format pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATAN

Nor Fauziah, Nor Fauziah, S.Kep.,NsS.Kep.,Ns

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SAKPETUNJUK PENGISIAN FORMAT SAK

IDENTITAS : Nama, jenis kelamin … dst. (cukup jelas)

A. KELUHAN UTAMA : Keluhan yang ditemukan pada saat pengkajian

B. RIWAYAT PENYAKIT : Riwayat perjalanan penyakit klien beserta therapy yang dilakukan sampai saat klien dikaji

C. PEMERIKSAAN FISIK : Head to toe


1. SUHU2. NADI3. PERNAFASAN4. TEKANAN DARAH5. BB/TB


6. TINGKAT KESADARAN : • Compos mentis, apabila sadar penuh• Apatis, apabila nampak bingung, tidak perduli dg lingkungan

sekitar• Somnolen, seperti tidur normal tapi dapat dibangunkan

dengan mudah• Stupor, keadaan tidak sadar, tapi masih dapat dibangunkan

dg sejumlah rangsangan.• Koma, apabila tidak sadar, tidak berespon dengan rangsang

apapun.

7. GCS : • 3 - 15 ATAU• 4 5 6 ( E – V – M )

Cukup jelas Cukup jelas

Pupil Pupil

Sklera Sklera

Deviasi septumDeviasi septum

epistaksis

epistaksis

Polip Polip

Pembesaran tonsil

Pembesaran tonsil

Sakit menelan

Sakit menelan

Lidah kotor Lidah kotor

Mukosa Bibir kering

Mukosa Bibir kering

Pharinx hiperemis

Pharinx hiperemis

Pembsrn kelenjar tiroid

Pembsrn kelenjar tiroid

Kaku kuduk Kaku

kuduk

Peningktn vena

jugular

Peningktn vena

jugular

Sulit atau nyeri fleksi kepalaSulit atau nyeri fleksi kepala

Simetris Simetris

Retraksi ddg dada Retraksi

ddg dada

Vokal premitus

Vokal premitus

Ronkhi : Ronkhi :

Vesikuler : bunyi paru yang normal Vesikuler : bunyi paru yang normal

Wheezing Wheezing

Kiri & kanan samaKiri & kanan sama

Gerakan ke dalam Gerakan ke dalam

Getaran pada dinding dadaGetaran pada dinding dada

Penyempitan sal nafasPenyempitan sal nafas

Akibat penumpukan sekretAkibat penumpukan sekret

Frekuensi

Frekuensi

Irama Irama

Volume Volume

Murmur : Murmur :

Cukup / kurangCukup / kurang

Reguler / irregulerReguler / irreguler

Berapa kali permenit (x/mnt)Berapa kali permenit (x/mnt)

Ada / tidakAda / tidak

Cukup jelas Cukup jelas

Frekuensi

Frekuensi

Konsistensi

Konsistensi

Warna Warna

Bau : Bau :

Kuning / hitam / merah / dllKuning / hitam / merah / dll

Keras/biasa/encerKeras/biasa/encer

Berapa kali sehariBerapa kali sehari

khaskhas

Frekuensi

Frekuensi

Volume Volume

Warna Warna

Bau : Bau :

Kuning / merah / dllKuning / merah / dll

mlml

Berapa kali sehariBerapa kali sehari

khaskhas

Paralise, fraktur, kontraktur, edema

Paralise, fraktur, kontraktur, edema

Tonus otot

Tonus otot

CRT : capillary refill time

CRT : capillary refill time

Bau : Bau :

< 2 detik / > 2 detik < 2 detik / > 2 detik

Kuat / lemahKuat / lemah

Cukup jelasCukup jelas

khaskhas

Integritas

Integritas

Turgor Turgor

Hygiene Hygiene Baik / burukBaik / buruk

Baik / jelekBaik / jelek

Luka / lecetLuka / lecet

Dukungan keluarga selama sakitPengetahuan / persepsiterhadap sakit atau penyakit(sekarang)Pengetahuan / persepsi terhadapobat atau Program pengobatanPengetahuan / persepsiterhadap Program Keperawatan

Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot / pergeseran fragmen tulang ditandai dengan ungkapan nyeri, perubahan tonus otot, meringis, gelisah, takikardi, TD 150/100 mmHg, RR 20x/mnt

Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot / pergeseran fragmen tulang ditandai dengan ungkapan nyeri, perubahan tonus otot, meringis, gelisah, takikardi, TD 150/100 mmHg, RR 20x/mnt

• Berdasarkan masalah yg dirumuskan• Mencerminka PES / PE• Merumuskan masalah aktual/ potensial (resiko)

• Berdasarkan masalah yg dirumuskan• Mencerminka PES / PE• Merumuskan masalah aktual/ potensial (resiko)

• Berdasarkan diagnosa keperawatan• disusun menurut urutan prioritas• rumusan tujuan mengandung perub. prilaku,/kondisi klien & ada kriteria hasil• Rencana mengacu pd tujuan, dg kalimat perintah, rinci & jelas• Menggambar keterlibatan klien / keluarga• Menggambarkan kolaborasi dg tim kes lain.

• Berdasarkan diagnosa keperawatan• disusun menurut urutan prioritas• rumusan tujuan mengandung perub. prilaku,/kondisi klien & ada kriteria hasil• Rencana mengacu pd tujuan, dg kalimat perintah, rinci & jelas• Menggambar keterlibatan klien / keluarga• Menggambarkan kolaborasi dg tim kes lain.

NO TGL/JAM DX. KEP TUJUAN & KRITERIA HSL

1. 03 Jan’10 Nyeri (akut) b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang ditandai dg : ungkapan nyeri, perub tonus otot, meringis, gelisah, takikardi, TD 150/100 mmHg, RR 20x/mnt

Tujuan : nyeri berkurang/hilang 30 menit setelah dilakukan tindakanKriteria hsl : • Klien menyatakan nyeri berkurang• Tampak rileks, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat• Tekanan darah normal• Tidak ada peningkatan nadi dan RR

NO TGL/JAM DX. KEP TUJUAN & KRITERIA HASIL

RENPRA PARAF

RENPRA / INTERVENSI PARAF

1. Kaji ulang lokasi, intensitas dan type nyeri2. Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring3. Berikan lingkungan yang tenang4. Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi5. Jelaskan prosedur sebelum memulai6. Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif7. Dorong menggunakan teknik manajemen stress, contoh : relaksasi, latihan

nafas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan8. Observasi tanda-tanda vital9. Kolaborasi : pemberian analgetik

NO. DX KEP

TGL / JAM IMPLEMENTASI

1 03 Jan’10Jam 10.00 wita

1. Mengkaji lokasi, intensitas dan type nyeri2. Mempertahankan immobilisasi bagian yang sakit

dengan tirah baring3. Mengganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi4. Melaskan prosedur sebelum memulai5. Observasi tanda-tanda vital6. Memberikan analgetik sesuai order

NO. DX KEP

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

EVALUASI ( SOAP ) PARAF

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang,

O : tampak rileks, tidak gelisah, TD 125/90 mmHg, RR 16x/mnt

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

format pengkajian

Documents