format pengkajian keperawatan gawat darurat

27
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR STIKES PANAKKUKANG Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561- 430614 Makassar 90231 e-mail: stikes [email protected] . Website:http:/stikespanakkukang.ac.id. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa : Syamsuddin NIM : 13.04.018 Identitas Pasien : Nama : Tn ” M ” Umur : 43 tahun/ 1 juli 1969 Jenis Kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Buruh Bangunan Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2014 Dx Medis : Electrik Burn Injury Alasan Masuk : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri akibat luka bakar karena tersengat listrik SURVEY PRIMER dan RESUSITASI Keperawatan Gawat Darurat

Upload: syamsuddin-labiding

Post on 13-Jul-2016

41 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

kmb

TRANSCRIPT

Page 1: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

STIKES PANAKKUKANGJl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Syamsuddin

NIM : 13.04.018

Identitas Pasien :

Nama : Tn ” M ”

Umur : 43 tahun/ 1 juli 1969

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2014

Dx Medis : Electrik Burn Injury

Alasan Masuk : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri akibat luka bakar karena tersengat listrik

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafasa. Look

Tingkat kesadaran : Sadar penuh (composmentis)

Keperawatan Gawat Darurat

Page 2: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Pernafasan : Spontan

Upaya bernafas : Normal

Benda asing di jalan nafas : Tidak nampak adanya benda asing pada jalan nafas

b. ListenBunyi nafas : Normal (Vesikuler)

c. FeelHembusan nafas : Hembusan nafas terasa kuat

2. Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................

3. Intervensi / Implementasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................

4. Evaluasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................

B. BREATHING

Keperawatan Gawat Darurat

Page 3: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

1. Fungsi pernafasana. Look

Jenis Pernafasan : Pernapasan perut

Frekwensi Pernafasan : 20 kali/menit

Retraksi Otot bantu nafas :

Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)

Tidak nampak kelainan pada dinding thoraks, nampak thoraks simetris kiri dan kanan, dada bergerak mengikuti irama pernapasan dan tidak ada nyeri tekan

b. ListenBunyi nafas : Normal (Vesikuler)

c. FeelHembusan nafas : Kuat

2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Intervensi / Implementasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................

4. Evaluasi

Keperawatan Gawat Darurat

Page 4: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

........................................................................................................

.........

........................................................................................................

.........

........................................................................................................

.........

........................................................................................................

.........

........................................................................................................

.........

C. CIRCULATION1. Keadaan sirkulasi

a. LookTingkat kesadaran : Sadar penuh (Composmentis)

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak nampak adanya perdarahan

Kapilari Refill : -

b. FeelNadi radial/carotis : Nadi radial teraba 80 kali/menit

Akral perifer : -

2. Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................

3. Intervensi / Implementasi

Keperawatan Gawat Darurat

Page 5: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................

4. Evaluasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D. DISABILITY1. Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS : 15 dimana- V = 5- M = 6- E = 4

Kesimpulan : klien dalam keadaan sadar penuh (Composmentis)b. Reaksi pupil : normal, dimana pupil mengecil apabila

diberikan ransangan cahaya

2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................

3. Intervensi / Implementasi

Keperawatan Gawat Darurat

Page 6: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................

4. Evaluasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................

E. EXPOSURE1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia : Suhu klien dalam batas normal : 360c

Hiperthermia : Tidak teraba panas dan suhu klien dalam batas normal

2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Intervensi / Implementasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................

Keperawatan Gawat Darurat

Page 7: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

..........................................................................................................

........

4. Evaluasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Setiap hari klien bekerja sebagai buruh bangunan, klien sebelumnya pernah dirawat diUnit luka bakar RSWS dengan keluhan yang sama tapi klien diizinkan pulang dan berobat rawat jalan tanggal 8 mei 2014 klien masuk kembali dengan keluhan yang sama dan dirawat di Unit luka bakar sampai sekarang.

b. Riwayat Keshatan Sekarang (RKS)

Saat ini klien terbaring diruang perawatan unit luka bakar RSWS Makassar, klien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan sebelah kirinya dan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-harinya klien dibantu oleh keluarganya karena terhambat oleh luka bekas operasinya (Inguinal flap) dan terpasang verban.

P (Paliatif/Profocative) : Bertambah nyeri saat klien beraktivitas

Q (Quantity) : Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk-tusuk jarum.

R (Regio) : Nyeri dirasakan pada daerah pergelangan tangan sebelah kiri

S (Scale) : skala 2/ skala Ringan (skala 1-10)

Keperawatan Gawat Darurat

Page 8: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

T (Time) : Hilang timbul

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Klien mengatakan orang tua klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit luka bakar yang sama dengan yang diderita klien saat ini.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Klien dating dengan keluhan luka bakar ditangan sebelah kiri dialami ± 4 bulan yang lalu akibat tersengat listrik saat mengerjakan mesjid diengrekang, klien membawah besi naik kelantai 2 kemudian ujung besi mengenai kabel sehingga klien tersengat listrik kemudian klien dibawah keUGD RSUD Massangrempulu Kab. Engrekang, diUGD klien dipasangi infuse dan dibersihkan lukanya kemudian klien dipindahkan keruang perawatan, 15 hari dirawat klien dirujuk RSWS Makassar, klien masuk melalui UGD. Kemudian dari UGD klien dibawah keruang OK UGD untuk dilakukan tindakan pembersihan luka (Debridement) kemudian dipindahkan keruang Unit luka bakar untuk dirawat disana dilakuakn tindakan ganti verban setiap 2-3 hari sekali, ± 1 bulan dirawat klien dianjurkan untuk berobat rawat jalan dan memeriksakan diri kedokter peraktek dari dokter peraktek klien dirujuk untuk kembali dirawat diunit luka bakar. Setelah masuk klien kembali dioperasi pembersihan luka, setelah tidak ada muncul tanda-tanda infeksi klien kembali dioperasi pencankokan kulit (Inguinal flap) dan tetap dirawat diunit luka bakar dan. setiap ± 2-3 hari verban klien diganti dan klien masih dirawat diunit luka bakar sampai sekarang

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)Kepala :

a. Inspeksi : Rambut hitam, tipis, tidak rontok, bersih, tidak ada ketombe dan kepala simetris antara kiri dan kanan.

b. Palpasi : tidak terdapat lesi, oedem dan tidak terdapat nyeri tekan

c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhanMata

a. Inspeksi

Keperawatan Gawat Darurat

Page 9: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Kelopak mata : baik Konjungtiva : anemis Sklera :tidak ikterus Ukuran pupil : normal (2-5 mm) Reaksi terhadap cahaya : berkedip. Visus : 5/5 Lapang pandang : normal dan tidak menyempit

b. PalpasiTIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

c. Lain-lain :Fungsi penglihatan Kabur (-) Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah Operasi, tidak pernah Lain-lain: tidak ada

Telinga :

a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Nampak bersih

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Lain-lainFunsi pendengaran : baik Keluhan yang berhubungan : Tidak ada

Hidung :

a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Nampak tidak ada secret nampak tidak ada oedem

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Keperawatan Gawat Darurat

Page 10: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Mulut dan gigi :

Gigi gerigi berjumlah 30 buah, dua gigi tanggal, Tidak ada Carises Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara

tidak ada. Klien tidak nampak kesulitan menelan sesuatu Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah

Wajah :

a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan nampak tidak ada oedem

b. PalpasiTidak ada nyeri tekan

Leher :a. Inspeksi

Simetris antara kiri dan kanan Mobilisasi leher baik.

b. Palpasi Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba. Vena jugularis, teraba.

Dada/ thoraksParu-paru dan jantung :

a. Inspeksi Bentuk dada skoliosis, tidak berbentuk barrel chest,

pigeon chest ataupun pannel chest, simetris antara kiri dan kanan

Simetris kiri dan kanan Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada. Denyut apex tidak nampak

b. Palpasi

Keperawatan Gawat Darurat

Page 11: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan

kananc. Auskultasi

Bunyi napas terdengar normal dan tidak ada suara nafas tambahan.

Suara jantung terdengar jelasd. Perkusi

Batas kanan atas jantung : Interkosta II linea

parasternalis dextra

Batas kanan bawah jantung: interkosta III-IV linea

parasternalis dextra

Batas kiri atas jantung : Iterkosta V linea

midklavikularis sinistra

Batas kiri bawah jantung : Interkosta II linea

parasternalis sinistra

Abdomena. Inspeksi :

Simetris kiri dan kanan, rata dan tidak ada nyeri tekan.

b. Auskultasi : peristaltik : 6 x/Menit

c. Palpasi :

Tidak Nampak adanya tanda-tanda nyeri

Tidak teraba ada massa

Kulit teraba lembab dan elastis

Keperawatan Gawat Darurat

Page 12: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

d. Perkusi

Ascite : Negatif

Genitalia :

Perdarahan : klien mengatakan tidak ada perdarahan Penggunaan kateter : Kateter yang sempat terpasang pada

klien nampak sudah dilepaskan.Ekstremitas

Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :a) Tangan kanan

Tangan kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami luka bakar.

b) Tangan KiriPada pergelangan tangan kiri klien nampak mengalami luka bakar dengan luas luka bakar 3 % dan sekarang sudah dilakukan operasi pencankokan kulit (Inguinal flap) yang menimbulkan nyeri.

Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) :a) Kaki Kiri

Pada paha kiri bagian belakang klien nampak mengalami luka bakar dengan luas luka bakar 4,5 % dan sekarang luka tersebut telah sembuh.

b) Kaki KananKaki kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami luka bakar.

Kekuatan Otot: 5 0

5 5

Keperawatan Gawat Darurat

Page 13: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Keterangan:0 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan 2 : Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat

menahan gravitasi3 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan

jatuh4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang

kuat akan/dapat jatuh5 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.

Neurologis :

1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman =Tidak ada keluhan)

2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK)3) N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan

mengangkat kelopak mata =TAK)4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola

mata =TAK )5) N.trigeminus:

(N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala & kelopak mata atas =TAK)

(N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=Tidak ada keluhan)

(N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan lidah=TAK)

6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK )7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah &

selaput lendir rongga mulut =TAK).8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)

Keperawatan Gawat Darurat

Page 14: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah, rangsangan citarasa =TAK)

10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &esophagus =TAK)

11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher =TAK) 12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah =TAK)

4. HASIL LABORATORIUM……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………….……………..………………………………………………………………………….………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK………………………………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

Keperawatan Gawat Darurat

Page 15: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

…..……………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. TERAPI DOKTER………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANALISA DATA

Keperawatan Gawat Darurat

Page 16: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1.

2.

DS :

Klien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri

Klien mengatakan nyeri bertambah apabila klien bergerak

Klien mengatakan luka bakar yang dideritanya akibat terkena listrik

DO :

Klien nampak meringis Skala nyeri ringan (2) TTV :

TD : 110/70 mmHgN : 80 x/mP : 18 x/mS : 36 0C

DS :

Klien mengatakan lengan kirinya sudah dioperasi

Klien mengeluh sakit pada lengan kirinya apabila klien bergerak

Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga

DO :

Nampak dalam melakukan aktivitas klien dibantu oleh keluarganya

Luka dipergelangan tangan klien nampak tertutup verban

Kekuatan Otot: 5 0

5 5

Nyeri

Hambatan mobilitas fisik

Keperawatan Gawat Darurat

Page 17: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

3.

2.

DS : Klien mengatakan takut akan keadaanya

sekarang Klien menanyakan apakah luka bakar

ditubuhnya bisa disembuhkan Klien menanyakan kapan luka ditubuhnya

bisa sembuhDO :

Klien nampak sering bertanya tentang penyakitnya

Klien nampak gelisa dan sering melamun Wajah klien nampak cemas

Anseitas

Keperawatan Gawat Darurat

Page 18: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL

IMPLEMENTASI

Keperawatan Gawat Darurat

Page 19: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

Keperawatan Gawat Darurat

Page 20: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

S :

O:

A:

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Keperawatan Gawat Darurat

Page 21: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Keperawatan Gawat Darurat

Page 22: Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

...............................................................................................................

.........

...............................................................................................................

.........

...............................................................................................................

.........

...............................................................................................................

.........

...............................................................................................................

.........

...............................................................................................................

.........

MAHASISWA

------------------

Keperawatan Gawat Darurat