format pengkajian peminatan luka

Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015

Lampiran 7FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI PEMINATAN LUKA

A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Darniaty/710359Jenis Kelamin : perempuanUmur : 37 tahunRuangan : kamar 7 bed 6 bedah tumor

Data PengkajianTanggal : 19 Mei 2015 Jam :10.14 wita

S : 36,8 P: 20x/i N : 82x/iSaO2 :

Cara dengan : Jalan Kaki Kursi roda Brankard Lainnya :

TD : 130/70 mmHgCara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk

Datang Melalui : UGD Poliklinik OK Lainnya :

TB : BB: IMT:

Diagnosa Masuk : ulkus Ca.mamma sinistraDiagnosa Medis : ulkus Ca.mamma sinistraKeluhan Utama :Nyeri pada payudara sebelah kiri

Riwayat Keluhan UtamaNyeri dialami

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak Makanan Laut : Udara Dingin Lainnya : Obat : DebuPenggunaan Alat Bantu : Ya/ Tidak Kacamata/Lensa Kontak Alat Bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walkerKursiroda

Riwayat pasienRiwayat penyakit : Ya/tidak Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :Riwayat operasi : Ya/tidakMerokok : Ya/TidakKonsumsi Alcohol : Ya/tidak


Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :

Psikososial/EkonomiStatus pernikahan : belum menikah Menikah Janda/dudaKeluarga : tinggal bersama tinggal sendiriTempat tinggal : Rumah Panti lainnya :Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya :Status emosi : kooperatif Tidak kooperatifPengalaman hospitalisasi : Ya/tidakKeterangan :

Sumber informasi : pasien keluarga lainnya :

Pemeriksaan fisik (ceklist pada bagian yang tidak normal)

MA

TA

, TE

LIN

GA

HID

UN

G

Gangguan Penglihatan :Gangguan Pendengaran :Gangguan Penciuman :Kemerahan : Bengkak DrainaseNyeri : Lesi :

Catatan : tidak ada kelainan

RE

SP

IRA

SI

Asimetris Takipnea CracklesKanan atas/bawah Kiri atas/bawahBentuk dada : Bradipnea Sputum-warna :Batuk : DispneaWheezing : Kanan atas/bawahKiri atas/bawah Modulasi O2 : ........lpm via...


KA

RD

IOV

AS

KU

LE

R Takikardi : Ireguler :Tingling : Edema :Bradikardi : MurmurMati rasa Nadi tidak teraba



GA

ST

RO

INT

ES

TIN

AL

Distensi Hipoperistaltik :Anoreksia Diare : InkontinensiaRigiditas Hiperperistaltik: DisfagiaDiet khusus Intoleransi diit


NU

TR

ISI

penurunan BB > 10% satu bulan terakhir Dekubitus : Stage 1/2/3/4perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari TPN/PPN/Tube feedingDiare-frekuensi : /hari Malnutrisi


GE

NIT

OU

RIN

AR

I/G

EN

IKO

LO

GI

Disuria Hesitansi Nokturia FolleyMenopause Lendirfrekuensi Inkontinensia Hematuriurostomy kehamilan


NE

UR

OL

OG

I

konfusi sedasi pupil non reaktifvertigo tremor tidak seimbangkoma letargi afasiasakit kepala mati rasa paralisesemi-koma suara serak seizuretingling kelemahan


INT

EG

UM

EN

bengkak diaforesis lembabprosthesis warna kulit : teraba panasatrofi/deformitas turgor buruk teraba dingin drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan Lukanya)

Catatan :

x


NO

RT

ON

SC

AL

E (

Sk

in R

isk

A

sses

smen

t)

1. Sangat Buruk

2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

Kondisi mental

1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.sadar 4

aktivitas 1.Ditempat tidur

2.Kursi Roda

3.Jalan dengan bantuan

4.jalan sendiri

mobilitas 1.tidak mampu bergerak

2.sangat terbatas

3.agak terbatas 4.bebas bergerak

3

inkontinensia 1.inkontinenurin dan alvi

2.selalu inkontinen urin

3.kadang-kadang inkontinen urin

4. tidak inkontinen

4

Ket : <12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah

skor 14

BA

RT

EL

IN

DE

KS

(fu

nct

ion

al S

tatu

s A

ssas

smen

t)

Mengendalikan rangsang BAB

0.perlu pencahar 1.kadang perlu pencahar

2.mandiri 2

Mengendalikan rangsang BAB

0.pakai kateter/tak terkendali

1.kadang tak terkendali

2.mandiri 2

Membersihkan diri 0. butuh bantuan 1.mandiri 1Melepas dan memakai celana, membersihkan, menyiram jamban

0.tergantung orang lain pada setiap kegiatan

1.tergantung pada beberapa kegiatan

2.mandiri 2

Makan 0.tidak mampu 1.perlu dibantu memotong makanan

2.mandiri 2

Berubah posisi dari berbaring ke duduk

0.tidak mampu 1.dibantu lebih dari 2 orang

2.dibantu 1 atau 2 orang

3.mandiri

Berpindah/berjalan 0.tidak mampu 1.dengan kursi roda

2.dibantu 1 atau 2 orang

3.mandiri

Memakai baju 0.tergantung 1.sebagian dibantu

2.mandiri 2

Naik turun tangga 0.tidak mampu 1.sebagian dibantu

2.mandiri 2

Mandi 0.tergantung 1.mandiri 1Total skor = 20Keterangan :20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

FA

LL

RIS

K

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir

Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis medis sekunder > 1

Tidak = 0 Ya = 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak

sesuai = 15Total skor =Keterangan :0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah> >50 : resiko tinggi

NY

E Skala nyeri : skala angka Face scaleLokasi :Onset :


RI Paliatif :Kualitas :Medikasi :Efek nyeri :

hubungan relasi tidur nafsu makanaktivitas emosiLainnya :

IND

IKA

SI

Obat Dosis Tujuan Cara Kerja Obat

PE

ME

RIK

SA

AN

PE

NU

NJA

NG

PE

ME

RIK

SA

AN

L

AB

OR

AT

OR

IUM

Pemeriksaan Rentang normal Tgl Tgl Tgl Tgl


B. PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka ( ) Akut ( ) Kronik

b. Tipe penyembuhan

( ) primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing

( ) Secondary Intention Healing

c. Kehilangan jaringan ;

( )Superficial Thickness ( ) Partial Thickness ( ) Full Thickness

d. Penampilan klinis;

( )Necrotic atau hitam ( ) Sloughy atau kuning

( ) Granulating atau merah ( ) Epitheliating atau pink

e. Lokasi luka : payudara kiri

f. Pengukuran luka (Lampirkan foto luka)

( √ ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment

g. Faktor – faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan

Diabetes anemia Rheumatoid Arthritis Smoking

IBD keganasan gangguan pembuluh darah

Benda asing pada luka infeksi immobilitas

Radiotherapi faktor tak diketahui dll

h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan

Steroid sitotoksin immunosuppressants

NSAIDS antibiotik TT dll

i. Status nutrisi

Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan

Sedang suplemen nutrisi berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan


Jelek IV/TPN berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

BB turun : Kg Berat badan saat ini : Kg

Posisi luka ( beri nomor untuk setiap luka )

Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal

PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS

Kanan kiri


DENYUT (pulses)Posterior tibial – kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)Dorsalis pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)

PENGUKURAN (Measurements)

mata kaki (ankle) Cm......

Cm......

betis (Calf) Cm......

Cm......

Neurogical Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan rasa sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch and pain)

ABPI ( Ankle Brachial Pressure Index )

NB : idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka (Ideally lower leg wounds should have on ABI reading taken on the leg with the wounds

PLANTAR DORSAL

LUKA

LUKA Stadium Luka/Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan

Pink-epithelialisation Red-granulating Yellow-Slough Black-Necrotic

% Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)

Exudate

Jumlah

(Amount

)

Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)

Sedikit (Low)

Tidak ada (Nil)

Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent

Blood Other Malodour : 4 Nil Odour


Kulit sekitar

Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous

Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining Erythema

Rasa sakit

Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme)

Constant Intervensi (At

Intervention)

Malam hari

(Noctumal)

Other

Ukuran - cm

Panjang

(Length) ......... cm

Tinggi (Depth) ..........

cm

Lebar (Width) .......

cm

Volume___________(ml)

Acetate Tracing Photograph

Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek

Expecte

d Date

Achieved

Date

Not Aplicable

Tidak ada jaringan nekrotik (jika berhubungan) dalam 2

minggu (absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2

weeks)

Jika lebih dari 2 minggu membutuhkan penyesuaian tanggal

yang diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected

date accordingly)

Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi

untuk mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing care

plan nursing interventions required to achieved outcome)


Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2

minggu (Absence of clinical sifns of syntoms of infection within

2 weeks)

Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2

minggu (Healthy surrounding skin and a decrease in oedema

within 2 weeks)

Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing) ..............minggu (weeks)

Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing) ..............................................

Tanggal pengkajian (Date of Assessment) : ........................ ,Inisial (Initial) ..............................

Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ..........................., Inisial (Initial) ...................

NO

.

ITEMS PENGKAJIAN TGL

19/05/20

15

TGL

20/05/20

15

TGL

22/05/20

15

L1 L2 L1 L2 L1 L2

1 UKURAN

LUKA

1=pxl < 4cm

2=pxl 4 < 16cm

3=pxl 16 < 36cm

4=pxl 36 < 80cm

5=pxl 80 > 80cm

2 2 2 2 2 2

2 KEDALA

MAN

1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3

4= stage 4

5= necrosis wound

2 2 2 2 2 2

3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu

dgn dasar luka

3 3

3

3


3= jelas, tidak menyatu dengan

dasar luka

4= jelas, tdk menyatu dgn dasar

luka, tebal

5= jelas, fibrotic, hyperkeratonic

3 3

4 GOA 1= tidak ada

2= goa < 2 cm di area manapun

3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir

luka

4= goa 2-4cm >50% pinggir

luka

5= goa > 4cm di area manapun

1 1 1 1 1 1

5 TIPE

EKSUDAT

1= tidak ada

2= bloddy

3= serosaangineous

4=serous

5= purulent

2 2 2 2

2 2

6 JUMLAH

EKSUDAT

1= kering

2= moist

3= sedikit

4=sedang

5= banyak

3 3 3 3 3 3

7 WARNA

KULIT

SEKITAR

1= pink/normal

2= merah terang jika ditekan

3=pucat / hipopigmentasi

4= merah gelap/abu-abu

5= hitam / hiperpigmentasi

1 5 1 5 1 5

8 JARINGAN

YANG

EDEMA

1=no swelling atau edema

2=no pitting edema <4cm di

sekitar luka

3=no pititng edema >4cm di

sekitar luka

4=pitting edema <4cm di sekitar

2

2

2 2

2 2


luka

5=krepitasi atau pitting edema

>4cm

9 JARINGAN

GRANULASI

1=kulit utuh atau stage 1

2=terang 100% jaringan

granulasi

3=terang granulasi 50%

4=granulasi 25%

5=tidak ada jaringan granulasi

3 3 3 3 3 3

10 EPITELISASI 1=100% epitelisasi

2=75%-100% epitelisasi

3=50%-75% epitelisasi

4=25%-50% epitalisasi

5=<25% epitelisasi

5 55 5

5 5

SKOR TOTAL 24 28 24 28 24 28

PARAF DAN NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

1 15 24 28 30 40

Jaringan sehat Regenerasi luka Degenerasi luka

(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

KESIMPULAN :

L1 L2


Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 3 kali pada Ny. D pada tanggal 19 Mei

2015, 20 Mei 2015, dan 22 Mei 2015 tidak terdapat perubahan yang signifikan pada

perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.D, luka 1 dan luka 2

jaringan granulasi dan epitelisasi tetap tidak ada perubahan yang bertarti. Kulit disekitar area

luka 1 berwarna pink/normal dan kulit disekitar luka 2 hitam/hiperpigmentasi serta terdapat

benjolan.

MASALAH KEPERAWATAN

NO

.

TGL DATA FOKUS ANALISA DATA MASALAH/DIAGNOSA

1 19/05/2015 Tampak luka

pada payudara

kiri

Luka tampak

bergranulasi

dan sekitar

kulit luka

tampak edema

DS:

- klien mengatakan

luka pada payudara

kiri sejak 2 bulan

yang lalu

DO:

- tampak luka pada

payudara kiri

Kerusakan integritas

jaringan

2 - Laporan secara

verbal

- Posisi untuk

menahan nyeri

- Tingkah laku

berhati-hati

- Gangguan tidur

(mata sayu,

tampak capek,

DS:

- klien mengeluh nyeri

pada area luka saat

dilakukan perawatan.

DO:

- pasien tampak

memperlihatkan

perilaku menahan

nyeri

Nyeri


sulit atau

gerakan kacau,

menyeringai)

- Tingkah laku

distraksi,

contoh : jalan-

jalan, menemui

orang lain

dan/atau

aktivitas,

aktivitas

berulang-ulang)

- Respon

autonom

(seperti

diaphoresis,

perubahan

tekanan darah,

perubahan

nafas, nadi dan

dilatasi pupil)

- Perubahan

dalam nafsu

makan dan

minum

- tampak mata sayu

karena kurang tidur

- Terfokus pada diri

sendiri

- Tingkah laku

distraksi, contoh :

jalan- jalan, menemui

orang lain dan/atau

aktivitas, aktivitas

berulang-ulang)

- Klien tampak

waspada saat

dilakukan perawatan

luka.

3 19/05/2015 - Kontak mata

kurang

- Kurang

istirahat

- Takut

- Gangguan tidur

- Peningkatan

DS:

- Klien

mengatakan ada

rasa cemas

terhadap

kondisinya

Ansietas


TD, denyut

nadi, RR

- Bloking dalam

pembicaraan

DO:

- Kontak tampak

mata kurang

- Peningkatan TD:

130/70 mmHg

- Klien tampak

bloking dalam

pembicaraan


No. Tgl. Diagnosa Tujuan Interevensi

1 19/05/201

5

Kerusakan integritas jaringan NOC:

Tissue integrity : skin and

mucous membranes

Wound healing : primary and

secondary intention

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, kerusakan integritas

jaringan

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

- Perfusi jaringan normal

- Ketebalan dan tekstur jaringan

normal

- Menunjukkan terjadinya

proses penyembuhan luka

NIC :

- Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

- Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

- Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-

tanda infeksi lokal, formasi traktus

- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka

- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet

TKTP, vitamin

- Cegah kontaminasi feses dan urin

- Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril/bersih

- Berikan posisi yang mengurangi tekanan

pada luka

2 19/05/201

5

Nyeri akut NOC :

Pain Level,

NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara


pain control,

comfort level

Setelah dilakukan tinfakan

keperawatan pasien tidak

mengalami nyeri, dengan kriteria

hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan


Tidak mengalami gangguan tidur dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

3 19/05/201

5

Ansietas NOC :

- Kontrol kecemasan

- Koping

Setelah dilakukan asuhan klien

kecemasan teratasi dgn kriteria

hasil:

Klien mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien

Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan


Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi


DATE WOUND

WOUND

STAGE

PICTURE WOUND BED EXUDATE

SURROUNDING SKIN

MEASURE WOUND MANAGEMNENT

20-05-

2015

1 2 Nekrotik: 10%

Granulasi 90%

Sanguene

ous

Pink/normal PxL= 3,75

cm x 3,4

cm

Cleaning:

NaCl 0,9% +

chlorhexidine

Prmer:

Calcium alginate

Sekunder:

Kasa streril + hipafix

2 2 Nekrotik: 20%

Granulasi 80%

Sanguene

ous

Hitam/

hiperpigmentas

i

PxL= 2,5

cm x 2,5

cm

22-05-

2015

1 2 Nekrotik: 10%

Granulasi 90%

Sanguene

ous

Pink/normal PxL= 3,6

cm x 3,2

cm

Cleaning:

NaCl 0,9% +

chlorhexidine

Prmer:

Calcium alginate,


darantul

Sekunder:

Kasa streril + hipafix

2 2 Nekrotik: 20%

Granulasi 80%

Sanguene

ous

Hitam/

hiperpigmentas

i

PxL= 2,5

cm x 2,5

cm


CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnose 20-05-2015 21-05-2015 22-05-2015

1 Kerusakan integritas

jaringan

S:-

O:

- Tampak luka pada payudara

kiri

- Luka tampak bergranulasi

- Luka 1: PxL= 3,75 cm x

3,4 cm

- PxL= 2,5 cm x 2,5 cm

A: kerusakan integritas jaringan

P:

- Mengobservasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal

- Mengajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan

luka

- Melakukan perawatan luka

S:-

O:

- Tampak luka pada payudara kiri


- Tidak tampak tanda infeksi


P:





tanda-tanda infeksi lokal.


dengan steril/bersih

S:-

O:

- Tampak luka pada payudara

kiri


- Tidak tampak tanda infeksi


P:





tanda-tanda infeksi lokal.





2 Nyeri S: klien mengatakan merasa

nyeri pada payudara yang luka

O:

- P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:

payudara kiri, S: 5, T: tidak

tentu.

A: nyeri

P:

Mengobservasi pengkajian

nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Mengajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas dalam,

relaksasi.

Berikan analgetik untuk

S: klien mengatakan merasa


O:



tentu.

- Pasien mampu

mendemonstrasikan teknik

relaksasi nafas dalam.

- Pasien mendapat terapi

durogesic pad sebagai anti

nyeri

A: nyeri

P:

Mengobservasi pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi




dan luka bekas operasi

O:



tentu.

- Pasien tampak meringis saat

mengeluh nyeri

- Pasien mendapat terapi

durogesic pad sebagai anti

nyeri

A: nyeri

P:

Mengobservasi pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi



mengurangi nyeri:

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur.

ketidaknyamanan ketidaknyamanan

3 Ansietas S: klien mengatakan merasa

agak cemas dengan

penyakitnya.

O: klien banyak bertanya

tentang penyakitnya dan sering

bercerita tentang anaknya di

rumah.

A: ansietas

P:

Menggunakan pendekatan

yang menenangkan

Menjelaskan semua

prosedur dan apa yang


lebih lega setela melakukan

biopsi dan setelah dijenguk oleh

suami..

O: klien tampak tenang

A: ansietas teratasi

P:-

-


dirasakan selama prosedur

Memberikan informasi

faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

Melibatkan keluarga untuk

mendampingi klien

Menginstruksikan pada

pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi

Mendengarkan dengan

penuh perhatian

Membantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi.

format pengkajian peminatan luka

Documents