FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAKNama

: Karilla Paristi

Ruang: Keperawatan DewasaNIM

: I31112053

A. IDENTITAS KLIEN

Nama

: Ny. NUsia

: 63 tahunJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamSuku/ Bangsa

: Melayu/IndonesiaPendidikan

: SDPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat asal

: Gang. BataraNo. RM

: 085139Tanggal Masuk

: 12 Januari 2015Tanggal Pengkajian

: 13 Januari 2015Diagnosa Medik

: Hernia Nukleus PulposiGolongan Darah

: ABPenanggung Jawab & Biaya: Tn. R (BPJS)B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. RUsia

: 67 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamSuku/ Bangsa

: Melayu/IndonesiaPendidikan

: SDPekerjaan

: PensiunanAlamat Asal

: Gang. BataraHubungan dengan Klien

: SuamiC. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Penyakit yang Pernah Diderita:Klien mengatakan pernah mengalami stoke 2 tahun lalu, maag, dan diare.b. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan dan obat-obatan.c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:

Klien mengatakan pernah menjalani tindakan operatif tumor rahim 2 tahun lalu.2. Riwayat Kesehatan Saat ini:

a. Alasan Masuk RS:

Klien masuk RS dengan keluhan BAB 4x sehari, nyeri pada perut, nyeri pada punggung.

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):Wajah tampak meringis. Klien mengatakan BAB nya sudah normal, dan nyeri di perut telah hilang. Namun nyeri punggung masih ada.P: beban aktivitas yang berlebihan

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: menetap di area punggung

S: skala 5

T: nyeri tetap dan terus-menurus

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat penyakit keturunan:

Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit Hipertensi

Riwayat penyakit bukan keturunan:

Klien mengatakan ibunya memiliki penyakit maag

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Meninggal

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: Klien tampak lemah, memegang area punggung dan wajah tampak meringis.2. Kesadaran

: Compos Mentis

GCS( E: 4 V: 5M: 63. Tanda-tanda vital:

13 Januari 2015

TD: 100/70 mmHgN: 64 x/menit

S: 35,8C

RR: 26 x/menit

14 Januari 2015

TD: 110/70 mmHgN: 63 x/menit

S: 36,4C

RR: 22 x/menit

15 Januari 2015

TD: 130/70 mmHgN: 74 x/menit

S: 36,0C

RR: 20 x/menit

4. BB dan TB

: 62 kg dan 140 cm5. Sistem Pernapasana. Dada, Thorax, & Paru-paru

Inspeksi

:

Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, bentuk dada Barrel chest, tidak terdapat lesi, kulit bewarna kuning langsat.

Palpasi

:Tidak terasa nyeri tekan, trakea berada ditengah. Taktil premitus terasa, tidak teraba adanya masa. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.Perkusi

:

Bunyi paru resonan.Auskultasi:

Pernafasan klien vesikuler.6. Sistem Kardiovaskulera. Jantung

Inspeksi

:Tidak ada piting udem. Tidak teraba adanya massa, tidak ada tanda pembesaran jantung.Palpasi

:

Tidak terdapat nyeri tekan. Iktus kordis teraba. Tidak ada distensi. Ada gundukan saat bendungan vena jugularis dilepas.Perkusi

:

Dullness di ICS 2-5.Auskultasi:

Irama detak jantung normal, bunyi jantung s1-s2 tunggal.b. Capillary Refill Time (CRT)

Kembali dalam waktu kurang dari 3 detik.7. Sistem Persarafan a. Sensasi Nyeri:

Klien dapat merasakan sensasi nyeri diberi stimulus benda yang memiliki ujung tajam panas.b. Reflek (Fisiologis & Patologis): Balbinsky ( - )Saat dilakukan penggoresan telapak kaki ibu jari mengalami ekstensi dan pengembangan jari kaki. Respon kontraksi dinding perut menandakan reflek dinding perut baik.c. Nervus I-XII :1) Nerfus Olfaktori:Klien dapat mengidentifikasi bau (teh).

2) N. Optikus:

Klien tidak dapat membaca name tag perawat dengan jarak 2-3 cm.

3) N. Okulomotoris:

Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan perawat kanan dan kiri.

4) N. Trokhlearis:

Reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5) N. Trigeminus:

Klien dapat mengunyah, membuka, dan menutup mulut dengan baik.

6) N. Abdusen:

Klien dapat mengikuti pergerakan benda ke kanan dank ke kiri.7) N. Fasialis:

Klien dapat tersenyum dan mengangkat alis.

8) N. Vestibulokoklearis:

Klien dapat berdiri dengan satu kaki.

9) N. Glosofaringeus:

Klien dapat membedakan manis dan memiliki reflek muntah.

10) N. Vagus:

Klien dapat menelan.

11) N. Aksesorius:

Klien dapat memberikan perlawanan saat bahu ditekan.

12) N. Hipoglosus:

Klien dapat mengulurkan dan menarik lidah kembali.d. Pola Istirahat & Tidur :Saat di rumah: klien tidur 6 jam saat malam hari dengan pencahayaan cukup.Saat di rumah sakit: klien tidur 7-8 jam saat malam hari dengan pencahayaan cukup.8. Sistem Pencernaana. Mulut dan Kerongkongan

Inspeksi

:

Tidak ada caries gigi. Klien mengatakan semua gigi bagian atas menggunakan gigi palsu, pada gigi bagian bawah 14 buah gigi palsu dan 6 gigi asli. Tidak ada sariawan. Lidah berwarna merah muda. Gusi berwarna merah muda.Palpasi

:

Tidak terdapat pembesaran limfe, tidak terasa nyeri.b. Abdomen

Inspeksi

:

Kulit berwarna kuning langsat, tidak terlihat asites, tidak ada lesi, abdomen simetris, terdapat jaringan parut bekas oprasi.Auskultasi:

Bising usus normal (15 x / menit). Tidak ada bunyi bruit pada ginjal.Palpasi

:

Ekspansi paru kanan dan kiri sama. Tidak terdapat nyeri tekan di hepar, lambung, ginjal, dan kantung kemih. Tidak terdapat asites di rongga perut.Perkusi

:

Suara jantung: dullnes, kantung kemih: timpani, nepar: dullnes, lambung: timpani, paru: resonan.c. Anus

:Klien mengatakan tidak sakit saat BAB.d. Pola Nutrisi:Saat di rumah: klien makan 3x sehari dengan nasi dan lauk bervariasi porsi sedang dan habis.Saat di rumah sakit: klien makan 3x sehari dengan bubur dan lauk bervariasi porsi sedang dan habis.e. Pola Eliminasi (BAB):BAB saat di rumah: klien mengatakan BAB 2 hari sekali, konsisten: padat, berwarna coklat tua dan berbau tidak sedap.BAB saat di rumah sakit: klien mengatakan BAB sehari sekali, konsiten: padat, berwarna coklat muda.9. Sistem Perkemihana. Pola Eliminasi (BAK):Saat di rumah: klien mengatakan BAK 4-5 kali, 600-1000 ml.Saat di rumah sakit: klien BAK 3-4 kalib. GenitaliaKlien mengatakan tidak mengalami keputihan.c. Penggunaan alat bantu berkemih:Tidak terpasang alat bantu berkemih seperti kateter.10. Sistem Muskuloskeletala. Ekstrimitas

Atas

:bentuk dan ukuran simetris. Tidak terdapat nyeri daerah persendian dan tulang, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan.Bawah

:bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak ada edema.Kekuatan Otot:55

55

Keterangan:

0 : otot tidak mampu bergerak.1 : tampak sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.2 : mampu menahan gravitasi, tapi jika disentuh akan jatuh.

3 : mampu menahan tegak, sedikit didorong, tetapi tidak mampu melawan tahanan

4 : kekuatan kurang.

5 : kekuatan utuhb. Aktivitas/ kegiatanSaat di rumah: klien mengatakan rutin jalan santai, manyapu, mengepel, mencuci.Saat di rumah sakit: klien beraktivitas di tempat tidur namun masih bias ke wc sendiri untuk mandi, BAK dan BAB.11. Sistem Integumena. Kulit

Inspeksi

:

Kulit berwarna kuning langsat, tidak ada lesi, turgor kulit kurang elastic, tidak tampak edema.Palpasi

:Turgor kulit kurang elastis.b. Rambut & Kuku:

Rambut klien tampak beruban, tidak berketombe, rambut sebahu.Kuku tampak bersih dan tidak panjang.c. Pola Kebersihan (Hygiene):Saat di rumah: klien mengatakan mandi dua kali sehari.

Saat di rumah sakit: klien mengatakan ia hanya mandi sehari sekali karena merasa tidak enak badan.12. Sistem Persepsi Sensoria. Telinga

Inspeksi

:Tidak terdapat serumen pada telinga. Telinga tidak berwarna kemerahan.Palpasi

:

Tidak terdapat nyeri tekan.b. Hidung

Inspeksi

:Keadaan hidung bersih, tidak terdapat polip atau sinusitis. Tidak ada kemerahan.Palpasi

:

Tidak terdapat nyeri tekan.Kemampuan menghidu:Penciuman baik (dapat mencium bebauan yang diberikan perawat).c. MataInspeksi

:Keadaan mata normal, tidak menggunakan kacamata, konjungtiva anemis, sclera berwarna putih. G. DATA PSIKOLOGIS

1. Status Emosi

:

Klien tampak tenang dan stabil saat dikaji.2. Konsep Diri

:

Klien berperan sebagai ibu dari 3 orang anak.3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi:Klien terbuka dalam menceritakan keluhannya, klien berbicara dengan jelas.4. Pola Koping

:Klien mengatakan jika memiliki masalah, klien klien menceritakan kepada suaminya.H. DATA SOSIAL

1. Hubungan Sosial:

Selama di rumah sakit klien dapat dengan mudah berteman dengan sesama pasien di ruangan tempat ia dirawat. Klien juga mendapat dukungan dan kunjungan dari keluarga.2. Faktor Sosio-kultural:

Tadak terjadi.3. Gaya Hidup

:

Klien mengatakan rutin jalan santai di sekitar rumah. Klien mengatakan pola makannya dengan hanya mengkonsumsi sayu ang dimasak bening.I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Klien mengatakan tidak mengetahui tenntang penyakitnya.J. DATA SPIRITUAL

1. Keyakinan terhadap Tuhan:

Klien dan keluarga menganut keyakinan Islam.2. Kegiatan ibadah selama sakit:

Selama di RS klien tidak leluasa melakukan sholat lima waktu dikarenakan tangannya terpasang infus yang membuat klien tidak nyaman dan terganggu.K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

PemeriksaanHasilRentang Normal

WBC

RBC

HB

HCT

PLT

GDS

Kolesterol22,2

3,86

9,7

26,1

362

209

1923,5-10,03,80-5,80

13,5-17,5

35,0-50,0

150-390

80-144

160-200mg

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN13 Januari 2015

Infus RL 20 tpm

New diatab 2x2

Cotrimox 2x2 mg

Rantidin 2x1 mg

14 Januari 2015

Catropril 1x12,5 mg

Cefixime 2x100 mg

Ramtidin 2x1 mg

Meloxicam 1x7,5 mgPCT 3x1/2 tabANALISA DATA

No.DataEtiologi Masalah

1DS:

Klien mengatakan nyeri pada punggungnya

P: beban aktivitas yang berlebihan

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: menetap diarea punggung

S: skala nyeri 5

T: nyeri tetap dan terus-menerus

DO:

Klien tampak meringis menahan sakit

Klien menunjukkan area yang nyeri

TD: 110/70 mmHg

S: 36,4C

N: 63 x/menit

RR: 22 x/menitBeban aktivitas yang berlebihan

Ketegangan ototNyeri

2DS:

Klien mengatakan ia tidak mengetahui tentang penyakitnya

Klien juga tidak mengetahui penyebab dan penanganan penyakitnya

DO:

Klien tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyakitnya ketika ditanya oleh perawat

Klien tampak kebingunganPerubahan status kesehatan

Kurang terpajan informasi

Misintrepitasi informasi

Kurang pengetahuan

3DS:

Klien mengatakan nyeri pada punggung

Klien mengatakan sulit untuk membungkuk

DO:

Klien tampak meringis menahan sakit

Klien tampak kesulitan untuk mengambil benda yang jatuhKetegangan otot

Hambatan dalam melakukan pergerakan punggungResiko tinggi cidera

Rencana Keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Nyeri b.d beban aktivitas yang berlebihan yang ditandai dengan:

DS:

Klien mengatakan nyeri pada punggungnya

P: beban aktivitas yang berlebihan

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: menetap diarea punggung

S: skala nyeri 5

T: nyeri tetap dan terus-menerus

DO:

Klien tampak meringis menahan sakit

Klien menunjukkan area yang nyeri

TD: 110/70 mmHg

S: 36,4C

N: 63 x/menit

RR: 22 x/menitDalam waktu 2x24 jam klien mampu mengontrol nyeri/nyeri berkurang

Kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Mampu mengenali nyeri

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

1. Monitor adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama, faktor pencetus.2. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lampau.

3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi.

4. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan5. Kolaborasi pemberian analgetik1. Menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terapi.

2. Mengetahui riwayat nyeri dimasa lalu.

3. Membantu mengurangi nyeri

4. Menetukan pilihan intervensi5. Untuk menghilangkan nyeri sedang sampai berat

2Resiko tinggi cidera b.d hambatan pergerakan punggung

DS:

Klien mengatakan nyeri pada punggung

Klien mengatakan sulit untuk membungkuk

DO:

Klien tampak meringis menahan sakit Klien tampak kesulitan mengambil benda yang jatuhDalam waktu 2x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil:

Klien dapat ikut serta dalam program latihan

Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot1. Kaji mobilitas yang ada, observasi peningkatan kerusakan.

2. Ubah posisi klien tiap 2 jam

3. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari

4. Bantu klien melakukan ROM5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.1. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang tidak baik pada daerah yang tertekan.

3. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi.

4. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.5. Peningkatan kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.

3Kurang pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit.

DS:

Klien mengatakan ia tidak mengetahui tentang penyakitnya

Klien juga tidak mengetahui penyebab dan penanganan penyakitnyaDO:

Klien tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyakitnya ketika ditanya oleh perawat Klien tampak kebingunganDalam waktu 1x30 menit klien mampu memahami mengenai proses penyakit.

Kriteria hasil:

Klien menyatakan pemahamannya tentang penyakit

Klien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat.1. Kaji tingkat pengetahuan klien

2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

3. Berikan penjelasan mengenai penyebab penyakit

4. Berikan penjelasan mengenai kondisi dengan cara yang tepat5. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan1. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

2. Membantu klien mengenali penyakitnya

3. Menghindari penyebab penyakit

4. Membantu klien mulai menerima kondisinya dan menyesuaikan diri dengan kondisinya5. Mendukung klien dalam proses penyembuhan

Implementasi KeperawatanNama Pasien : Ny. HDiagnosa Medis : Hernia Nukleus PulposiUsia: 63 tahunNama Ruang :Keperawatan Dewasa (3H2)TanggalNo DiagnosaImplementasiHasil

13-01-201511. Memonitor adanya keluhan nyeri, lokasi, lama, faktor pencetus.

2. Mengevaluasi pengalaman nyeri dimasa lampau.

3. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi.

4. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan.

5. Berkolaborasi pemberian analgetik1. Klien mengatakan nyeri di daerah punggung seperti ditusuk-tusuk. Nyeri menetap dan terus-menerus akibat beban aktivitas yang berlebihan.

2. Klien mengatakan baru merasa nyeri pada saat ini.

3. Klien mencoba melakukan tehnik relaksasi.

4. Klien tampak memegang area punggung yang nyeri.

5. Klien mengatakan nyeri berkurang.

13-01-201521. Mengkaji mobilitas yang ada observasi peningkatan kerusakan.

2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.

3. Menginpeksi kulit bagian distal setiap hari

4. Membantu klien melakukan rom.

5. Berkolaborasi dengan ahli fesroterapi untuk latihan fisik klien.1. Klien mengatakan sulit untuk membungkuk dan mengambil benda yang jatuh.

2. Klien mencoba merubah posisi tiap 2 jam.

3. Klien masih dapat merasakan sensasi nyeri tidak tampak adanya gangguan sirkulasi.

4. Klien mencoba melakukan rom dengan melihat perawat yang mendemosrasikan.

5. Tidak dapat dilakukan karena keterbatasan tenaga medis.

13-01-201531. Mengkaji tingkat pengetahuan klien.2. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit.

3. Menjelaskan penyebab penyakit.

4. Menjelaskan kondisi klien.

5. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan.1. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab, tanda, dan gejala penyakit.2. Klien mampu menjelaskan penyebab penyakit dan mengatakan paham.

3. Klien menjelaskan penyebab penyakit dan mengatakan paham.

4. Klien mengatakan tahu tentang penyakit yang diderita.

5. Klien mengatakan akan tetap di rumah sakit hingga diijinkan oleh dokter untuk pulang.

14-01-201511. Monitor adanya keluhan nyeri.2. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi

3. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan.

4. Kolaborasi pemberian analgetik1. Klien mengatakan nyeri berkurang di punggungnya.2. Klien bias melakukan tehnik relaksasi secara mandiri.

3. Klien tidak memegang area punggungnya lagi.

4. Klien mengatakan nyeri berkurang.

14-01-201521. Mengkaji mobilitas yang ada obsevasi peningkatan kerusakan.2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.

3. Mengispeksikulin bagian distal setiap hari.

4. Bantu klien melakukan rom1. Klien dapat mengambil benda yang jatuh tanpa harus membungkok.2. Klien secara mandiri dapat mengubah posisi setiap 2 jam

3. Klien masih dapat merasakan sensasi nyeri tidak tampak adanya gangguan sirkulasi.

4. Klien dapat melakukan rom sesuai dengan tingkat kemampuannya secara mandiri.

Catatan PerkembanganTanggalNo DiagnosaSOAPParaf

13-01-20151S: klien mengatakannyeri pada area punggung skala 5, nyeri terasa seperti menusuk-nusuk.

O: klien tampak meringis.

klien tampak menahan sakit

TTV

TD: 110/70 mmhg

N: 64x/menit

S: 35,8c

RR: 26x/menit

A: masalah belum teratasi.

P: pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

kontrol nyeri

monitor ttv

13-01-20152S: klien mengatakan sulit untuk membungkuk dan mengambil benda yang jatuh

O: klien tampak memegang area punggung.

klien tampak meringis, tidak tampak adanya gangguan sirkulasi.

klien tampak sulit mengambil benda yang jatuh.

A: masalah belum teratasi

P: pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

mengubah posisi klien setiap 2 jam

mengkaji mobilitas klien

inspeksi kulit bagian distal setiap hari melakukan rom

13-01-20153S: klien dapat menyebutkan penyebab dari penyakit. klien dapat menyebutkan tanda dan gejala penyakit.

O: klien dapat mengingat dan menjelaskan apa yang telah dijelaskan perawat.

A: tujuan berhasil.P: intervensi dihentikan.

14-01-20151S: klien mengatakan nyeri berkurang.O: klien tidak meringis lagi.

Klien tampak rileks.

TTV

TD: 110/70 mmhg

N: 63x/menit

S: 36,4c

RR: 22x/menit

A: masalah teratasi sebagianP: pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

kontrol nyeri

monitor TTV

14-01-20152S: klien mengatakan sulit untuk membungkuk.O: klien tampak dapat mengambil benda yang jatuh tanpa membungkuk.

Klien tampak rileks, tidak tampak adanya gangguan sirkulasi.

Klien tidak memegang area punggung lagi.

A: masalah teratasi sebagian.

P: pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

mengubah posisi klien setiap 2 jam.

Mengkaji mobilitas klien.

Inspeksi bagian distal setiap hari.

Melakukan rom.