format pengkajian datxc a keperawatan deffy

8/18/2019 Format Pengkajian Datxc a Keperawatan Deffy

1/19

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Tuban, 28 Agustus 1965

mur : 5! Tahun

"tatus Per#a$inan.................................................................................: Ka$in

Pe#er%aan : su&ah ti&a# be#er%a lagi

Agama : 'slam

Pen&i&i#an Tera#hir..................................................................................: "(P

Alamat : Jl. Jar)re%) *T !1+!1 Ke. Kere# Kab. Tuban

"u#u+-angsa : 'n&)nesia

Tanggal (*" : 1 (ei 2!15

N). *egister : 12.2/.05

iagn)se (e&is : ipertensi

II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1. Keluhan tama + Alasan masu# *umah "a#it :"aat (asu# *" : p3 &atang &engan #ea&aan pusing, Puat, ti&a# ber&aya"aat peng#a%ian : p3 mengeluh ba&an terasa lemah, epat lelah &an sering

pusing

2. *i$ayat Penya#it "e#arang :Klien mengata#an su&ah 2 minggu susah untu# ti&ur,pusing terus menerus

&an %antung terasa ber&ebar &ebar, selama &i rumah %i#a pusing yang

&irasa#an #lien begitu hebat,#lien meminum )bat pusing yang &ibeli &i$arung &an, setelah 2 minggu berturut turut pusing yang &irasa#an belum

re&a, #lien pergi #e pus#esmas

/. *i$ayat Penya#it Ter&ahulu :Klien mengata#an / hari yang lalu mengalami &emamKlien mengata#an ti&a# mempunyai ri$ayat penya#it hipertensi


2/19

0. *i$ayat Kesehatan Keluarga :Klien mengata#an &i &alam angg)ta #eluarganya ti&a# a&a yang mempunyai

penya#it hipertensiKlien mengata#an bah$a 'stri #lien men&erita &iabetes.

5. paya yang telah &ila#u#an Klien meminum )bat pusing yang &ibeli &i $arung ter&e#at

6. Pemeri#saan 4isi#A. Kesan mum + Kea&aan mum : Klien emah

7": 056Kesa&aran : )mp)smentis

-. Tan&a tan&a ital : T : 1!+11!mmg"uhu : /6,5 7** : 2!3+mnt

Na&i : 9!3+mnt7. -erat ba&an : 61 #g. Tinggi -a&an : 155 m. Pemeri#saan #epala &an leher : Kepala

;-entu# #epala : bulat n)rmal;bunpalpebra? : ti&a# a&a )e&ema; K)n%ungtia &an slera : ber$arna merah mu&a; Pupil &an #)rnea : n)rmal; Keta%aman penglihatan + isus : mulai ber#abur; Te#anan b)la mata : n)rmali&ung; Tulang hi&ung &an p)sisi septum nasi ...........................................................:

n)rmal &an simetris, ti&a# a&a seret &an p)lip; ubang hi&ung : n)rmal Telinga; -entu# &an u#uran telinga : n)rmal


3/19

; ubang telinga : n)rmal, ti&a# a&a ben%)lan, ti&a# a&a

serumen, bersih.; Keta%aman pen&engaran : aga# tuli(ulut; Kea&aan bibir : mu#)sa bibir #ering

; Kea&aan gusi &an gigi : a&a #aries gigi, ti&a# a&a per&arahan

&an st)matitis ; ; i&ah : li&ah bersih; @r)aring : n)rmal eher; P)sisi trahea : n)rmal; Tir)i& : ti&a# a&a pembesaran #elen%ar tir)i&; "uara : n)rmal; Kelen%ar lime : ti&a# a&a #elen%ar lime; Bena %ugularis : ti&a# a&a pembesaran ena %ugularis; Na&i #ar)tis : n)rmal

Pemeri#saa Payu&ara &an Ketia#; #uran C bentu# payu&ara : simetri &an n)rmal; Pigmentasi are)la : n)rmal; A3illa C laiula : n)rmal ti&a# a&a ben%)lan

Pemeri#saan th)ra#s + &a&a; Pemeri#saan parua. 'nspe#si-entu# th)ra#s : simetris, n)rmal Jumlah &an irama naas

: 2!3+menit, irama n)rmal Tan&a #esulitan bernaas : ti&a# a&a #eti&a#n)rmalan &an #esulitanb. PalpasiB)al remitus : ti&a# a&a #repitasi ,ti&a# a&a masa abn)rmal

. Per#usi-atas paru : suara paru s)n)r

&. Aus#ultasi"uara naas : n)rmal ti&a# a&a r)nhi &an ti&a# a&a

$heeDing"uara uapan : n)rmal

"uara tambahan : ti&a# a&a suara tambahan Pemeri#saan %antunga. 'nspe#si &an palpasiPalpasi : bentu# &a&a &atar, t a&a nyeri te#an,ti&a#

)e&ema'tus )r&is : n)rmal

b. Per#usi


4/19

-atas;batas %antung : suara %antung &ullnes. Aus#ultasi-unyi %antung ' : lup &up-unyi %antung '' : lup &up-unyi %antung tambahan : ti&a# a&a suara naas tambahan

-ising + murmur : ti&a# a&a4re#uensi &enyut %antung : n)rmalPemeri#saan Ab&)men

a. 'nspe#si

-entu# ab&)men : &atarKea&aan ab&)men : ti&a# a&a asites

b. Palpasi

Nyeri te#an : ti&a# a&a nyeri te#an-en%)lan + massa : Ti&a# a&a ben%)lan

epar : ti&a# membesarien : n)rmal Tan&a;tan&a asites : ti&a# a&a Titi# m -urney : n)rmal

. Per#usi

"uara ab&)men : timpani p& semua lapang perutPemeri#saan asites : ti&a# a&a,n)rmal

&. Aus#ultasi

Peristalti# usus : n)rmal

Pemeri#saan enetalia &an se#itarnyaenetalia

;*ambut pubis : n)rmal

;ubang uretra : n)rmal,ti&a# ter&apat ben%)lan

;aerah inguinal : n)rmalAnus &an perineum;ubang anus : n)rmal;Perineum : n)rmalPemeri#saan (usul)s#eletal;Kesimetrisan )t)t : n)rmal; Pemeri#saan u&ema : ti&a# ter&apat )e&ema

; Ke#uatan &an t)nus )t)t............................................................:

; Kelainan pa&a e#strimitas &an #u#u : simetris &an n)rmal

5 55 5


5/19

Pemeri#saan 'ntegumen;Kebersihan :bersih; Kehangatan :n)rmal;=arna &an te#stur #ulit : #ulit #eriput &an puat;Turg)r : turg)r #ulit n)rmal

; Kelembapan : #elembapan ber#urang;Kelainan pa&a #ulit : ti&a# ter&apat #elainanPemeri#saan Neur)l)gi; Ting#at #esa&aran : 5; Tan&a;tan&a rangsangan )ta# >meningeal sign? :n)rmal; Nerus ranialis : ;;4ungsi m)t)ri# :;;4ungsi sens)ri# :;*eEe#; 4isi)l)gis :;;Pat)l)gis :;

Pemeri#saan "tatus (ental;K)n&isi em)si &an perasaan :; @rientasi : ;;Pr)ses berF#ir >ingatan, atensi, #eputusan,perhitungan?:;()tiasi : ;;Persepsi : ;;-ahasa : ;

6. Pemeri#saan P)la a#tiitas sehari hari P)la Ti&ur + 'stirahat :

1. =a#tu Ti&ur : sebelum &ira$at: %am 21.!! selama &ira$at : #lien ti&ur pa&a %am 2!.!!

2. =a#tu -angun : sebelum &ira$at !5.!!setelah &ira$at: %am !5./!

/. (asalah Ti&ur : #esulitan ti&ur %i#a ling#ungan berisi# &an lampu

menyala terang0. al;hal yang mempermu&ah ti&ur :;5. al;hal yang mempermu&ah terbangun : ;

P)la leminasi :6. -AK :

sebelum &ira$at: p3 mengata#an #ening 0;53 sehariselama &ira$at : p3 mengata#an #ening /3 &alam sehari

. -A- :

sebelum &ira$at.......... : P3 mengata#an selama &irumah -A- 13 sehari

selama &ira$at.................................. : p3 mengata#an -A- 2 hari se#ali

8. Kesulitan -AK+-A- : ;9. paya mengatasi masalah tersebut : ;

P)la (a#an &an (inum :1. Jumlah &an Jenis ma#anan :


6/19

sebelum &ira$at:p3 mengata#an p)la ma#an /3 sehari &engan p)rsi

habissetelah &ira$at p3 mengata#an p)la ma#an 23 sehari &engan p)rsi habis

2. =a#tu pemberian ma#anan :

"ebelum &ira$at : pagi siang &an malam"etelah &ira$at : pagi &an malam

/. Jumlah &an %enis airan :sebelum &ira$at : p3 mengata#an minum air putih 6;8elas sehari

#a&ang #a&ang 1 b)t)l aGua besar"etelah &ira$at : p3 mengata#an selama &ira$at minum air putih 0;6

gelas

0. =a#tu pemberian airan : ;5. Pantangan : ;

6. (asalah ma#an &an minum : ;a. Kesulitan mengunyah : ;b. Kesulitan menelan : ;. (ual &an muntah : ;&. Ti&a# &apat ma#an sen&iri : ;

. paya mengatai masalah tersebut : ;

Kebersihan iri + Pers)nal ygiene :1. Pemeliharaan ba&an :

sebelum &ira$at: (an&i 23 sehari"elama &ira$at : p3 mengata#an ti&a# man&i sama se#ali #arena merasa

lemah &an epat lelah

2. Pemeliharaan gigi &an mulut : Aga# #)t)r/. Pemeliharaan #u#u : Aga# #)t)r

. Pemeri#saan Psi#)s)sialA. P)la K)muni#asi : #)muni#asi lanar-. @rang yang paling &e#at &engan #lien : istri7. *e#reasi : %arang

)bby : mera%ut

Penggunaan $a#tu senggang : mera%ut pa#aian

. ampa# &ira$at &i *umah "a#it :ti&a# bisa men%alan#an a#tiFtas. ubungan &engan )rang lain + 'ntera#si s)ial :lanar4. Keluarga yang &ihubungi bila &iperlu#an : istri

8. Pemeri#saan "piritual1. Ketaatan beriba&ah : ;2. Keya#inan terha&ap sehat + sa#it :;/. Keya#inan terha&ap penyembuhan :;


7/19

9. Pemeri#saan Penun%ang1. 'nus * 1!!! +20 %am2. 'n% >;?/. @ral:

H Pam)l /31H 4am)ten /31H -1 /31H 'bu pr)en 2

ANAI!A DATA

NA(A : Ny N

N@. *. :

N@ Pengel)mp)#an

ata

(A"AA T'@@' Tanggal Para

1. D!: P3 mengata#an

ba&an lemah, epat

lelah, &an sering

pusing

DO:

P3 tampa# lemah (embran mu#)sa

#ering &an puat

TT"# T: 1!+11! mmg ": /6,5 I7 **: 2! 3+menit N: 9! 3+menit

'nt)leransi

a#tiitas

Kelemahan

umum

2. ": P3 mengata#an Nyeri >a#ut? pening#atan


8/19

setiap &ibuat

ber%alan merasa

nyeri pa&a bagian

#epala

@:

=a%ah tampa#

menyeringai Nyeri pa&a #epala "#ala nyeri 5

#epala te#anan

as#uler

serebral

/. ": P3 mengata#an

belum mengerti

tentangpeng)batan, a#t)r

resi#) &an

pera$atan lan%ut

@:

-ertanya mengenai

pen&i&i#an 'n)rmasi

Keterbatasan

in)rmasi

&anpengetahuan

Kurangnya

pengetahuan

tentangpr)ses

penya#it

DAFTAR DIAGNO!A KEPERAWATAN

NA(A : Ny n

N@. *. :

N@ iagn)sis #epera$atan+

(asalah K)lab)rati

itemu#an

masalah

(asalah

Teratasi

Tangga

lPara

Tangg

alPara

1. 'nt)leransi a#tiitas b+&


9/19

#elemahan umum

2. Nyeri >a#ut? #epala b+&

pening#atan te#anan as#uler

/. Keterbatasan in)rmasi b+&

#urangnya pengetahuan

tentang pr)ses penya#it

PEREN$ANAAN A!%&AN KEPERAWATAN

Nama : Ny NN). *eg. :mur*uangan :iagn)sa me&is :

N

@

T 'AN@"A

KP

TJAN AN

K*'T*'A

A"'

*N7ANA

'NT*BN"'

*A"'@NA TT

1. 11;

!5;

'nt)leransi

a#tiFtas b+&

"etelah

&ila#u#an

1. @bserasi

TTB2. Pantau

1.

Penga$asa


10/19

2!11 #elemahan

umum

tin&a#an

#epera$atan

,selama 2320

%am &ihap#an

p3 ti&a#

epat lemah

&an lelah

&engan K: P3 t

lemahP3 &pt

bera#tiFtas

sesuai yg

&iingin#an(embran

mu#)sa

lembah TTB:

T: 1!+11!

mmg

":/6 I7 **:2! 3+menit N: 9! 3+ menit

resp)n p3

terha&ap

pening#atan

a#tiFtas

/. -eri#an

stimulasi

melalui

pera#apan

&an a#tiFtas

yang ti&a#

menimbul#an

stress0. -eri#an

p)sisi yang

nyaman &an

ling#ungan

yang tenang

n pa&a

#ea&aan

umum p32. (en%aga

#lien agar

ti&a#

mela#u#an

a#tiFtas

yang

berlebihan

atau #urang/.

(ening#at#

an

perhatian

tanpa

terlalu

menimbul#a

n stress

pa&a #lien0.

(ening#at#

an

#enyamana

n #lien2. 11;

!5;

2!11

Nyeri >a#ut?

#epala b+&

pening#atan

te#anan

as#uler

serebral

"etelah &i

la#u#an

tin&a#an

#epera$atan

selama 2320

%am &i

harap#an

1. @bserasi

s#ala nyeri

2. Jelas#an

penyebab

nyeri/. A%ar#an

te#ni#

rela#sasi &an

1.

(engetahui

&era%at

nyeri #lien2.

(en%eas#an

penyebab


11/19

nyeri pa&a

bagian

#epala hilang

&engan K: P3 merasa

nyaman =a%ah p3

tampa# rile#s era%at

nyeri 1;/ P3 merasa

nyeri

ber#urang

&istra#si0. K)lab)rasi

&engan

&)#ter &alam

pemberian

)bat anti

nyeri

nyeri/.

(enga%ar#a

n te#ni#

rela#sasi

>&engan

ara

menari#

nas

pan%ang

&an

menghembus#an le$at

mulut? &an

te#ni#

&istra#si

>&engan

mengalih#a

n #e )bye#

lain?0. (ela#u#an

#)lab)rasi

&engan

&)#ter

&alam

pemberian

)bat anti

nyeri/. 11;

!5;

2!11

Keterbatasa

n in)rmasi

b+&

#urangnya

"etelah &i

la#u#an

tin&a#an

#epera$atan

1. Tetap#an

&an nyata#an

batas

te#anan

1.

(emberi#an

pemahama

n


12/19

pengetahua

n tentang

pr)ses

penya#it

selama 2320

%am &i

harap#an

#lien &an

#eluarga

mampu

mengerti

&engan K: (ampu

mengerti

#)n&isi (engerti

se&i#it

peng)batan,

a#t)r resi#)

&an

pera$atan

lan%ut

&arah n)rmal2. )r)ng

#lien untu#

membuat

pr)gram

)lahraga/. An%ur#an

ma#anan

tinggi #alium

&an

minuman

yang

mengan&ung

tinggi #al)ri

pening#ata

n te#anan

&arah2.

(en&)r)ng

#lien untu#

membuat

pr)gram

)lahraga/.

(engan%ur#

an

ma#anan

tinggi

#alium &an

minuman

yang

mengan&un

g tinggi

#al)ri


13/19

$ATATAN KEPERAWATAN

NA(A : Ny N

N@. *. :

N

@

TANA+JA( N@. '(P(NTA"' TT

1. 11 (ei 2!11

>1.!!?

1 1. memberi#an p)sisi yang nyaman

&an ling#ungan yang tenang2. memantau resp)n #lien terha&ap

pening#atan &an memberi#an

pu%ian &i setiap per#embangan/. mengan%ur#an #lien tentang

te#ni# penghematan energi0. meng)bserasi TTB

2. 11 (ei 2!11

>19.!!?

2 1. memberi#an pen%elasan tentang

penyebab nyeri pa&a #lien2. mela#u#an peng#a%ian pa&a

s#ala nyeri #lien/. mengu#ur te#anan &arah, suhu

tubuh, na&i &an pernapasan0. memberi#an )bat anti nyeri

@ral >ibu pr)en 231?

/. 11 (ei 2!11

>2!./!?

/ 1. (emberitahu#an #lien batas

te#anan &arah n)rmal2. (en&)r)ng #lien agar membuat

pr)gram )lahraga/. (engan%ur#an ma#anan tinggi

#alsium &an minuman yang

mengan&ung #al)ri0. (emberi#an terapi peng)batan

@ral:

Pam)l /31 4arm)ten /31


14/19

-1 /1 'bu pr)en 231

0. 12 (ei2!11

>!9.!!?

1 1. (emberi#an p)sisi yang nyaman&an ling#ungan yang tenang

2. (emantau resp)n #lien terha&ap

pening#atan a#tiitas &an

memberi#an pu%ian &i setiap

per#embangan/. (engan%ur#an #lien tentang

te#ni# menghemat energi0. (eng)bserasi TTB:

T: 1/!+6! mmg ": /6 I7 N: 88 3+menit **: 2! 3+menit

5. 12 (ei

2!11

>16.!!?

2 1. (emberi#an pen%elasan tentang

penyebab nyeri pa&a #lien2. (ela#u#an peng#a%ian pa&a s#ala

nyeri #lien/. (eng)bserasi TTB:

T: 1/!+6! mmg ": /6 I7 N: 88 3+menit **: 2! 3+menit

0. (emberi#an )bat anti nyeri@ral >'bu pr)en 231?


15/19

6. 12 (ei

2!11

>2!./!?

/ 1. (emberitahu#an pa&a #lien

tentang te#anan &arah n)rmal2. (en&)r)ng #lien agar membuat

pr)gram )lahraga

/. (engan%ur#an pa&a #lien agarmeng#)nsumsi ma#anan yang

tinggi #alium &an minuman yang

mengan&ung #al)ri0. (emberi#an terapi peng)batan

@ral: Pam)l /31 4arm)ten /31 -1 /31 'bu pr)en 231


16/19

E"A%A!I KEPERAWATAN

NA(A : Ny N

N

@

iagn)sa

#epera$ata

n

7atatan Per#embangan Tangga

l

&an

$a#tu

TT+

Para

1. ": P3 mengata#an masih lemah &an epat

lelah

@:

(embran mu#)sa #ering

P3 merasa lemah P3 ti&a# &apat bera#tiitas sesuai yang

&iingin#an

A: (asalah belum teratasi

P: 'nterensi &i lan%ut#an

1. @bserasi TTB &an #ea&aan umum #lien2. Pantau resp)n #lien terha&ap

pening#atan a#tiitas/. -eri#an p)sisi yang nyaman &an

ling#ungan yang aman &an tenang

2. ": p3 mengata#an merasa nyeri pa&a

bagian #epala

@:

=a%ah tampa# menyeringai Nyeri pa&a #epala "#ala nyeri 5


P: 'nterensi &i lan%ut#an

1. @bserasi s#ala nyeri2. (enga%ar#an te#ni# rela#sasi &an te#ni#

&istra#si/. ": P3 mengata#an ti&a# mampu mengerti


17/19

tentang peng)batan &an batas n)rmal

te#anan &arah

@:

Ti&a# mengerti Ti&a# bisa menyebut#an batas n)rmal

te#anan &arah


P: interensi &i lan%ut#an

1. (emberi#an pemahaman pening#atan

te#anan &arah2. (engan%ur#an ma#anan tinggi #alium

&an minuman tinggi #al)ri

0. ": P3 mengata#an su&ah mulai membai#

&an ti&a# epat lelah lagi

@:

P3 ti&a# lemas lagi P3 su&ah ti&a# epat lelah

A: (asalah teratasi

P: 'nterensi &i henti#an #lien pulang5. ": P3 mengata#an nyeri su&ah ber#urang

@:

=a%ah su&ah mulai rile#s Nyeri pa&a #epala ber#urang "#ala nyeri1;/

A: (asalah teratasi

P: interensi &i henti#an #lien pulang


18/19

6 ": P3 mengata#an memahami se&i#it )bat

yang &i per)ehnya &an memahami

pentingnya ma#anan &an minuman yang

a&e#uat

@: @ : (ampu menyebut#an batas te#anan

&arah n)rmal (emahami yang &i%elas#an pera$at

A:(asalah teratasi

P: 'nterensi &ihenti#an #lien pulang


19/19

format pengkajian datxc a keperawatan deffy

Documents