PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIENNama :Umur : Jenis Kelamin : Suku :Agama : Status Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan :Alamat : Orang yang paling dekat / yang dapat dihubungi:

II. RIWAYAT KELUARGAGenogram :

Keterangan : / : Laki/Wanita / : Yang meninggal dunia : Klien : Hubungan perkawinan : Tinggal serumah

III. RIWAYAT PEKERJAANStatus pekerjaan saat ini : Pekerjaan sebelumnya : Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan :

IV. RIWAYAT REKREASIHobi / minat :Keanggotaan organisasi : Liburan / perjalanan :

V. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKANDokter : Rumah sakit :Klinik :

Pelayanan kesehatan dirumah : Makanan yang dihantarkan:

VI. STATUS KESEHATAN SAAT INIKeluhan kesehatan utama :

Status kesehatan umum :

Pengetahuan / pemahaman dan pelaksanaan masalah kesehatan :

VII. OBAT-OBATANNama : Dosis : Bagaimana / kapan : menggunakannya

VIII. ALERGI Obat-obatan : Makanan : Kontak substansi : Faktor lingkungan :

IX. STATUS KESEHATAN MASA LALUPenyakit masa kanak-kanak:

Penyakit serius / kronik :

Trauma :

Perawatan di RS :

Operasi :

X. STATUS FISIOLOGISA. Bagaimana postur tulang belakang lansia:(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis(4) Skoliosis (5) Lordosis

B. Tanda-tanda vital dan keadaan umum:(1) Keadaan umum :(2) Tingkat kesadaran:(3) Suhu : ..............(4) Tekanan darah : ..............(5) Nadi : ..............(6) Respirasi : ..............(7)Tinggi badan : ..............(8) BB:...kg Naik :.....kg Turun :....kg TB :......cm

XI. PENGKAJIAN HEAD TO TOE1.Kepala

a. Kebersihan : kotor / bersihb. Kerontokan rambut : ya / tidakc. Keluhan : ya / tidakd. Jika ya, jelaskan : ...............

2. Mataa. Konjungtiva : anemis / tidakb. Sklera : ikterik / tidakc. Strabismus : ya / tidakd. Penglihatan : Kabur / tidake. Peradangan : Ya / tidakf. Riwayat katarak : ya / tidakg. Keluhan : ya / tidakh. Jika ya, Jelaskan : ...............i. Penggunaan kacamata : ya / tidak

3. Hidunga. Bentuk : simetris / tidakb. Peradangan : ya / tidakc. Penciuman : terganggu / tidakd. perbafasan cuping hidung (+/-)d. Jika ya, jelaskan : ...............

4. Mulut dan tenggorokan a. Kebersihan : baik / tidakb. Mukosa : kering / lembabc. Peradangan/stomatitis : ya / tidakd. Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidake. Radang gusi : ya / tidakf. Kesulitan mengunyah : ya / tidakg. Kesulitan menelan : ya / tidakKeluhan.....................

5. Telingaa. Kebersihan : bersih / tidakb. Peradangan : ya / tidakc. Pendengaran : terganggu / tidakd. Jika terganggu, jelaskan: ...........e. Keluhan lain : ya / tidakf. Jika ya, jelaskan : ...............

6. Lehera. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidakb. JVD : ya / tidakc. Kaku kuduk : ya / tidakKeluhan…………………….

7. Dadaa. Bentuk dada : normal chest / barrel chest /

pigeon chest / lainnya ......b. Retraksi : ya / tidak, daerahc. Wheezing : +/- +/-d. Ronchi : +/- +/-e. Suara jantung tambahan : ada / tidakf. Ictus cordis : ICS ........................Keluhan.................................

8. Abdomena. Bentuk : distend / flat / lainnya ...b. Nyeri tekan : ya / tidakc. Hypersonan/sonan : ya / tidakd. Supel : ya / tidake. Bising usus : ada / tidak,

frekwensi ..... kali/menitf. Massa : ya / tidak, regio ..........Keluhan……………..

9. Genetaliaa. Kebersihan : baik / tidakb. Haemoroid : ya / tidakc. Hernia : ya / tidakKeluhan.......................

10. Ekstremitasa. Kekuatan otot : (skala 1-5)b. Kekuatan otot

0 : Lumpuh1 : Ada kontraksi2 : Melawan grafitasi dengan sokongan3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Hasil..........................c. Postur tubuh : skoliosis / lordosis / tegap (normal)d. Rentang gerak : maksimal / terbatase. Deformitas : ya / tidak,

Keluhan…………………….f. Tremor : ya / tidakg. Edema kaki : ya / tidak

: pitting edema / tidakEdema tipe………………………..

h. Penggunaan alat bantu : ya / tidak, jenis: ................

i. RefleksArea Kanan Kiri

BicepsTricepsKneeAchiles

Keterangan: Refleks +: normal Refleks -: menurun/meningkat

11. Integumena. Kebersihan : baik / tidakb. Warna : pucat / tidakc. Kelembaban : Kering / lembabd. Gangguan pada kulit : ya / tidak, jelaskan …………………

XII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

No Tes koordinasi Keterangan Nilai1 Berdiri dengan postur normal2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata3 Berdiri dengan kaki rapat4 Berdiri dengan satu kaki5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki

yang lain8 Berjalan sepanjang garis lurus9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai10 Berjalan menyamping11 Berjalan mundur12 Berjalan mengikuti lingkaran13 Berjalan pada tumit14 Berjalan dengan ujung kaki

JumlahKeterangan 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai42-54 : mampu melakukan aktifitas28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan 14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan:......................

XIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma:

(1) Tidak dikenal(2) Sebatas kenal(3) Mampu berinteraksi(4) Mampu kejasama

2. Hubungan dengan orang lain di luar wisma dalam panti:(1) Tidak dikenal(2) Sebatas kenal(3) Mampu berinteraksi(4) Mampu kejasama

3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti:(1) Selalu(2) Sering(3) Jarang(4) Tidak pernah

4. Stabilitas emosi:(1) Labil(2) Stabil(3) Iritabel(4) DatarJelaskan : …………………………………………

5. Motivasi penghuni panti:(1) Kemampuan sendiri(2) Terpaksa

6. Frekwensi kunjungan keluarga:(1) 1 kali/bulan(2) 2 kali/bulan(3) Tidak pernah

XIV. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA1.Aktivitas kehidupan sehari-hari Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan

mandi.B: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.E: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi

tambahan.

F: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.

G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.

Kesimpulan:....................

2. Masalah emosionala. Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih.

b. Pertanyaan tahap 2(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter(5) Cenderung mengurung diri

>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

3. Tingkat kerusakan intelektuala. SPMSQ (short portable mental status quesioner).Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan1 Tanggal berapa hari ini ?2 Hari apa sekarang ?3 Apa nama tempat ini ?4 Dimana alamat anda ?5 Berapa umur anda ?6 Kapan anda lahir ?7 Siapa presiden Indonesia ?8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?9 Siapa nama ibu anda ?10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, secara menurun.JUMLAH

Interpretasi: Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuhSalah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan beratKesimpulan……………

XV. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIFa. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Kognitif Nilai Maksimal NilaiKlien

Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benarTahun :Musim :Tanggal:Hari :Bulan :

2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?Negara :Propinsi:Kabupaten/kota:Panti :Wisma :

3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:a. kursib. mejac. kertas

4 Perhatian dan kalkulasi

5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban:1. 932. 863. 794. 725. 65

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1).

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). Minta klien untuk mengulangi kata berkut:“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi)Klien menjawab:Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah:1. Ambil kertas ditangan anda2. Lipat dua3. Taruh di lantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai satu poin).“tutup mata anda”Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30Interpretasi hasil :24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif18 – 23 : gangguan kognitif sedang0 - 17 : gangguan kognitif beratKesimpulan………………

b. Inventaris Depresi Beck (IDB)Skor Pernyataan

3210

3

210

32

10

3210

3210

32

A. (Kesedihan):Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.Saya merasa sedih atau galau.Saya tidak merasa sedih.

B. (Pesimisme):Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.

C. (Rasa kegagalan):Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.Saya tidak merasa gagal.D. (Ketidakpuasan):Saya tidak puas dengan segalanya.Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.Saya tidak merasa tidak puas.

E. (rasa bersalah):Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.Saya merasa sangat bersalah.Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri):Saya benci diri saya sendiri.Saya muak dengan diri saya sendiri.

10

3210

3

2

10

3210

32

10

3210

3210

3210

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri):Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.Saya merasa lebih mati.Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. (Menarik diri dari sosial):Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua.Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. (Keragu-raguan):Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.Saya berusaha mengambil keputusan.Saya membuat keputusan yang baik.

J. (Perubahan gambaran diri):Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik.Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. (Kesulitan kerja):Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan):Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.Saya lelah untuk melakukan sesuatu.Saya lelah lebih dari yang biasanya.Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia):Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian:0-4 Depresi tidak ada atau minimal.5-7 Depresi ringan.

8-15 Depresi sedang.≥16 Depresi berat.Kesimpulan..................................

XVI. IDENTIFIKASI ASPEK FUNGSI SOSIALa. APGAR Keluarga1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya. (adaptasi)2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan

masalah dengan saya. (hubungan)3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk

melakukan aktivitas. (pertumbuhan)4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon

terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian:Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).Nilai <3: disfungsi keluarga sangat tinggi. 4-6: disfungsi keluarga sedang.

Kesimpulan........................

XVII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN1. Kebiasaan merokok:

(1) > 3 batang sehari(2) < 3 batang sehari(3) Tidak merokok

2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Frekwensi makan(1) 1 kali sehari(2) 2 kali sehari(3) 3 kali sehari(4) Tidak teratur

2. Jumlah makanan yang dihabiskan(1) 1 porsi dihabis(2) ½ porsi yang dihabiskan(3) < ½ porsi yang dihabiskan(4) Lain-lain

3. Makanan tambahan(1) Dihabiskan(2) Tidak dihabiskan(3) Kadang-kadang dihabiskan

b. Pola pemenuhan cairan1. Frekwensi minum

(1) < 3 gelas sehari(2) > 3 gelang sehari

2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan …………………………………(1) Takut kencing malam hari(2) Tidak haus(3) Persediaan air minum terbatas(4) Kebiasaan minum sedikit

3. Jenis Minuman(1) Air putih (2) Teh(3) Kopi (4) susu(5) lainnya, jelaskan…………………………………………………

c. Pola kebiasaan tidur1. Jumlah waktu tidur

(1) <4 jam (2) 4-6 jam (3) >6 jamKeluhan.................

1. Gangguan tidur berupa(1) Insomnia (2) Sering terbangun(3) Sulit mengawali (4) Tidak ada gangguan

3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur(1) Santai (2) Diam saja(3) Ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

d. Pola eliminasi BAB1. Frekwensi BAB

(1) 1 kali sehari(2) 2 kali sehari(3) Lainnya, jelaskan .............................

2. Konsisitensi(1) Encer (2) Keras (3) Lembek

3. Gangguan BAB(1) Inkontinensia alvi(2) Konstipasi(3) Diare(4) Tidak ada

e. Pola BAK1. Frekwensi BAK(1) 1 – 3 kali sehari(2) 4 – 6 kali sehari(3) > 6 kali sehariKeluhan............................................

2. Warna urine(1) Kuning jernih(2) Putih jernih(3) Kuning keruh

3. Gangguan BAK(1) Inkontinensia urine(2) Retensi urine(3) Lainnya, jelaskan ……………………………………

f. Pola aktifitas1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur(2) Berkebun(3) Pekerjaan rumah tangga(4) Ketrampilan tangan

2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi(1) 1 kali sehari(2) 2 kali sehari(3) 3 kali sehari(4) < 1 kali sehari

3. Memakai sabun (1) ya (2) tidak

4. Sikat gigi(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari(3) Tidak pernah, alasan .............(4)

5. Menggunakan pasta gigi (1) ya (2) tidak

6. Kebiasaan berganti pakaian bersih(1) 1 kali sehari(2) > 1 kali sehari(3) Tidak ganti

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)Nama Pasien:  __________________   Tanggal:         /         /                       :            

Aktifitas Score

Makan0 = Bantuan penuh5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet 10 = independent

0     5    10

Mandi0 = Menbutuhkan bantuan5 = independent (menggunakan shower)

0        5

Berdandan0 = Perlu bantuan5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur

0     5

Memasang Baju0 = Dengan bantuan5 = Dengan bantuan 50% 10 = independent (mengancing baju, restleting)

0     5     10

Buang Hajat (buang air besar)0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)5 = Kadang tidak tertahan (tid10 = Dapat mengontrol

0     5    10

Buang Air Kecil0 = Menggunakan kateter5 = Kadang ngompol10 = Bisa mengontrol

0     5    10

Ke Toilet0 = Butuh Bantuan Penuh5 = Butuh Bantuan 50%10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)

0     5    10

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur0 = Bantuan penuh5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu10 = Bantuan minimal 1 orang15 = independent

0      5    10    15

Berjalan di jalan yang datar0 = immobilisasi atau < 50 yards5 = Selalu menggunakan kursi roda10 = Berjalan dengan bantuan 1 orangwalks with help of one person (verbal or physical) > 50 yards15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards

0      5    10    15

Stairs0 = unable5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)10 = independent

0     5     10

TOTAL  (0 - 100)

Interpretasi hasil:0 – 20 : Ketergantungan penuh21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung62 – 90 : Ketergantungan moderat91 – 99 : Ketergantungan ringan100 : MandiriKesimpulan:.................

XVII. PENGKAJIAN LINGKUNGANA. PEMUKIMAN1. Luas bangunan: ………………………………2. Bentuk bangunan:

(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun3. Jenis bangunan:

(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen4. Atap rumah

(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu (5) Asbes

5. Dinding(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya……

6. Lantai(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah(5) Lainnya ...............

7. Kebersihan lantai(1) Baik (2) Kurang

8. Ventilasi(1) < 15% luas lantai (2) 15% luas lantai

9. Pencahayaan(1) Baik (2) Kurang, Jelaskan ................

10. Pengaturan penataan perabot(1) Baik (2) Kurang

11. Kelengkapan alat rumah tangga(1) Lengkap (2) Tidak lengkap, Jelaskan ……………………

XII. SANITASI1. Penyediaan air bersih (MCK):

(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai(5) Lainnya ……………………………………

2. Penyediaan air minum(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa rebus

3. Pengelolaan jamban(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya.......

4. Jenis jamban :(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup

(4) Lainnya …......5. Jarak dengan sumber air

(1) < 10 meter (2) > 10 meter

6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):(1) Lancar (2) Tidak lancar

7. Petugas sampah(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang

(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas8. Polusi udara

(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) Lainnya ..........9. Pengelolaan binatang pengerat

(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan racun (*) Dengan alat (*) Lainnya ..........

XIV. FASILITAS1. Peternakan

(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........2. Perikanan

(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........3. Sarana olah raga

(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........4. Taman

(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........5. Ruang pertemuan

(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........6. Sarana hiburan

(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........7. Sarana ibadah

(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........

XX. KEAMANAN DAN TRANSPORTASIA. Keamanan1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada (2) Tidak2. Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak3. Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak

B. Transportasi1. Kondisi jalan masuk panti

(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin(4) Tidak licin

2. Jenis transportasi yang dimiliki(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya .......Jumlah ................

C.Komunikasi1. Sarana komunikasi

(1) Ada (2) Tidak ada2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti

(1) Telphon (2) Kotak surat (3) Fax(4) Lainnya ..............

3. Cara penyebaran informasi(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya ......

ANALISA MASALAH

No Data Etiologi Masalah

PENYUSUNAN POA

NoDiagnosa

Keperawatan

Tujuan NOC NIC Rasionalisasi

Setelah melakukan tindakan keperawatan (durasi waktu.....)

EVALUASI

No. Diagnosa keperawatan

Implementasi EvaluasiTgl/ Jam

Implementasi

Evaluasi struktur………………………………………………Evaluasi proses………………………………………………Evaluasi hasil………………………………………………