepasnya foot processes podosit dari MBG

aliran plasma melewati MBG tanpa foot processes.

Pengurangan muatan anion MBG pasase

protein plasma bermuatan negatif melalui filter

Pembesaran ukuran slit pore, menurunnya

muatan anionik MBG, atau kombinasi

permeabilitas kapiler glomerulus

akibat perubahan sawar filtrasi glomerulus.

24

Hipoalbuminemia: albuminuria katabolisme albumin masukan albumin dan asam amino kurang

Protein dalam urin: IgG transferin antitrombin III plasminogen antiplasmin faktor B high density lipoprotein (HDL) lecithine-cholesterol acyltransferase vitamin D binding protein thyroxin binding globulin metal binding protein transkortin, dll

25

EDEMA

Tekanan onkotik koloid plasma o.k hipoalbuminemia

dan pasase transkapilar cairan dan solut ke jaringan subkutan

volume intravaskular dan aktivasi sistem renin angiotensin retensi natrium dan air edema

Pengeluaran antidiuretik hormon (ADH)

26

Hiperlipidemia:

kadar kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam lemak

low density lipoprotein (LDL) dan very low density lipoprotein (VLDL) high densilty lipoprotein (HDL) plasma: biasanya normal

Peningkatan lemak dan lipoprotein:

sintesis lemak dan lipoprotein oleh hepar akibat sintesis hati akibat hipoalbuminemia katabolisme lemak aktivitas enzim lipoprotein lipase

27

Proteinuria massif (proteinuria > 40 m/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin > 2 mg/mg atau dipstik protein > 2+)

Hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL) dengan rasio albumin/globulin terbalik

Hiperkolesterolemia

Fungsi ginjal: umumnya normal kreatinin dan ureum darah: 32%

Hemokonsentrasi: Hb dan Ht:

Trombositosis: 3%

Hematuria: 25%

Lipiduria

Laboratorium:

28

KOMPLIKASI

Hipovolema

Syok

Gagal ginjal akut

Infeksi

Trombosis

Gangguan elektrolit

Malnutrisi

Pertumbuhan terlambat

29

Hipoalbuminemia pengeluaran cairan

dari intravaskular ke ruang interstitial

volume intravaskular berkurang syok

Hipovolemik dan Syok:

Hipovolemia aliran darah ke ginjal

berkurang nekrosis tubular akut

Biasanya reversibel dengan albumin atau diuretik

Dilaporkan gagal ginjal mengalami reversibel

setelah 1 tahun

Gagal ginal akut

30

Infeksi

Strep. Pneumonia dan bakteri Gram negatif. Selulitis:

- paling sering pada SN, diikuti peritonitis & bakteremia

- kuman stafilokokus

Peritonitis: E.coli paling sering (25%) Kerentanan SN terhadap infeksi:

- hipoproteinemia

- disfungsi limfosit T

- kadar IgG

- komplemen serta faktor B (proaktivator C3) & D

opsonisasi

- aktivitas lisis makrofag monosit

- efek samping imunosupresan

IgG, faktor B & D o.k. pengeluaran Ig dan

protein faktor B & D dalam urin

31

Risiko tinggi trombosis vaskular, terutama v. renalis

Insidens pada dewasa sekitar 5-54%

Penyebab multifaktor:

- hiperkoagulabilitas

- hipovolemia, imobilisasi, infeksi, - aggregasi trombosit

- hiperfibrinogenemia - kelainan zimogen dan kofaktor proses pembekuan - faktor V, VII, VIII, X, dan XIII - konsentrasi antitrombin III - faktor penghambat koagulasi, faktor XI dan XII,

protein C dan S, - komponen sistem fibrinolitik (aktivator plasminogen jaringan dan inhibitor aktivator plasminogen)

- trombositosis

Trombosis:

32

Pemberian steroid mempengaruhi kondrosit

Steroid mempengaruhi aktivitas somatomedin dan

menimbulkan efek inhibitor terhadap metabolisme kolagen menghambat pertumbuhan

Kadar IGF 1 dan 2 plasma rendah tetapi

peranannya dalam hambatan pertumbuhan belum jelas

Sekresi hormon pertumbuhan dan gonadotropin

Pertumbuhan terlambat

33

Hiperlipidemia:Faktor risiko aterosklerosis

Malnutrisi: Terjadi karena hilangnya protein melalui urin

Gangguan elektrolit: Hipokalemia dan hiponatremia terjadi akibat

pemberian diuretik. Hipokalsemia:

- kebocoran metabolit vitamin D

- penggunaan steroid jangka panjang menimbulkan

osteoporosis & osteopenia

PENGOBATAN SN

Terapi non-spesifik: mengurangi proteinuria,

mengontrol edema dan mengobati komplikasi

Kontrol edema: diet rendah garam, diuretik dan tirah

baring

Diuretik : furosemid, spironolakton, tiazid,, metazolam

dll.

Kontrol proteinuria: pembatasan asupan protein, obat

penghambat enzim konversi angiotensin dan

antagonis reseptor angiotensin II.

Terapi medikamentosa pada anak: mengacu pd

ISKDC atau UKK Nefrologi IDAI 2005 dgn prednison

atau prednisolon dgn protokol tertentu.

Pd umumnya GN atan SN adalah kasus rujukan ke

RS.

Terapi SN pada ISKDC

38

1. Pengobatan Inisial

Sindrom Nefrotik

39

4 minggu 4 minggu

Remisi (+)

Proteinuria (-)

Edema (-)

Dosis alternating

(AD)

Remisi (-): Resisten steroid

Imunosupresan lain

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

Gbr. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid

40

2. SN Relaps

41



Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps

Remisi

FD AD

SN Relaps

42

1. Siklofosfamid dan prednison alternating

2. Steroid jangka panjang

3. Levamisol

4. Siklosporin

Cari fokus infeksi: tbc, infeksi di gigi,

kecacingan.

3. SN Relaps Seringdan

SN Dependen Steroid

43



Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering

Remisi

FD AD 8 minggu

CPA oral:2-3 mg/kgbb/h

44


Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari (1 kali pagi hari)

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

Remisi

FDAD 12 minggu

CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari

Tapering off

1 2 3 4 5 6 7

FD AD 12 minggu

Tapering off

12 minggu

CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulanTapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)

atau

45

Steroid jangka panjang:

setelah remisi dengan prednison full dose,

teruskan dengan steroid AD, turunkan bertahap 0,2 mg/kgbb sampai dosis terkecil tidak

menimbulkan relaps: 0,1 – 0,5 mg/kgbb AD

Dosis ini disebut dosis threshold 6-12 bulankemudian dihentikan

Bila relaps pada dosis rumat > 0,5- 1 mg/kgbb:

berikan levamisol 2,5 mg/kgbb, dosis tunggal selang sehari

4-12 bulan, atau siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/h

Sikofosfamid: relaps pada:

dosis rumat > 1 mg/kgbb AD

dosis rumat < 1 mg dengan efek samping steroid

Siklosporon dosis 5 mg/kgbb/h 1 tahun

46

Sindrom nefrotik relaps seringatau dependen steroid

Prednison FD Remisi

Diturunkan sampai dosis treshold0.1 – 0.5 mg/kgbb AD

6-12 bulan

Relaps padaPrednison > 0.5 mg/kgbb AD

Levamisol 2.5 mg/kgbb AD(4-12 bulan)

Relaps padaPrednison > 1 mg/kgbb ADatauEfek samping steroid meningkat

CPA 2-3 mg/kgbb8-12 hari

Relaps prednison standar

Relaps pada prednison> 0.5 mg/kgbb AD

Siklosporin 5 mg/kgbb/hariselama 1 tahun

Prednison AD + CPA

(1)

(2)

(4)

(3)

Gbr. Diagram pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid

47

4. SN Resisten Steroid

48


CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari

Prednison AD 6 bulan

Tap off

CPA oral 3 – 6 bulan

CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan

Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)

Prednison AD 6 bulan

Tap off

CPA puls 6 bulan

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

atau

49

Indikasi Rawat

SN dengan:

- syok

- edema anasarka

- hipertensi berat

- muntah-muntah

- gagal ginjal

- infeksi berat: peritonitis

50

Indikasi Biopsi Ginjal

SN dengan:

- hematuria nyata

- hipertensi

- kreatinin dan ureum plasma meninggi

- komplemen plasma menurun

Sindrom nefrotik resisten steroid

Sindrom nefrotik dependen steroid

51

PROGNOSIS

Prognosis: respons thp steroid > patologi anatomi.

Prognosis selama 20 tahun (ISKDC,1978): SNKM : hanya 4-5% menjadi GGT

GSFS : 25% menjadi GGT dalam 5 tahun

Fakhouri dkk.(2003):kohort pada SN sensitif steroid:

42,2% anak relaps pada umur dewasa jumlah relaps per tahun memprediksi relaps makin tinggi umur, makin jarang terjadi relaps umur < 11 tahun : relaps 1.07 umur 12-17 tahun : relaps 0,79 umur > 18 tahun : relaps 0,5. > 11 tahun : 64,3% tidak relaps

Terima kasih

glomerulopati blok-3-4

Documents