ASUHAN KEPERAWATANMEDIKAL BEDAH

PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLILATKESMAS BENDUL MERISI SURABAYA

23 APRIL 2013

Zulkifli Kurniawan A

PPNI PROPINSI JAWA TIMUR

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

1. Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia.

2. Menentukan diagnosis keperawatan.3. Menetukan rencana tindakan.4. Melaksanakan tindakan keperawatan.5. Mengetahui perkembangan pasien dari

berbagai tindakan yang telah dilakukan, untuk menentukan tingkat keberhasilan.

Langkah 3 Perencanaan

Langkah 1 Pengkajian

Langkah 2 Diagnosa Keperawatan

Langkah 4 Pelaksanaan

Langkah 5 Evaluasi

Penentuan prioritas diagnosis

Penentuan tujuan dan hasil

Menentukan rencana tindakan

Evaluasi proses

Evaluasi hasil

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan kolaboratif

Pengumpulan data

Validasi data

Identifikasi pola/masalah

PROSES KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATANPENGKAJIAN

AKTUAL

OBSERVASIPEMRKS. FISIK

IDENTIFIKASI MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

RISIKO MUNGKIN SINDROM WELLNESS

PERENCANAAN

PRIORITAS Dx. KEPRWT TUJUAN & KRITERIA HSL PLANNING

IMPLEMENTASI

WAWANCARA

INDEPENDEN DEPENDEN INTERDEPENDEN

EVALUASIHASIL PROSES

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan merupakan kesimpulan yang ditarik dari data yang

dikumpukan tentang pasien.

Diagnosis keperawatan berfungsi sebagai alat untuk menggambarkan

masalah pasien yang dapat ditangani oleh perawat.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang

dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien.

Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses

keperawatan.

PENENTUAN TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk

mengatasi masalah diagnosis masalah keperawatan dengan kata lain tujuan meruakan sinonim kriteria

hasilDiagnosis keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektifTujuan:Kien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada tangalSubyek kata kerja yang dapat diukur hasil criteria3 Mei 2009Target waktuKriteria hasil:Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan, seperti wheezing, rales atau ronchi, frekuebsi nafas 16-20 kali permenit iramanya teratur, pola pernafasan eupnea teratur, tidak terdapat batuk, sianosis tidak ada.

PENENTUAN RENCANA TINDAKAN

Langkah dalam tahap perencanaan ini dilaksanakan setelah menentukan tujuan dan

criteria hasil yang diharapkan dengan menentukan renana tindakan apa yang akan

dilaksanakan dalam mengatasi masalah klien.

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana

tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.

CONTOH KASUS Seorang pasien laki-laki umur 48 tahun datang ke IRD

diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak napas, dan gelisah.

Pada anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat penyakit DM 5 tahun yang lalu, tidak rajin kontrol maupun minum obat, terakhir pasien mendapat injeksi insulin 8 IU/SC, memiliki riwayat gangrene kaki.

Pada pemeriksaan didapatkan GDA: 472 mg/dl, leuko: 12.000, HbA1C: 8, napas cepat dan dalam, napas berbau keton, hasil X-foto yhorax tidak didapatkan kelainan.

Observasi suhu: 38.5ºC, RR: 30 X/mnt, TD: 130/90 mmHg, GCS: 3-3-4.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama/umur : Tn. WTanggal/jam MRS : 23-04-2013  Diagnosa medis        : DM - KADNo. Reg : 12345  Tanggal/Jam pengkajian  : 23-04-2013Alamat : SBYJenis Kelamin : LAKI-LAKI                                   

Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan utama : penurunan kesadaran  Riwayat penyakit saat ini : penurunan kesadaran, sesak napas, dan gelisah Penyakit yang pernah diderita : DM 5 th yllPenyakit yang pernah diderita keluarga : DM HTRiwayat alergi :       Ya    Tidak Jenis Alergen :………………….. Riwayat penggunaan Obat-obatan   : INSULIN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas2. Gangguan pola nafas3. Gangguan pertukaran gas

I. Observasi dan Pemeriksaan fisik Keadaan Umum  :  O Baik  O Sedang  O Lemah      Tanda Vital :  TD: 130/90         Nadi:  120    Suhu:  38,5       RR: 30  

II. Sistem Pernapasan Pola nafas, irama  : O Teratur  O Tidak teratur  Jenis : O Dispnoe  O Kusmaul O Ceyne Stokes                                           O Ortopnea  O Takipnea O Hiperpnea                                        O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi

Suara nafas  : O Vesikuler O Stridor  O Wheezing O Ronchi    Sesak nafas  : O Ya  O Tidak   bau keton  Batuk    : O Ya  O Tidak   Dahak  : O Ya  O TidakIstirahat/tidur        :               Jam/hari:                    

Masalah :

III. Sistem KardiovaskulerIrama jantung    : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal            Nyeri dada (istiraha) : O Ya  O TidakBunyi jantung    : O Normal  O Murmur O Gallop    

                                                Lain-lain:CRT :  O  2 dt     O   2 dtAkral :  O Hangat  O Panas  O Dingin kering    

       O dingin basah O Cianosis O Hipotensi       O Perubahan fungsi sensori / motorik       O Perubahan jaringan trofik : luka yang             tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal

MasalahGangguan perfusi jaringan

7. Risiko cedera8. Ansietas9. Kerusakan /gangguan

mobilitas fisik10. Kerusakan komunikasi

verbal11. Intoleransi aktivitas12. Gangguan istirahat

tidur

IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan

GCS  Eye :   3     Verbal:     3     Motorik :     4     Total : 10Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps  Lain-lain:   Refleks patologis : O babinsky  O budzinsky   O kernig    

Penglihatan (mata):Pupil       :  O Isokor  O Anisokor    Lain-lain:           Sclera/Konjungtiva  : O Anemis  O Ikterus  Lain-lain:Visus : O Tajam  O Berkurang  O Kabur 

Pendengaran / Telinga :Gangguan pendengaran  : O Ya  O Tidak    Jelaskan:

Penciuman (hidung):Bentuk : O Normal  O Tidak   Jelaskan:Gangguan penciuman : O Ya O Tidak   Jelaskan:Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri    Epistaksis : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri   

Perasa ( lidah) : O Tajam O Berkurang  O Jatuh

Masalah :

V. Sistem Perkemihan

Kebersihan    :  O Bersih  O KotorUrin: Jumlah   :  1000   cc/2jam       Warna: jernih     Bau: ketonAlat Bantu         :  (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing :      O Membesar       O Nyeri tekan  O Anuria   O oliguria              O Inkontinensia  O Nokturia    Lain-lain  :

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berlebih / kurang

2. Resiko terhadap infeksi3. Nyeri akut / kronik4. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit

Masalah :

Sistem PencernaanNafsu makan  : O  Baik O Menurun   Frekuensi:   -   x/hrPorsi makan   : O  Habis  O Tidak   BB:  54 kg  TB 176       Minum :                 cc/hr            Jenis:Mulut Dan Tenggorokan Mulut            : O Bersih O Kotor  O berbau                                           Mukosa        : O Lembab  O Kering O stomatitis    Lidah : O Jamur  O lesi  O Gusi berdarah                            Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan

     O Kesulitan menelan                   O Pembesaran tonsil    

NGT               : O Terpasang  O Tidak  Keluaran :   mual, muntah

AbdomenPerut      : O Tegang  O Kembung  O Asites O Nyeri tekanPeristaltik :     4     x/mnt       Flatus : O  Ya   O TidakPembesaran hepar  : O Ya   O TidakPembesaran lien      : O Ya   O Tidak Buang air besar       :        x/hr.      Teratur  O Ya   O TidakKonsistensi:            :  Bau :        Warna :      Lendir :

17. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

18. Diare / Konstipasi19. Perubahan kenyamanan20. Perubahan membran

mukosa

Masalah

21. Gangguan / kerusakan / mobilitas fisik / kekakuan pada sendi.22. Kerusakan integritas kulit23. Perubahan membran mukosa oral24. Gangguan rasa nyaman (nyeri)25. Resiko infeksi26. Resiko TIK meningkat

Sistem Muskuloskeletal/ Integumen              Kemampuan pergerakan sendi   : O Bebas   O TerbatasKekuatan otot               Kontraktur/atropi : Oya  O tidak  Kulit : O Bula  O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik

       Warna kulit  : O Ikterus   O Sianosis  O Kemerahan O Pucat                          O Hiperpigmentasi Turgor          : O  Baik  O Sedang    O Jelek / 7 detikOedema       : O  Ada  O Tidak ada   Lokasi:Lain-lain :………………………………………..

Masalah :

27. Kelelahan28. Perubahan proses pikir

Masalah :

VIII. Sistem EndokrinO Tiroid membesar  O Hiperglikemi O Hipoglikemia                   O Luka gangren    Lain-lain: kaki kananO Siklus menstruasi ( teratur/ tidak )  O Pembesaran KGBO Keputihan  O Hamil ( HPHT :          ) 

IX. Personal Hygiene Mandi : x/hr Sikat gigi :        x/hrKeramas : x/mg Memotong kuku :        x/mgGanti pakaian: x/hr 

29. Kurang perawatan diri30. Gangguan integritas kulit

X. Psiko Sosio Spiritual   Kegiatan ibadah : O  Rutin  O Tidak rutinKonsep diri (Penerimaan status) :Penampilan  :   O  Rapi       O  Tidak rapi Bicara            :   O Cepat      O  Membisu      O  Lambat            Kontak mata :Suasana hati (mood) :   O  Sedih     O  Takut             O  Cemas   

:   O  Tak punya harapan        Persepsi   :   O  Halusinasi     O  Tidak     O  AdaSebutkan...........................................................................................Proses pikir  :   O  Bloking       Lain-lain……………………........Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :                     :   O  Ada        O  Tidak adaInsight        :   O  Baik       O  Mengingkari

         :   O  Menyalahkan orang lainMekanisme pertahanan diri : O  Adaptif O  Mal Adaptif                                                      O  Sebutkan .....................................Orang yang berarti dan terdekat :

    O  Suami/Istri O  Anak    O  Orang tua O  Teman    O  Saudara

Hubungan dengan orang lain :  O  Baik O  TidakAktivitas motorik :      O  Lemah O  Tegang

    O  Agitasi O  Compulsif    O  Mondar-mondir O  Amuk

Lain-lain............................................................................................

31. Gangguan komunikasi verbal

32. Support sistem tak adekuat33. Gangguan konsep diri34. Gangguan interaksi sosial35. Koping tidak efektif36. Kecemasan37. Gangguan mekanisme

pertahanan diri (individu)38. Resiko menciderai diri

sendiri dan orang lain.39. Potensial amuk40. Gangguan sensori

perceptual (penglihatan).41. Lain-lain.

Masalah

……………………….,…………………………….

  

Nurse(………………………………)

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : GDA : 472 mg/dl HbA1C : 8 Leukosit : 12.000 Hb.10Gram% BUN : 70 SC: 3,1 Albumin 3,2mg/dl PH:7,2 P02: 70 Saturasi o2: 95 PCO2:57 HCO3: 20 BE :- 5

KETON URINE : +++ REDUKSI URINE : +++ THORAK FOTO : TIDAK ADA

KELAINAN TERAPHI : - INFUS RA 2 LT/ 1JAM - INFUS RA 2LT/ 4 JAM - INFUS RA 80 TT/ MNTAB : CEFTRIAXON 2X 2G INSULIN 4 UI TIAP JAM 3X

Defisensi insulin

Penurunan ambilan glukosa

Peningkatan katabolisme

protein

Peningkatan lipolisis

Peningkatan asam amino dan

glikoneogenesis

Makroangiopati :-CHD- Stroke

Hiperglikemia/DM

Pembuluh darah Perubahan membran basalis

Arterosklerosis Perubahan pada saraf perifer

Deuresis Osmotik Poliuria disertai kehilangan

elektrolit (sodium, chlorida, potassium dan pospat)

Polidipsi Polifagia (ketidakseimbangan

protein negatif

Peningkatan gliserol

Mikroangiopati : Retinopaty Neurophaty Nephropaty Erecting

disfungsion

Kaki diabet iskemik (KDI) Nyeri waktu istirahat Perabaan terasa dingin Pulasi menurun Ulkus sampai ganggren

Ganggren

Kaki Diabet Neuropati (KDN): Kaki kering Kesemutan Matirasa Odema kaki Pulasai kaki baik

syok

Kelainan sel B pankreas Gangguan sistem imunitas

(auto-imun) Kelainan insulin (penurunan

res-pon insulin) Faktor lingkungan (infeksi, Diit

tinggi KH, obesitas dan kehamilan)

WOC KAD

animasi

• Type 2 Diabetes- blood glucose levels rise due to 

1) Lack of insulin production

2) Insufficient insulin action (resistant cells)

- commonly detected after 40- effects > 90%

- eventually leads to β-cell failure (resulting in insulin dependence)

• Type 1 Diabetes cells that produce insulin are

destroyed results in insulin dependence commonly detected before 30

Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes

Diabetes Mellitus

ANALISIS DATADATA 

SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

Sesak NapasPernafasan kusmaulnafas bau keton,RR : 30/ mntPh : 7,2Po2: 70Be : -5Foto normal

Pertukaran  gas

Mukosa bibir keringTugor kulit  turunMata cowongHaluan urine 1000cc/ 2 jamTensi  :130/90Nadi :120Suhu : 38,5

Kekurangan cairan

ANALISIS DATADATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

Muntah MuntahMukosa KeringOtot KendorSuhu 38.5RBW 74 %Hb.10 gram %Albumin  3,2mg/dl 

 Nutrisi Kurang 

Kesadaran MenurunPasien Gelisah Resiko Jatuh

Dx. KEPERAWATANPrioritas Diagnosis Keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik

Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah skunder terhadap peningkatan ketonemia

Risiko injury (jatuh) berhubungan dengan penurunan kesadaran

PERENCANAANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 JAM Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : kussmaul, hiperventilasi Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan

tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

PERENCANAANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam volume cairan terpenuhi dengan kriteria : Meningkatkan masukan cairan

minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi)

Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stres atau panas

Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal

Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi

Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian shift

Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.

Pertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.

Pantau masukan selama 24 jam. Pantau haluaran. Pantau berat jenis urine Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang

sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang.

Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan dapt menambah kehilangan cairan.

Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum osmolalitas, kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.

Terimakasih SEMOGA

BERMANFAAT

zulkiflisulthon@gmail.com08123 1011101