I. RANCANGAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENURUT SISTER CALISTA ROY:

FORMAT PENGKAJIAN MENURUT SR CALISTA ROY:

A. PENGKAJIAN TAHAP I ( Pengkajian Behavior )

1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI

a. OksigenasiHipoksia/shockKerusakan ventilasiKetidakadequat pertukaran gasPerubahan perfusi jaringanKetidakmampuan dlm proses kompensasi pada perubahan kebutuhan oksigen

b. NutrisiNutrisi kurang / lebih dari kebutuhan tubuhAnoreksiaNausea / VomitingKetidak efektifan strategi koping thd penurunan ingestik

c. EliminasiD i a r eInkontinensiaKonstipasiRetensi urineKetidakefektifan strategi koping thp penurunan fungsi eliminasi.

d. Aktifitas dan istirahatKetidak adequate aktifitas & istirahatKeterbatasan mobilitas & KoordinasiIntoleransi aktifitasImmobilisasiSleep deprivationResiko gangguan pola tidurKelelahan (Fatigue)

e. ProteksiGatal-gatalInfeksiKetidak efektifan koping thd perubahan status imunKulit Kering

f. SenseResiko injuri

Kehilangan kemampuan self-careResiko distorsi komunikasiStigmaSensori monoton / distorsiNyeri akutGangg. PersepsiKoping tak efektif thd perubahan sensori

g. Cairan dan elektrolitDehidrasiUdemRetensi cairan intra selHyper/Hypo Kalsemia, kalemia, NatriumKetidakseimbngan asam-basaKetidakefektifan regulasi system Bufer pada perubahan . pH.

h. Fungsi neurologiPenurunan tingkat kesadaranPengurangan fungsi memori (daya ingat)Konpensasi tak efektif pd penurunan fgs. kognitifResiko terjadi kerusakan otak sekunder

i. Fungsi endokrinKetidakefektifan regulasi/pengaturan hormon yg direfleksikan dlm fatigue, iritabilitas dan intoleransi pd panasKtdk efektifan perkembangan reproduksiKtdk stabilan system hormonKtdk stabilan siklus internal stress.

2. Pengkajian Fungsi PERAN Transisi Peran Konflik Peran Gangguan / Kehilangan Peran

3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI a. Physical Self Gangguan body image Disfungsi seksual Kehilangan Rape Trauma syndrome

b.Personal self Ansietas Ketidak berdayaan Perasaan bersalah

Harga diri rendah

4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSI Kesepian Cemas karena perpisahan

PENGKAJIAN TAHAP II ( Pengkajian Stimuli )

1. Pengkajian FOKUS STIMULI

2. Pengkajian CONTEXTUAL STIMULI

3. Pengkajian RESIDUAL STIMULI

4. CONCLUSION

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. RENCANA KEPERAWATAN

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN

II. CONTOH APLIKASI PROSES KEPERAWATAN ROY:

Kasus:

DATA DEMOGRAFI KLIEN:

NAMA Mr.NRUMUR 53 TAHUNJENIS KELAMIN LAKI-LAKIPENDIDIKAN SARJANAPEKERJAAN KARYAWAN BANKSTATUS PERKAWINAN KAWINAGAMA HINDUINFORMAN KLIEN DAN ISTRITANGGAL MASUK 21 AGUSTUS 2008

PENGKAJIAN TAHAP I:

1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI

a. Oksigenasi Fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 18 kali

permenit

Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris di tiap sisi

Apex beat felt on left 5th inter-costal space mid-clavicular line.

Pemasukan udara simetris kiri dan kanan, tidak ada bunyi ronchi

dan Crepitus, bunyi jantung 1 dan 2

Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan

Capilary refill > 3 detik,

Detakan jantung yang ada di apex, normal, teratur dan dalam.

Detakan nadi di dorsalis pedis tidak teraba untuk

Nadi di semua tempat pengukuran kecepatannya normal, dalam,

dan teratur.

b. Nutrisi Klien menjalani diet diabetes (1500kcal). Non vegetarian.

Berat badan berkurang nyata (10 kg / 6 bulan).

Klien memiliki proses pencernaan stabil.

Klien memiliki keluhan anoreksia dan tidak bisa makan makanan

yang memadai.

Tidak ada distensi abdomen, palpasi abdomen lunak

Tidak ada gerakan peristaltik terlihat.

Bising usus terdengar.

Perkusi hepar

Mukosa oral normal. Tidak ada kesulitan untuk menelan makanan

c. Eliminasi Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada rasa sakit selama

micturation atau buang air besar.

Pola normal kandung kemih. Menggunakan urinoir untuk

micturation.

Feces keras dan klien mengeluh sembelit.

d. Aktifitas dan istirahat Mengambil istirahat yang cukup.

Pola Tidur terganggu pada malam hari karena sekitarnya asing.

Tidak mengikuti setiap tindakan relaksasi,

Menonton film dan membaca.

Tidak ada pola teratur dari latihan.

Berjalan dari rumah ke kantor selama pagi dan sore.

Sekarang, aktivitas berkurang akibat luka diamputasi. Gangguan

mobilitas.

Berjalan dengan kruk.

Nyeri dari sendi, Tidak ada kelumpuhan.

ROM terbatas di kaki kirinya akibat luka amputasi

Tidak ada kontraktur .

Tidak ada pembengkakan di atas sendi.

Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan.

e. Proteksi Kaki ke depan Kiri bawah diamputasi.

Timbul perubahan warna Hitam hadir atas wilayah tersebut.

Tidak ada kemerahan, keluarnya cairan atau tanda-tanda lain

infeksi.

Nomothermic.

Penyembuhan luka belum terjadi

Berjalan dengan menggunakan kaki kiri tidak mungkin.

Menggunakan kruk.

Nyeri lutut dan menyajikan bentuk sendi pinggul saat berjalan.

Dorsalis pedis berdenyut, tidak hadir di atas kaki kiri. Kaki kanan,

panjang dan ukurannya normal.

Beberapa papula hadir di kaki.

Semua pulsa perifer yang hadir dengan tingkat yang normal, irama

dan kedalaman lebih dari kaki kanan.

f. Sense Tidak ada sensasi rasa sakit dari situs luka. Relatif, mengurangi

sentuhan dan sensasi nyeri di pinggiran lebih rendah, karena dari

neuropati.

Menggunakan kacamata untuk membaca.

Gustatory, penciuman, dan indra pendengaran normal.

g. Cairan dan elektrolit Sekitar 2000ml air minuman. Asupan Stabil out put rasio.

Serum elektrolit dengan nilai-nilai dalam batas normal.

Tidak ada tanda-tanda asidosis atau alkalosis.

Glukosa darah tinggi >500 gr/dl.

h. Fungsi neurologi Dia sadar dan orientasi penuh.

Dia cemas tentang kondisi penyakit.

Menyatakan ingin pulang sedini mungkin.

Menampilkan tanda-tanda stres.

Sentuhan dan sensasi nyeri menurun pada ekstremitas bawah

Berpikir dan memori utuh.

i. Fungsi endokrin Tidak ada tanda-tanda dan gejala gangguan endokrin, misal ada

kelenjar membesar.

Gula darah tinggi >500 gr/dl

2. Pengkajian Fungsi PERANa. Dia sebagai penopang dalam penghasilan keluarga.

b. Pergeseran Perannya tidak dikompensasi.

c. Putranya tidak memiliki pekerjaan apapun.

d. Kejelasan Perannya tidak tercapai.

3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI a. Physical Self

Dia cemas tentang perubahan citra tubuh, tapi menerima

pengobatan dan mengatasi situasi. Dia kehilangan aktivitas seksual setelah

amputasi, keluarga klien merupakan keluarga inti dengan. 5 anggota.

Tetap bersama dengan istri dan tiga anak. hubungan dengan tetangga baik.

Klien dapat interaksi dengan teman-teman. Cukup aktif dalam kegiatan

sosial setempat

b.Personal self

Self esteem terganggu karena beban keuangan dan rawat inap. Dia

percaya pada Tuhan dan menyembah kebudayaan Hindu.

4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSIDia memiliki hubungan baik dengan para tetangga. Baik interaksi

dengan kerabat teman-teman. Tapi ia percaya, tidak ada yang mampu

membantu dia saat ini. Dia mengatakan "semua berada di bawah kendala

keuangan". Dia cukup aktif dalam kegiatan sosial setempat

PENGKAJIAN TAHAP II

1. Fokal STIMULI ( STIMULUS UTAMA ):

Tidak baiknya penyembuhan luka setelah amputasi jari kaki yang besar

dan kedua kaki-4 kiri minggu. Luka pertama yang ditemukan di persimpangan

antara pertama dan kedua kaki-4 bulan kembali. Luka tidak baik

penyembuhannya serta luka semakin membesar dan bernanah .

Dia pertama kali berobat di sebuah rumah sakit lokal. Dari sana, di rawat 1

bulan dan 4 hari. Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua

diamputasi., selama dirawat luka tidak kunjung sembuh dan timbul nanah dan

berwarna hitam, sehingga dokter menganjurkan amputasi kaki di bawah lutut

2. Contextual STIMULI ( STIMULUS RANGSANGAN ):

Klien menyandang penyakit DM sejak 10 tahun terakhir Klien

mengkonsumsi obat untuk menurunkan kadar gula dengan obat oral dalam 2

tahun awal tetapi beralih ke insulisn 8 tahun terakhir ini.

3. Residual STIMULI ( STIMULUS SISA ):

Klien menderita TB dalam 10 tahun dan sudah menjalani pengobatan dan

mendapat pendidikan tentang penyakitnya dengan lengkap, tetapi sekitar 4

tahun terakhir TB kambuh kembali, Ibu klien juga menderita DM, klien dalah

lulusan sarjana humaniora dan tidak memiliki pengetahuan yang banyak

tentang kesehatan.

.

4. Conclusion ( KESIMPULAN ):

Mr.NR sudah menderita diabetes mellitus selama 10 tahun yang lalu.

Ulkus kaki diabetik dan amputasi terakhir membuat hidupnya lebih stress.

Asuhan keperawatan ini pasien berdasarkan model adaptasi Roy memberikan

mengalami perubahan dramatis dalam kondisinya. Ia belajar bagaimana

menggunakan kruk dan memobilisasi setidaknya dua kali dalam sehari.

Kecemasan pasien dikurangi dengan mendapat penjelasan yang tepat dan

meyakinkan. Ia memperoleh pengetahuan yang baik tentang berbagai aspek

ulkus kaki diabetik untuk kegiatan perawatan diri di masa depan.

NURSING CARE PLAN = NCP

1. NCP MASALAH PERTAMA

PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

Ineffective protection and sense in physical-physiological mode (No

pain sensation from the wound site.)

Ketidakefektifan system perlindungan/proteksi berhubungan dengan

berkurangnya sensasi nyeri dari luka di kaki.

PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

Focal stimuli: Non-healing wound after amputation of great and second

toe of left leg- 4 week

Stimulus Fokal: tidak adanya proses penyembuhan luka setelah amputasi

pada ibu jari dan jari kedua dalam 4 minggu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Impaired skin integrity related to fragility of the skin secondary to

vascular insufficiency

Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerapuhan kulit akibat

insufisiensi pembuluh darah.

 

TUJUAN

- Tujuan Jangka Panjang

Luka amputasi akan sembuh total pada 20/5/08 , Kulit akan utuh dan

tidak ada ulserasi.

- Tujuan Jangka Pendek

Ukuran luka menurun hingga 1x1 cm dalam 24/4/08., Tidak ada

tanda-tanda infeksi pada luka dalam 1-minggu, WBC normal nilai-

nilai dalam 1-minggu, Kehadiran jaringan granular sehat dalam situs

luka dalam 1-minggu

INTERVENSI

- Menjaga daerah luka yang bersih sebagai kontaminasi mempengaruhi

proses penyembuhan.

- Ikuti teknik steril sambil memberikan peduli untuk mencegah infeksi

dan keterlambatan dalam penyembuhan.

- Lakukan dressing luka dengan Betadine yang mempromosikan

penyembuhan dan pertumbuhan jaringan baru.

- Jangan memindahkan daerah yang terkena sering karena

mempengaruhi pembentukan jaringan granulasi.

- Monitor tanda dan gejala infeksi atau keterlambatan dalam

penyembuhan.

- Kolaborasi untuk pemberian antibiotik dan vitamin C yang akan

mempromosikan proses penyembuhan.

EVALUASI

- Tujuan Jangka Panjang

ukuran luka menurun sampai kurang dari 1x1 cm., Nilai WBC

menjadi normal pada 24/4/08

- Tujuan Jangka Pendek

Tercapai Sebagian: sebagian kulit utuh tanpa ulserasi.

Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi

Tidak Terpenuhi: tidak mencapai kesembuhan total daerah

diamputasi.

Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi

2. NCP MASALAH KEDUA

PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

Gangguan kegiatan fisik-fisiologis

PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimulus

Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua diamputasi. Tapi

luka bedah tidak mengalami penyembuhan dengan nanah dan warna

hitam.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi kaki depan kiri

dan kehadiran luka sembuh

TUJUAN

- Tujuan Jangka Panjang

Pasien akan mencapai mobilitas fisik maksimum mungkin dengan

dalam 6 bulan

- Tujuan Jangka Pendek

Benar penggunaan kruk dengan dalam 22/4/08, berjalan dengan

minimal support-22/4/08, Dia akan termotivasi diri dalam kegiatan-

20/4/08.

INTERVENSI

- Menilai tingkat pembatasan gerakan

- Menyediakan latihan aktif dan pasif untuk semua ekstremitas untuk

meningkatkan otot dan kekuatan

- Membuat pasien untuk melakukan latihan ROM untuk ekstremitas

bawah yang akan memperkuat otot.

- Pijat ekstremitas atas dan bawah yang membantu untuk

meningkatkan sirkulasi.

- Menyediakan artikel dekat pasien dan mendorong melakukan

kegiatan dalam batas-batas yang mempromosikan perasaan

kesejahteraan.

- Menyediakan penguatan positif bahkan untuk perbaikan kecil untuk

meningkatkan frekuensi aktivitas yang diinginkan.

- Tindakan untuk menghilangkan rasa sakit harus dilakukan sebelum

kegiatan dimulai sebagai nyeri dapat menghalangi dengan aktivitas.

EVALUASI

- Tujuan Jangka Panjang

Tercapai: digunakan kruk benar pada 22/4/08. ia termotivasi diri

dalam melakukan ekses kecil

Tercapai Sebagian : berjalan dengan dukungan minimal.

- Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: tidak tercapai maksimal mobilitas fisik-Lanjutkan rencana

Menilai kembali tujuan dan intervensi

3. NCP MASALAH KETIGA

PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesement of Behavior

Perubahan dalam diri Fisik Konsep diri modus

(Dia cemas tentang perubahan citra tubuh)

Perubahan modus Peran kinerja. (Dia adalah anggota penghasilan dalam

keluarga. Pergeseran Perannya tidak mengimbangi)

PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan

insulin selama 8 tahun. Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus

dalam masalah kesehatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kecemasan berhubungan dengan masuk rumah sakit dan Hasil tidak

diketahui penyakit dan kendala keuangan.

TUJUAN

- Tujuan Jangka Panjang:

Klien akan tetap bebas dari kecemasan

- Tujuan Jangka Pendek:

menunjukkan kisaran yang tepat mengatasi efektif dalam

pengobatan, Mampu untuk beristirahat dan Mengajukan pertanyaan

yang lebih sedikit

INTERVENSI

- Memungkinkan dan mendorong klien dan keluarga untuk

mengajukan pertanyaan. Memunculkan keprihatinan umum.

- Memungkinkan klien dan keluarga untuk verbalisasi kecemasan.

- Tekankan bahwa penilaian sering adalah rutin dan tidak selalu berarti

kondisi memburuk.

- Ulangi informasi yang diperlukan karena rentang perhatian berkurang

dari klien dan keluarga

- Menyediakan lingkungan yang tenang nyaman untuk klien dan

keluarga

EVALUASI

- Tujuan Jangka Panjang

menunjukkan kisaran yang tepat efektif mengatasi dengan

pengobatan Dia mampu beristirahat dengan tenang.

- Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya tetap bebas dari kecemasan

karena kendala keuangan-Lanjutkan tujuan Menilai kembali rencana

dan intervensi

4. NCP MASALAH KEEMPAT

o PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

o PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan

insulin selama 8 tahun., Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus

dalam masalah kesehatan

o DIAGNOSA KEPERAWATAN

kekurangan pengetahuan tentang perawatan kaki, perawatan luka, diet

diabetes, dan perlu tindak lanjut perawatan.

o TUJUAN

Tujuan Jangka Panjang

Pasien akan memperoleh pengetahuan yang memadai mengenai

perawatan kaki t, perawatan luka, diet diabetes, dan perlu tindak lanjut

perawatan dan praktek di hari mereka untuk kehidupan sehari-hari.

Tujuan Jangka Pendek

Verbalisasi dan demonstrasi perawatan kaki, Rencana ketat mengikuti diet

diabetes, Demonstrasi perawatan luka.

o INTERVENSI

- Jelaskan langkah-langkah perawatan untuk pasien dan manfaat mereka

dalam bahasa yang sederhana dimengerti.

- Jelaskan tentang perawatan di rumah. Sertakan poin seperti perawatan

luka, gizi, dll kegiatan

- Hapus keraguan pasien sebagai pasien mungkin hadir dengan beberapa

hal penting.

- Ulangi informasi kapan pun diperlukan untuk memperkuat

pembelajaran.

o EVALUASI

Tujuan Jangka Panjang

Klien mempelihatkan verbalisasi dan demonstrasi dalam perawatan kaki.

klein menyatakan berencana ketat mengikuti diet diabetes

Terpenuhi: Demonstrasi perawatan luka.

Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya mempraktekkan pengetahuan yang

diperlukan.

Tujuan Menilai kembali serta melanjutkan rencananya dan intervensi

III. PENDAPAT KELOMPOK TERHADAP PENERAPAN TEORI ROY

DALAM PROSES KEPERAWATAN:

A. KELEBIHAN

Format pengkajian menurut Roy ini sangat lengkap dan banyak hal

yang perlu di kaji dari berbagai system tubuh, sehingga dalam pengkajian

pasien amat komprehensif dan pengkajian menjadi lebih detail dan jika

format pengkajian model Roy akan di aplikasikan, mau tidak mau perawat

akan belajar dan berusaha untuk memahami sehingga setiap perawat

memiliki kemampuan untuk mengkaji kliennya.

B. KEKURANGAN

Format pengkajian menurut Roy ini karena dikaji dari berbagai system,

maka dalam penerapannya mungkin agak susah bagi perawat untuk dapat

melakukan pengkajian ini dengan baik, selengkap dan sesuai dengan apa

yang diharapkan dan dari segi keterbatasan kemampuan untuk memahami,

menghafal maupun dari segi waktu yang akan digunakan untuk mengisi

format ini.karena kesibukan perawat untuk mengerjakan tugas-tugas yang

lain.

IV. LAMPIRAN CONTOH FORMAT PENGKAJIAN MENURUT ROY

( Melampirkan contoh format pengkajian menurut roy yang sudah disusun

oleh orang lain tentu dengan versi yang berbeda tetapi isinya sama dan sesuai

teori Roy ).