format pengkajian keperawatan kmb
DESCRIPTION
format pengkajian KMBTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHTanggal MRSTanggal pengkajian Jam pengkajian Hari rawat::::Jam MasukNo.RM Diagnosa Masuk :::
IDENTITAS 1. Nama pasien :2. Umur : 3. Suku / Bangsa : 4. Agama : 5. Pendidikan : 6. Pekerjaan : 7. Alamat :
KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat penyakit sekarang : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : ya |_| tidak |_| kapan : .................... diagnosa :.......................2. Riwayat penyakit mennular ya |_|tidak |_|Jenis : ............................................Riwayat kontrol : ...........................................................................................................................Riwayat penggunaan obat : ...........................................................................................................3. Riwayat elergi : |_| Obat|_| Ya |_| Tidak Jenis :..........................................................|_| Makanan |_| Ya |_| Tidak Jenis : .........................................................|_| Lain-lain |_| Ya |_| Tidak Jenis : .........................................................4. Riwayat Operasi : Ya |_|Tidak |_| Kapan : ............................. .................................................................................... Jenis Operasi : ..................................................................................................................5. Lain-lain : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA |_| Ya |_| Tidak Jenis : ................................................................................................................. Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :|_| Alkohol Ya |_|Tidak |_|Keterangan : .....................................................|_| Merokok Ya |_|Tidak |_|Ketearangan : ...................................................|_| Obat Ya |_|Tidak |_|Keterangan : ....................................................|_| Olahraga ya |_|Tidak |_|Keterangan : .....................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-Tanda Vital S : N : T : RR : Kesadaran : |_| composmentis |_| Apatis |_| Samnolen |_| Sopor |_| Koma 2. Sistem pernafasan a. RR : ................................................................b. Keluhan : |_| Sesak |_|Nyeri Waktu Nafas |_| OrthopneaBatuk |_| Produkstif |_|Tidak produktifSekret : ...........................................konsistensi : ..................................Warna : ...........................................Bau : ...........................................c. Penggunaan otot bantu nafas : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................d. PCH : Ya |_|Tidak |_|e. Irama nafas |_| teratur |_| tidak teratur f. Friction Rub : ...........................................................................................................................g. Pola nafas |_| Dispnea |_| Kusmaul |_| Cheyne Stokes |_| Biot h. Suara Nafas |_| Vasikuler |_| Bronko Vesikuler |_| Tracheal |_| Bronkhial |_| Ronki |_|Wheezing |_| Crackles i. Alat bantu nafas |_| ya |_| tidak Jenis ....................................................................Flow ....................................lpm j. Penggunaan WSD : ;jenis : Jumlah cairan : Undulasi : Tekanan :k. Obstruksi:Tidak |_|Sebagian|_|Total |_|l. Benda Asing: Tidak |_|Padat|_|Cair |_|Berupa: m Penggunaan Ventilator: Ya |_|Tidak |_|
JamMODEfFiO2PEEPE:1SaO2
n Tracheostomy : Ya |_|Tidak |_|........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ o Lain-lain : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Sistem kardiovaskuler a. TD : .........................................b. N :Nadi Karotis: Teraba|_|Tidak Teraba |_|Nadi perifer: Kuat|_|Lemah|_|Tidak Teraba |_|Perdarahan :..cc Lokasi.c. HR : d. Keluhan Nyeri Dada : |_| ya |_| Tidak P : Q : R : S : T : e. Irama jantung : |_| reguler |_| iregulerf. Suara jantung : |_| normal ( S1/ S2 tunggal ) |_| mur-mur |_| gallop |_| lain-lain ...............................................................................................................g. Ictus Cordis : ............................................................................................................................h. CRT : ..................................detik i. Akral : |_| hangat |_| kering |_| merah |_| basah |_| Pucat |_| panas |_| Dingin j. Siklus perifer : k. JVP : l. CVR : m. CTR : n. ECG & interpresentasinya : .........o. Obat jantung yang diberikan : ......
4. Sistem persyarafan a. S : b. GCS : c. Refleks fisiologis |_| patella |_| triceps |_| biceps d. Refleks patologis |_| babinsky |_| brudzinsky |_| kernig e. Keluhan pusing |_| ya |_| Tidak P : Q : R : S : T : f. Pemeriksaan saraf kranial : N 1 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 2 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 3 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 4 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 5 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 6 : |_| normal |_| tidak Ket : ....................................................................N 7 : |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................N 8 : |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................N 9 : |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................N 10 : |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................N 11: |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................N 12: |_| normal |_| tidak Ket : .....................................................................g. Pupil |_| anisokor |_| isokor Diameter : ........./..........h. Sclera |_| anikterus |_| ikterus i. Konjunctiva |_| ananemis|_| anemis j. Tanda PTIKMuntah Proyektil|_|Nyeri Kepala Hebat|_|k. Curiga fraktur cervicalJejas klavikula|_|Battle Sign|_|Bloody rinorhoe|_|Bloody Otorhoe|_|Brill Hematome|_|l. Tekanan Intra Kranial (ICP)..mmm. Obat neurologi yang diberikan (dosis)..n. Istirahat/ Tidur : .........................Jam/ Hari o. IVD : p. EVD : q. ICP : r. Lain-lain : ....5. Sistem perkemihan a. Keberdihan genetalia b. Sekret : c. Ulkus d. Kebersihan meatus ureta : e. Keluhan kencing Bila ada, Jelaskan : .....
f. Kemampuan berkemih : |_| spontan |_| alat bantu, sebutkan : ................................................................Jenis : Ukuran : Hari Ke :g. Produksi urine : .............................................ml/jam Warna : ................................................ Bau : ................................................h. Kandung kemih : Membesar|_| ya |_| tidak i. Nyeri tekan |_| ya |_| tidak j. Intake cairan oral : ..............cc/ hari parenteral : ...............cc/hari k. Balance cairan : ...l. Lain-lain : ...6. Sistem pencernaan a. TB : ......................................BB : b. IMT : ......................................interpresentasi : c. LOLA : .....................................
d. Mulut : |_| bersih |_| kotor |_| berbau e. Membran Mukosa : |_| lembab |_| kering |_| stomatitis f. Tenggorokan : |_| sakit menelan|_| kesulitan menelan |_| pembesaran tonsil |_| nyeri tekan g. Abdomen : |_| tegang |_| kembung |_| ascites, Lingkar Abdomencmh. Nyeri tekan : |_| Ya |_| tidak i. Luka operasi : |_| ada |_| tidak Tanggal operasi : ...............................Jenis operasi : ....................................Lokasi : .............................................Keadaan : ................................Drain : |_| ada |_| tidak ada Jumlah : Warna : Kondisi area insersi :...............................j. Paristaltik : ..........................x/mnt k. BAB : ..................................x/mnt l. Konsistensi : |_| keras |_| lunak |_| cair |_| lendir/ darah m. Diet : |_| padat|_| lunak |_| cair n. Diet khusus : ..o. Nafsu makan : |_| baik |_| menurun |_| frekuensi : ..........x/mnt p. Porsi makan : |_| habis |_|tidak keterangan : ....................................q. Lain-lain : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Sistem penglihatan : a. Masalah keperawatan : Pengkajian segmen anterior dan posterior
OSOD Visus Palpebra Conjuctiva Kornea BMD Pupil Iris Lensa TIOb. Keluhan nyeri : |_| ya |_| tidak P : Q :R : S : T : c. Luka operasi : |_| ada |_| tidak Tanggal operasi : Jenis operasi : Lokasi : Keadaan : d. Pemeriksaan penunjang lain : e. Lain-lain : ....8. Sistem pendengaran a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS Aurcicula MAE MEMBRANETHYMPANI RINNE WEBER SWABACH b. Tes audimetri : ....c. keluhan nyeri : |_| ya |_| tidak p : Q : R : S : T : d. luka operasi : |_| ada |_| tidak tanggal operasi : jeni operasi : Lokasi : Keadaan : e. alat bantu dengar : f. lain-lain : ....9. sistem muskuloskeletal a. pergerakan sendi : |_| bebas |_| terbatas b. kekuatan otot :
c. kelainan ekstremitas : |_| ya |_| tidak d. kelainan tulang belakang : |_|ya |_| tidak frankel : .......................................................................................................................e. fraktur : |_| ya |_| tidak f. traksi : |_| ya |_| tidak jenis : beban : lama pemasangan :g. penggunaan spalk/ gips : |_| ya |_| tidak h. keluhan nyeri : |_| ya |_| tidak P : Q : R : S :T :i. sirkulasi perifer : j. kompartement syndrome : |_| ya |_| tidak k. kulit : |_| ikterik |_| sianosis |_| kemerahan |_| hiperpigmentasi l. turgor : |_| baik |_| kurang |_| jelek m. luka operasi : |_| ada |_| tidak tanggal operasi : jenis operasi lokasi : keadaan : drain : jumlah warna kondisi area sekitar insersi : n. ROM : o. POD p. Cardinal Sign : q. Lain-lain : ....10. Sistem integumen a. Penilaian rasio dekubitus : ASPEK YANG DI NILAI KRITERIA PENILAIANNilai
1234
PERSEPSI SENSORI Terbatasnya sepenuhnya Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada gangguan
KELEMBAPAN Terus menerus basah Sangat lembab Kadang-kadang basah Jarang basah
AKTIVITAS bedfastChairfast Kadang2 jalan Lebih sering jalan
MOBILISASI Immobile sepenuhnyaSangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
NUTRISI Sangat buruk Kemungkinan tidak adekuat Adekuat Sangat baik
GESEKAN & PERGERAKAN Bermasalah Potensial bermasalah Tidak menimbulkan masalah
NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)TOTAL NILAI
b. Warna : .............................c. Petting edema : +/- grade : ......................d. Ekskoriasis : |_| ya |_| tidak e. Psoriasis : |_| ya |_| tidak f. Pruritus : |_| ya |_| tidak g. Urtikaria : |_| ya |_| tidak h. Lain-lain : ...................................................................................................................11. SISTEM ENDOKRINE a. Pembesaran tyroid : |_| ya |_| tidak b. Pembesaran kelenjar getah bening : |_| ya |_| tidak c. Hipoglikemia |_| ya |_| tidak d. Hiperglikemia |_| ya |_| tidak e. Kondisi kaki DM : Luka gangren : |_| ya |_| tidak Jenis.............................................................................Lama luka : Warna : Luas luka : Kedalaman : Kulit kaki : Kuku kaki : Telapak kaki : Jari kaki : Infeksi : |_| ya |_| tidak Riwayat luka sebelumnya : |_| ya |_| tidakJika ya : Tahun : Jenis luka : Lokasi : Riwayat amputasi sebelumnya : |_| ya |_| tidak Jika ya : Tahun : Lokasi : f. ABI : g. Lain-lain : ....PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : ....b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya |_| murung/ diam |_| gelisah |_| tegang |_| marah/ menangsis c. Reaksi saat interaksi |_| kooperatif |_| tidak kooperatif |_| curiga d. Gangguan konsep diri : ....e. Lain-lain : ...PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Kebersihan diri : b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan : Mandi : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Ganti pakainan : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Keramas : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Sikat gigi : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Memotong kuku : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Berhias : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiri Makan : |_| dibantu seluruhnya |_| dibantu sebagian |_| mandiriPENGKAJIAN SPIRITUAL a. Kebiasaan beribadah Sebelum sakit : |_| sering |_| kadang-kadang |_| tidak pernah Selama sakit : |_| sering |_| kadang-kadang |_| tidak pernah b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : ....PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
TERAPI :
DATA PENUNJANG LAIN :
TINDAKAN OPERASI:
Surabaya, ............../........ 20........
(..................................................)
ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL : ..........1. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................2. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................3. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................4. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................5. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................6. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................9. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................10. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................11. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................12. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................13. ..............................................................................................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYAPROGRAM STUDI S1- KEPERAWATANJl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466Email : [email protected] website : www.stikes-sby.ac.id..............................................................................................................................................RENCANA INTERVENSI KEPERAWATANHari/TanggalDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi KeperawatanRasional
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTanggal dan JamImplementasiTanggal dan JamEvaluasi (SOAP)Paraf