format pengkajian jiwa d3 keperawatan stikes bwi.doc

8/16/2019 Format pengkajian Jiwa D3 Keperawatan STIKes BWI.doc

1/31

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATANINSTITUTE OF HEALTH SCIENCES BANYUWANGI

LAPORAN PENDAHULUAN(Hari Pertama Praktek)

I. Kasus(masalah utama)

...........................................................................................................................................

.......

II. Proses terjadinya masalah

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

......................................................

III. A. Pohon masalah


2/31

b. Data yang perlu dikaji

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.................................................

IV. Diagnosa Keperawatana. ......................................................................................................................................

......b. ......................................................................................................................................

......c. ......................................................................................................................................

......d. ......................................................................................................................................

......e. ......................................................................................................................................

......

V. encana tindakan keperawatan

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

..................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

DA!"A P#$"AKA


3/31


4/31

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

B STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANORIENTASI%. $alam "erapeutik&

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

'. *+aluasi, Validasi&......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

. Kontrak& "opik- waktu- dan tempat...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......

KERJA& angkah/angkah "indakan keperawatan..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.......


5/31

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

TERMINASI&%. *+aluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan&

$ubyekti0&......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1byekti0&....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.......

'. "indak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telahdilakukan)&......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.......


6/31

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

. Kontrak yang akan datang ("opik- waktu- dan tempat)&

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES BANYUWANGI

PENGKA!IAN KEPERAWATANKESEHATAN !IWA

#A23 A4A"& "A233A DIA4A"&

I IDENTITAS KLIENInisial &555555555555555555555555555(,P) "anggal Pengkajian &555555555555555555555 #mur &555555555555555555555555555 6 2o. &555555555555555555555 Alamat &555555555555555555555555555

Pekerjaan &555555555555555555555555555 In0orman &555555555555555555555555555

II ALASAN MASUK 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

III FAKTOR PRESIPITASI" RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555

I# FAKTOR PREDISPOSISI


7/31

RIWAYAT PENYAKIT LALU

%. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu7 ya tidak

8ila ya jelaskan5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 '. Pengobatan sebelumnya 8erhasil Kurang 8erhasil "idak 8erhasil. Pernah mengalami penyakit 9sik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya

tidak

8ila ya jelaskan5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku, usia Korban, usia $aksi, usia%. Aniaya 9sik'. Aniaya seksual. Penolakan. Kekerasan dalam keluarga:. "indakan kriminal

;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

tro+ert intro+ert lain/lain&555555555555555555

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

%. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa7 ya tidak?ubungan keluarga 3ejala iwayat Pengobatan,

perawatan 55555555555555555555555 55555555555555555555555555 555555555555555555555555555 55555555555555555555555 55555555555555555555555555 555555555555555555555555555 6asalah keperawatan&555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

# STATUS MENTAL

$ Pe%am&i'a% tidak rapi penggunaan pakaian @ara berpakaian

tidak sepertitidak sesuai biasanya

;elaskan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

Kea*ara% Kwantitati0, penurunan kesadaran

compos mentis apatis, sedasi somnolensia sopor subkoma koma

Kwalitati0

tidak berubah berubah meninggi gangguan tidur& sebutkan555555555555555555555555555555


8/31

hipnosa disosiasi& sebutkan555555555555555555555555555555555555

+ Di,rie%tai waktu tempat orang

;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

- Akti.ita M,t,rik" Pik,m,t,rKelambatan&

hipokinesia- hipoakti+itas sub stupor katatonik katalepsi Be>ibilitas serea

Peningkatan& hiperkinesia- hiperakti+itas gaduh gelisah katatonik "IK grimase tremor gagap stereotipi mannarism katalepsi akhopra>ia command automatism atomatisma nagati+isme

reaksi kon+ersi +erbigerasi berjalan kaku, rigit kompulsi0

lain/' sebutkan/ A0ek" Em,i

adeCuat tumpul dangkal, datar labil inadeCuat anhedonia marasa kesepian e0oria ambi+alen apati marah depresi0,

sedih cemas& ringan sedang berat panik

;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

1 Pere&i halusinasi ilusi depersonalisasi

derealisasi

6acam ?alusinasi pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu, pembauan lain/lain-

sebutkan...................


2 Pr,e Pikir Arus Pikir

koheren inkoheren asosiasi longgar Bigt o0 ideas blocking pengulangan pembicaraan,

perse+arasi tangansial sirkumstansiality logorea neologisme bicara lambat bicara cepat irele+ansi main kata/kata a0asi assosiasi bunyi lain'

sebutkan..


Isi Pikir


9/31

obsesi0 ekstasi 0antasi bunuh diri ideas o0 re0erence pikiran magis alienasi isolaso sosial rendah diri preokupasi pesimisme 0obia

sebutkan......................... waham& sebutkan jenisnya

agama somatik- hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir

kontrol pikir kejaran dosa


Bentuk Pikir

realistik nonrealistik autistik dereistik

3 Mem,ri

gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia- sebutkan......................... paramnesia- sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia- sebutkan ...................................................................


4 Ti%5kat K,%e%trai *a% Ber6it7%5 mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung

sederhana


$8Kemam&7a% Pe%i'aia% gangguan ringan gangguan bermakna


$$Da9a Ti'ik Diri" I%i56t mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal/hal diluar dirinya


$I%teraki e'ama Wa:a%;ara bermusuhan tidak kooperati0 mudah tersinggung kontak mata kurang de0ensi0 curiga


#I FISIK %. Keadaan umum 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555


10/31

'. "anda +ital& "D&55555555555 2&55555555555 $&5555555555555 P&5555555 . #Kur& "8&5555555555588&5555555555 turun naik. Keluhan 9sik& tidak ya jelaskan...............................

555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 :. Pemeriksaan 9sik& 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ;elaskan &55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

#II PENGKA!IAN PSIKOSOSIAL (e


11/31

5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

6asalah keperawatan&555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

#III AKTI#ITAS SEHARI=HARI (ADL)

$ Maka% 8antuan minimal $ebagian 8antuan total

BAB"BAK 8antuan minimal $ebagian 8antuan total

+ Ma%*i 8antuan minimal $ebagian 8antuan total

- Ber&akaia%"


12/31

6asalah berhubungan dengan lingkungan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pendidikan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pekerjaan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

6asalah dengan perumahan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan ekonomi- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pelayanan kesehatan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah lainnya- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555


>I KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa $istem pendukung !aktor presiptasi Penyakit 9sik

Koping 1bat/obatan ainnya 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555


>II ASPEK MEDIK Diagnosa medik& 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

"erapi medik & 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

>III DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN???????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????

>I# ANALISA DATA

N, DATA MASALAH


13/31

># POHON MASALAH


14/31

>#I DIAGNOSA KEPERAWATAN

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

??????????????????????????????Ma6ai:a

??????????????????????????????

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANINSTITUTE OF HEALTH SCIENCES BANYUWANGI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(Ber*aarka% &ri,rita)

uang &2ama Pasien &


15/31

2o. egister &N,D@

TANGGALMUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGALTERATASI

TANDATANGAN


IMPLEMENTASI DAN E#ALUASIKEPERAWATAN KESEHATAN !IWA

2ama & 55555555555555555 uangan & 555555555555555555555 6 2o. & 55555555555555555


16/31

NOD@

Ta%55a' !am

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN E#ALUASI


RENCANA TERAPI AKTI#ITAS KELOMPOK

A TOPIK....................................................................................................................................................................................................................................................................................................


17/31

...........................................................................................................................................

.......

B TU!UAN%. "ujuan #mum&

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

...........................................................................................................................................

.......

'. "ujuan Khusus&a. ................................................................................................................................

...............b. ................................................................................................................................

...............c..........................................................................................................................................

......

C LANDASAN TEORI aitu& justi9kasi "AK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan

D KLIEN%. Karakteristik, kriteria'. Proses seleksi

E PENGORGANISASIAN%. 4aktu & tanggal- hari- jam- lama tiap langkah kegiatan'. "im terapis & leader- @o leader- !asilitator- 1bser+er. 6etoda, media

F PROSES PELAKSANAAN%. 1rientasi

$alam dan perkenalan Penjelasan tujuan dan aturan main

'. Kerja angkah/langkah kegiatan

. "erminasi *+aluasi respons subjekti0 klien *+aluasi respons objekti0 (obser+asi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan

tujuan)

"indak lanjut& apa yang dapat klien laksanakan setelah "AK Kontrak yang akan datang



18/31


19/31

PETUN!UK TEKNIS PENGISIANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN !IWA

UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT !IWA

%. "uliskan nama klien- nomor rekam medik- nama ruangan tempat klien dirawat

'. "uliskan tanggal dan jam- nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.*.$ (problem-etiologi- dan simptoms dalam bentuk subyekti0 dan objekti0)- atau P* (problem danetiologi)

. ;ika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian makatulis &a. Data subyekti0 dan data obyekti0 (D$ dan D1)b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah D$ dan D1

:. Kolom perencanaan diisi dengan&a. "ujuan umum & bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatanb. "ujuan khusus & bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan- tujuan

khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor a0ekti0 yang diperlukan dariklien- selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadapsistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria e+aluasi

c. encana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapaisetiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatankesehatan jiwa


20/31

INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES BANYUWANGI

PETUN!UK TEKNIS PENGISIAN FORMULIRPENGKA!IAN KEPERAWATAN KESEHATAN !IWA

$etiap melakukan pengkajian- tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I IDENTITAS%. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang

& nama perawat- nama klien- panggilan perawat- panggilan klien- tujuan- waktu-tempat pertemuan- topik yang akan dibicarakan.

'. #sia dan 2o. 6 ihat 6. Alamat. Pekerjaan:. 6ahasiswa menuliskan sumber data , in0orman

II ALASAN MASUK "anyakan kepada klien,keluarga &%. Apa yang menyebabkan klien,keluarga datang ke umah $akit saat ini7'. 8agaimaa gambaran gejala tersebut 7

III FAKTOR PRESIPITASI%. "anyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini'. "anyakan penyebab munculnya gejala tersebut.. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini 7. 8agaimana hasilnya 7

I+. ,AKTOR PREISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU$ "anyakan kepada klien , keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di

masa lalu- bila ya beri tanda F pada kotak ya dan bila tidak beri tanda F pada kotaktidak

Apabila pada poin % ya- maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala/gejala gangguan jiwamaka beri tanda F pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih adagejala/gejala sisa maka beri tanda F pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak adakemajuan atau gejala/gejala bertambah atau menetap maka beri tanda F pada kotaktidak berhasil.

+ "anyakan apakah klien pernah mengalami gangguan 9sik , penyakit termasukgangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL$ "anyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau

menyaksikan penganiayaan 9sik- seksual- penolakan dari lingkungan- kekerasandalam keluarga dan tindakan kriminal. 8eri tanda F sesuai dengan penjelasan klien ,keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban- dan atau saksi- maka beritanda pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. ;ika klienpernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

"anyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio- psiko- sosio-kultural- spiritual seperti (kegagalan- kehilangan , perpisahan , kematian- traumaselama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu

+ 8agaimana kesan kepribadian klien 7


21/31

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA$ "anyakan kepada klien , keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang

mengalami gangguan jiwa- jika ada beri tanda F pada kotak ya dan jika tidak beritanda F pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalamigangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluargaterdekat. "anyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan

yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. 6asalah keperawatan ditulissesuai dengan data

# STATUS MENTAL8eri tanda F pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu &

$ Pe%am&i'a%Data ini didapatkan melalui hasil obser+asi perawat , keluargaa. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak

rapi.6isalnya & rambut acak/acakan- kancing baju tidak tepat- resleting tidak dikunci-baju terbalik- baju tidak diganti/ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. 6isalnya & pakaian dalam dipakai di luar baju

c. @ara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat(waktu- tempat- identitas- situasi,kondisi)d. ;elaskan hal/hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantume. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Kea*ara% Kwantitati0,penurunan kesadaran

@ompos mentis & sadarkan diri Apati & indi+idu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap

rangsang yang masuk- diperlukan rangsang yang kuat untuk menarikperhatian

$omnolensia & jelas sudah mengantuk- diperlukan rangsang yang kuatlagi untuk menarik perhatian

$opor & ingatan- orientasi danpertimbangan sudah hilang

$ubkoma dan koma & tidak ada respon terhadap rangsang yangkeras

Kwalitati0 a. "idak berubah& 6ampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya (sesuaidengan kenyataan)

b. 8erubah & "idak mampu mengadakan hubungan dan pembatasandengan lingkungannya dan dirinya padatara0 tidak sesuai dengan kenyataan

c. 3angguan tidur & Dapat berupa insomnia-somnambulisme- nightmare- narkolepsid. 6eninggi & Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang

seperti suara terasa lebih keras- warnaterlihat lebih tenang dll

e. ?ipnosa & Kesadaran yang sengaja diubah menurun , menyempit0. Disosiasi & "ingkah laku , kejadian yang memisahkan dirinya secra

psikologik dengan kesadarannya contoh &trans- 0ugue dll

+ Orie%tai :akt7 tem&at *a% ,ra%5 e'a ;elaskan data objekti0 dan subjekti0 terkait hal/hal diatas6asalah keperawatan sesuai dengan data

- Akti.ita M,t,rik


22/31

Data ini didapatkan melalui hasil obser+asi perawat , keluarga

Ke'amibilitas serea & mempertahankan posisiyang dibuat orang lain

Pe%i%5kata%a. ?iperkinesa- hiperakti+itas & gerakan atau akti+itas yang berlebihanb. 3aduh gelisah katonik & akti+itas motorik yang tidak bertujuan yang berkali/kali

seakan tidak dipengaruhi rangsang luarc. "ik & gerakan in+olunter sekejap dan berkali/kali mengenai sekelompok oto

yang relati0 kecil

d. 3rimase & gerakan otot muka yang berubah/ubah yang tidak dapat dikontrole. "remor & jari/jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan0. Kompulsi0 & kegiatan yang dilakukan berulang/ulang- seperti berulangkali

mencuci tangan- mencuci muka- mandi- mengeringkan tangang. 6annerism& pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)h. *khopraksia & meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.i. Verbegerasi & berkali/kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

;elaskan akti+itas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

/ A0ek=em,iData ini didapatkan melalui hasil obser+asi perawat , keluarga

a. Adekuat & a0ek emosi yang sesuai dengan stimulus yang adab. Inadekuat & emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang

adac. Datar,dangkal & tidak ada perubahan roman muka pada saat ada

stimulus yang menyenangkan atau menyedihkand. "umpul & hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuate. abil & emosi yang cepat berubah/ubah0. Anhedonia & ketidak mampuan merasakan kesenangang. Kesepian & merasa dirinya ditinggalkanh. *0oria & rasa gembira yang berlebihani. Ambi+alensi & a0ek emosi yang berlawanan timbul bersama/sama terhadap

seseorang- obyek atau sesuatu hal.

j. Apati & berkurangnya a0ek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertairasa terpencil dan tidak pedulik. 6arah & sudah jelasl. Depresi0,sedih & seperti perasaan susah- tak berguna- gagal-

putus asa dsbm. @emas & perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya- sebutkan tingkatnya

;elaskan hal/hal yang tidak tercantum6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

1 Pere&ia. Apakah ada halusinasi 7 kalau ada termasuk jenis apa 7b. Apakah ada ilusi 7 kalau ada deskripsikan

;enis/jenis halusinasi sudah jelas


23/31

;elaskan isi halusinasi- 0rekuensi gejala yang tampak pada saat klienberhalusinasi

6asalah keperawatan sesuai dengan datac. Apakah ada depersonalisasi & perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan

bahwa pribadinya tidak seperti biasanya-tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi & perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

;elaskan hal/hal yang tidak tercantum6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2 Pr,e &ikirData diperoleh dari obser+asi pada saat wawancara=.% Arus pikir

a. Koheren & kalimat , pembicaraan dapat dipahami dengan baikb. Inkoheren & kalimat tidak terbentuk- pembicaraan sulit dipahamic. $irkumstansial & pembicaraan yang berbelit/belit tapi sampai

pada tujuan pembicaraand. "angensial & pembicaraan yang berbelit/belit tapi tidak sampai pada tujuane. Asosiasi longgar & pembicaraan tak ada hubungan antara satu

kalimat dengan kalimat lainnya- dan klien tidak menyadarinya0. !light o0 Ideas& pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya

masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuang. 8loking & pembicaraan terhenti tibaGtiba tanpa gangguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembalih. Perse+erasi & berulang/ulang menceritakan sesuatu ide- tema secara

berlebihani. ogorea & pembicaraan cepat tidak terkontrol j. 2eologisme & membentuk kata/kata baru yang tidak dipahami oleh umumk. Irele+ansi & ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau

dengan hal yang sedang dibicarakanl. Assosiasi bunyi & mengucapkan perkataan yang mempunyai

persamaan bunyim.6ain kata/kata & membuat sajak secara tidak wajarn. A0asi & bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain)- motorik

(tidak bisa atau sukar berbicara) ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara6asalah keperawatan sesuai dengan data

=.' Isi pikirData didapatkan melalui wawancaraa. 1bsesi & pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

menghilangkannyab. Phobia & ketakutan yang phatalogis , tidak logis terhadap obyek , situasi

tertentuc. *kstasi & kegembiraan yang luar biasad. !antasi & isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang

diinginkane. 8unuh diri & ide bunuh diri0. Ideas o0 re0erence & pembicaraan orang lain- benda/benda atau sesuatu

kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.g. Pikiran 6agis & keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal/

hal yang mustahil , diluar kemampuannyah. Preokupasi & pikiran yang terpaku pada satu ide


24/31

i. Alienasi & perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain- berbeda- asing j. endah diri & merendahkan atau menghina diri sendiri- menyalahkan diri

sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernahdilakukan

k. Pesimisme & mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak haldalam hidupnya

l. 4aham Agama & Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan

diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengankenyataan

$omatik , hipokondrik & Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dandikatakan secara berulang yang tidak sesuaidengan kenyataan

Kebesran & Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadapkemampuannya yang disampaikan secara berulang yangtidak sesuai dengan kenyataan

@uriga & Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang ataukelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinyayang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengankenyataan

2ihilistik & Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia , meninggalyang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuaidengan kenyataan

Kejaran & akin bahwa ada orang , kelompok yang mengganggu- dimata/matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

Dosa & Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besaryang tidakbisa diampuni

4aham biHar $isip pikir & Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di

dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan

tidak sesuai dengan kenyataan $iar pikir& Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan

walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yangdinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengankenyataan

Kontrol pikir & Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara6asalah keperawatan sesuai dengan data

=. 8entuk pikira. ealistik & cara berpikir sesuai kenyataan ,

realita yang adab. 2onrealistik & cara berpikir yang tidak sesuai

dengan kenyataanc. Autistik & cara berpikir berdasarkan

lamunan,0antasi,halusinasi,wahamnya sendirid. Dereistik & cara berpikir dimana proses

mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan-logika- atau pengalaman.

3 Mem,riData diperoleh melalui wawancaraa. 3angguan daya ingat jangka panjang& "idak dapat mengingat kejadian yang

terjadi lebih dari satu bulanb. 3angguan daya ingat jangka pendek & "idak dapat mengingat kejadian yang

terjadi dalam minggu terakhirc. 3angguan daya ingat saat ini & "idak dapat mengingat kejadian yang baru sajaterjadi


25/31

d. Amnesia & $ebutkan macamnya Amnesiaretrograde , anterograde

e. Paramnesia & Ingatan yang keliru karena distorsipemanggilan kembali contoh & De ja+u & $eperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya

belum

;amais +u & $eperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnyasudah

Kon0abulasi & $ecara tidak sadar mengisi lubang/lubang dalamingatannya dengan cerita yang tidak sesuaidengan kenyataan

!asse reconaisance & Pengelan kembali yang keliru- merasa bahwa itu benartetapi sesungguhnya tidak benar

0. ?ipermnesia & Penahanan dalam ingatan danpemanggilan kembali yang berlebihan

;elaskan sesuai dengan data terkait6asalah keperawatan sesuai dengan data

4 Ti%5kat k,%e%trai *a%


26/31

$I%teraki e'ama :a:a%;araData ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan obser+asi perawat , keluargaa. 8ermusuhan- tidak kooperati0- mudah tersinggung sudah jelasb. Kontak mata kurang & tidak mau menatap lawan bicarac. De0ensi0 & selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinyad. @uriga & menunjukkan sikap,perasaan tidak percaya pada orang lain ;elaskan sesuai dengan data terkait6asalah keperawatan sesuai dengan data

#I FISIK Pengkajian 9sik di0okuskan pada sistem 0ungsi organ &$ #kur dan obser+asi tanda/tanda +ital & tekanan darah- nadi- suhu- pernapasan klien #kur tinggi badan dan berat badan klien+ "anyakan apakah- berat badan naik atau turun dan beri tanda F sesuai hasil- "anyakan kepada klien , keluarga- apakah ada keluhan 9sik yang dirasakan oleh klien-

bila ada beri tanda F di kotak ya dan bila tidak beri tanda F pada kotak tidak/ Kaji,lakukan pemeriksaan 9sik lebih lanjut sistem dan 0ungsi organ dan jelaskan

sesuai dengan keluhan yang ada1 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

#II PSIKOSOSIAL$ K,%e& *iri

a. @itra tubuh & "anyakan persepsi klien terhadap tubuhnya- bagian tubuh yang disukai dan

tidak disukai

b. Identitas diri- tanyakan tentang & $tatus dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah- tempat kerja-

kelompok) Kepuasan klien sebagai laki/laki , perempuan

c. Peran & "anyakan- "ugas , peran yang diemban dalam keluarga , kelompok , masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas , peran tersebut

d. Ideal diri & "anyakan- ?arapan terhadap tubuh- posisi- status- tugas , peran ?arapan klien terhadap lingkungan (keluarga- sekolah- tempot kerja-

masyarakat) ?arapan klien terhadap penyakitnya

e. ?arga diri & "anyakan- ?ubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 'a- b- c- d Penilaian , penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

0. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Ge%,5rama. 8uatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan

klien dan keluarga- contoh &


27/31

& Perempuan & pisah

& aki/laki & stillbirth, aborsi

& cerai & konBik

& meninggal & sangat dekat

& orang tinggal serumah & dekat

& perkawinan & distant, berjarak

& klien & proyeksi

& umur & cut o, menghindar

b. ;elaskan masalah yang terkait dengan komunikasi- pengambilan keputusan danpola asuh

c. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

+ H7


28/31

a. 1bser+asi dan tanyakan tentang 0rekuensi- cara mandi- menyikat gigi- cucirambut- gunting kuku- cukur (kumis- jenggot dan rambut)

b. 1bser+asi kebersihan tubuh dan bau badan

- 8erpakaiana. 1bser+asi kemampuan klien dalam mengambil- memilih dan mengenakan pakaian

dan alas kakib. 1bser+asi penampilan dandanan klienc. "anyakan dan obser+asi 0rekuensi ganti pakaiand. 2ilai kemampuan yang harus dimiliki klien & mengambil- memilih dan mengenakan

pakaian

/ Istirahat dan "idura. 1bser+asi dan tanyakan tentang &

ama dan waktu tidur siang , malam Persiapan sebelum tidur seperti & menyikat gigi- cuci kaki dan berdoa Akti+itas sesudah tidur seperti & merapikan tempat tidur- mandi , cuci muka

dan menyikat gigi

1 Penggunaan 1bata. 1bser+asi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang & Penggunaan obat & 0rekuensi- jenis- dosis- waktu dan cara pemberian eaksi obat

2 Pemeliharaan Kesehatana. "anyakan kepada klien dan keluarga tentang &

Apa- bagaimana- kapan dan kemana perawat lanjut $iapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga- teman- instituisi dan

lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya3 Akti+itas di Dalam umah

a. "anyakan kemampuan klien dalam & 6erencanakan- mengolah dan menyajikan makanan 6erapikan rumah (kamar tidur- dapur- menyapu- mengepel) 6encuci pakaian sendiri 6engatur kebutuhan biaya sehari/hari

4 Akti+itas di luar umaha. "anyakan kemampuan klien

8elanja untuk keperluan sehari/hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki- menggunakan

kendaraan pribadi- kendaraan umum Akti+itas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik,telepon,air- kantor

pos dan bank)

;elaskan data terkait6asalah keperawatan ditulis sesuai data

I> MEKANISME KOPINGData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. 8eri tanda F pada kotakkoping yang dimiliki klien- baik adapti0 maupun maladapti0.

> MASALAH=MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yangdimiliki klien beri uraian spesi9k- singkat dan jelas.

>I PENGETAHUANData didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien

simpulkan dalam masalah.


29/31

>II ASPEK MEDIK "uliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. "uliskanobat/obatan klien saatini- baik obat 9sik- psiko0armaka dan terapi lain.

>III DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN$ "uliskan semua masalah disertai data pendukung- yaitu subyekti0 dan data objekti0

8uat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

>I# ANALISA DATA "ulis dan kelompokkan data subyekti0 dan obyekti0 serta masalah apa yang timbul

># POHON MASALAH

>#I DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan * (*tiologi) berdasarkanpohon masalah.#rutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian- tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.


ANALISA PROSES INTERAKSI

Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan timkesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwaadalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat/klien. @atatan harus mencakupcontoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan(proses keperawatan)- hubungan perawat/klien dan resume. @atatan hubungan perawat/klienadalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan indi+idual klien- kelompok

klien- pada terapi modalitas keperawatan.

@atatan hubungan perawat/klien secara +erbal dapat berupa& Video/tape- tape/recording @atatan secara garis besar @atatan interaksi

Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untukmemahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.

"ujuan API adalah&%. 6eningkatkan kemampuan mendengar

'. 6eningkatkan kemampuan berkomunikasi


30/31

. 6emberi dasar belajar- artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat,mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien- dan data bagi @I, super+isor, pembimbinguntuk memberi arahan.

. 6eningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien- serta mempermudahperkembangan dan perubahan pendekatan perawat

:. 6embantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari&%. Komunikasi +erbal dan non +erbal perawat dan klien'. Analisa danb identi9kasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat

dilakukan perawat. Analisa dan identi9kasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien. Kesan atau e+aluasi terhadap e0ekti9tas dari komunikasi berdasarkan data % sampai

dengan :. encana lanjutan tindakan keperawatan

Petunjuk pengisisn&%. Initial klien & tulis intial bukan nama lengkap'. $tatus interaksi & pertemuan ke berapa dan 0ase hubungan

. ingkungan & "empat interaksi $ituasi tempat interaksi Posisi mahasiswa dan klien

. Deskripsi klien & penampilan umum klien:. "ujuan &

"ujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 'G/G menit "ujuan ini berpusat pada klien "ujuan terkait dengan proses keperawatan klien


31/31

a. "ingkah laku non +erbal@ari, kenali- diskusikan dan analisa tingakh laku non +erbal klien

b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)@ari, kenali- bedakan dan diskusikan

c. Perasaan klien "emukan, cari arti tingkah laku klien

Identi9kasi dan diskusikan keadaan perasaan klien8agaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat7

d. Kebutuhan klien@ari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi-interksi sebelumnya- riwayat klien dan teori

%G. Alasan teoritis (rasional)$intesa dan terapan teori pada proses interpersonal& berikan alasan teoritis inter+ensianda atau inter+ensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikantingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika- teori adaptasi- setiap sumber/sumber teori lainyang dikenal.Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi- teori komunikasi terapeutik- teoriinterpersonal- dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang

diperoleh.Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dankuliah di kelas.

format pengkajian jiwa d3 keperawatan stikes bwi.doc

Documents