LAPORAN PORTOFOLIO

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V DENGAN OEDEM PULMO AKUT

Disusun oleh:

dr. DIAN AJENG ATIKANINGRUM

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DJOJONEGORO KABUPATEN TEMANGGUNG0

PERIODE JUNI 2014 - MEI 2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Borang Portofolio

Topik :

Chronic Kidney Disease stage V dengan Oedem Pulmo Akut

Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan program internship dokter Indonesia di

RSUD Djojonegoro Kabupaten Temanggung

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal September 2014

Dokter Internship,

dr. Dian Ajeng Atikaningrum

Mengetahui,

Dokter Pendamping

dr. Retnaning

2

BORANG PORTOFOLIO 

No. ID dan Nama Peserta : dr. Dian Ajeng Atikaningrum No. ID dan Nama Wahana : RSUD Djojonegoro Kab. TemanggungTopik : Chronic Kidney Disease stage V dengan oedem pulmo akutTanggal (kasus) : 18 September 2014Nama pasien : Ny. Y No. RM : 17 63 33Tanggal presentasi : 30 September 2014 Nama pendamping : dr. RetnaningTempat presentasi : RSUD Djojonegoro Kab. TemanggungObjektif presentasi : □ Keilmuan  √  □ Keterampilan   □ Penyegaran  □ Tinjauan  Pustaka 

□ Diagnostik  √     □ Manajemen  □ Masalah  □ Istimewa 

□ Neonatus □ Bayi   □ Anak    □ Remaja  □ Dewasa √   □ Lansia    □ Bumil □ Deskripsi:  

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat setiap harinya. Sesak dirasakan memberat dengan aktivitas sampai pasien tidak bisa beristirahat dengan baik. Pasien juga mengeluhkan bagian tubuh wajah, tangan, dan kaki bengkak. Bengkak dirasakan sudah lama sekitar 1 bulan yang lalu dan makin memberat akhir-akhir ini. 1 minggu SMRS, pasien sudah pernah berobat dan mondok di RSK, dianjurkan untuk cuci darah tetapi pasien menolak. Pasien mempunyai riwayat minum jamu-jamuan sejak masih muda. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), nyeri perut (-). BAB (+) 2 kali sehari, BAB encer (-), BAB lendir darah (-). BAK sedikit terakhir warna kuning biasa.

□ Tujuan:    Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita. Memberikan terapi pasien CKD stage V.. Memberikan edukasi tentang sakit yang diderita pasien

Bahan bahasan:  □ Tinjauan Pustaka  □ Riset  □ Kasus   √  □ Audit 

Cara membahas :

□ Diskusi  √  □Presentasi dan diskusi     □ E‐mail  □ Pos 

3

Data pasien:  Nama:  Ny. Y Nomor Registrasi:17 63 33Nama klinik:   Telp: - Terdaftar sejak:  18 September 2014Data utama untuk bahan diskusi :1. Diagnosis / gambaran klinis :

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat setiap harinya. Sesak dirasakan memberat dengan aktivitas sampai pasien tidak bisa beristirahat dengan baik. Pasien juga mengeluhkan bagian tubuh wajah, tangan, dan kaki bengkak. Bengkak dirasakan sudah lama sekitar 1 bulan yang lalu dan makin memberat akhir-akhir ini. 1 minggu SMRS, pasien sudah pernah berobat dan mondok di RSK, dianjurkan untuk cuci darah tetapi pasien menolak. Pasien mempunyai riwayat minum jamu-jamuan sejak masih muda. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), nyeri perut (-). BAB (+) 2 kali sehari, BAB encer (-), BAB lendir darah (-). BAK sedikit terakhir warna kuning biasa.

2. Riwayat pengobatan : pasien sudah pernah periksa dan sempat mondok di RSK, dianjurkan untuk cuci darah tetapi pasien menolak

3. Riwayat kesehatan/ penyakit : Riwayat hipertensi (+)4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit sama (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-) 5. Riwayat gizi : cukup, BB 55 kg6. Lain- lain :

1) Tanda vital : Nadi:  100 x/ menit, RR : 44 x/menit, t : 37,3 0C2) Pemeriksaan fisik :

-kepala : mesocephale-mata : anemis (+) ikterik(-)-telinga : bentuk normal, secret(-)-mulut : bibir kering (-) sianosis (-)-tenggorok: nyeri telan (-) , pembesaran tonsil (-)-leher : vena jugular melebar (-) deviasi trachea (-) pembesaran kelenjar limfe (-)

Pemeriksaan Fisik Thorax PARU:-INSPEKSI : Bentuk : statis N, diameter AP < Latero lateral, Sela iga melebar (-) dinamis pergerakan hemithorax kanan-kiri seimbang-PALPASI : ICS melebar (-), nyeri tekan (-) gerak nafas simetri stem fremitus : kanan ↓ = kiri ↓-PERKUSI: sonor, batas paru-hati ICS IV linea mid clavicularis dx, -AUSKULTASI : suara dasar : Kanan : vesikuler melemah Kiri : vesikuler melemah suara tambahan : ronkhi basah kasar (+/+) wheezing (-/-)

4

JANTUNGINSPEKSI : iktus kordis tampak, thrill (-)PALPASI : iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavikula sinistra kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-)PERKUSI : redup

Batas atas jantung : ICS II lin sternal sin Pinggang jantung : ICS III lin parasternal sin Kanan jantung : ICS V lin sternalis dx. Kiri bawah : ICS V 2 cm linea mid clavikula sinistra,

AUSKULTASI : suara dasar SI-SII , reguler . HR :100 x/mnt,reguler Suara tambahan : bising (-) SIII (-), irama gallop (-)

ABDOMENInspeksi : Datar, tidak tampak gambaran ususPalpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di regio epigrastium Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomenAuskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS: Superior+Inferior

- hiperpigmentasi -/- -/-

- oedem +/+ +/+

- akral dingin -/- -/-

- sikatrik -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 September 2014

Pemeriksaan

18/09/14 Satuan

Rujukan

Hemoglobin

7,8 g/dL

12,0-16,0

5

Hematokrit

26 % 35-45

AL 7,4 Ribu/ul

5,0-13,0

AT 219 Ribu/ul

150-450

AE 2,72 Juta/ul

4,50-5,30

MCV 93,8 /um

80,0-97,0

MCH 29,7 Pg

25,0-33,0

MCHC 30,6 g/dL

31,0-37,0

Eosinofil

2,2 % 0-4

Basofil 0,3 % 0-2

Netrofil

71,5 % 50,0-70,0

Limfosit

19,6 % 20,0-60,0

Monosit

6,4 % 2,0-15,0

Gol darah ABO AB

Ureum 167,0 mg/dl

10,0-50,0

6

Creatinin 7,53 Mg/dl

0,50-0,90

HbsAg Non reaktif

Daftar Pustaka : 1. Said M. 2008. Pneumonia. Unit Kerja Koordinasi Respirologi . Ikatan Dokter Anak

Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama 5.10: 350-365..2. Antonius H dkk. 2010. Pneumonia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia

2010 hal 250-2553. Retno A dkk. 2006. Pneumonia. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI Kapita

Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Soetomo Surabaya. http://old.pediatrik.com/pkb/061022023132-f6vo140.pdf

4. Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid2, Media Aesculapius, Jakarta5. Hassan & Alatas, dkk, 2002, Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak, cetakan kesepuluh, Bagian

Ilmu Kesehatan anak universitas Indonesia, Jakarta

Hasil Pembelajaran :

1. DEFINISI Pneumonia adalah inflamasi akut yang mengenai parenkim paru meliputi alveolus dan

jaringan interstisial. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi). Pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratoris tidak menunjukkan perbedaan nyata. 1,2

2. EPIDEMIOLOGIPneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di

negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak <5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan di negara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di negara berkembang2 . Menurut survei kesehatan nasional tahun 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratorik termasuk pneumonia.1

Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insidens puncak pada umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses perawatan.3

Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi RSV didapatkan sebanyak 40%. Di negara dengan 4 musim, banyak terdapat pada musim dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan.3

7

3. KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIAKlasifikasi ISPA dalam program P2 ISPA juga dibedakan untuk golongan umur kurang

dari 2 bulan dan golongan umur balita 2 bulan – 5 tahun : 2

a. Golongan umur kurang dari 2 bulan ada 2 klasifikasi yaitu:1) Pneumonia Berat.

Anak dengan tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam atau nafas cepat (60x per menit atau lebih). Tarikan dinding dada kedalam terjadi bila paru-paru menjadi “kaku” dan mengakibatkan perlunya tenaga untuk menarik nafas. Anak dengan tarikan dinding dada ke dalam, mempunyai resiko meninggal yang lebih besar dibanding dengan anak yang hanya menderita pernafasan cepat.Penderita pneumonia berat juga mungkin disertai tanda-tanda lain seperti :a). Napas cuping hidung, hidung kembang kempis waktu bernafas.b). Suara rintihanc). Sianosis (Kulit kebiru-biruan karena kekurangan oksigen).d). Wheezing yang baru pertama dialami.

2) Bukan PneumoniaBila tidak ditemukan adanya tarikan kuat ke dalam dinding dada bagian bawah atau nafas cepat yaitu < 60 kali per menit (batuk,pilek biasa). Tanda bahaya untuk golongan umur kurang dari 2 bulan ini adalah : kurang bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, wheezing, gizi buruk, demam/dingin.

b. Golongan umur 2 bulan – 5 tahun ada 3 klasifikasi, yaitu :1) Pneumonia Berat, bila disertai nafas sesak dengan adanya tarikan dada bagian bawah ke

dalam waktu anak menarik nafas, dengan catatan anak harus dalam keadaan tenang, tidak menangis dan meronta.

2) Pneumonia, bila hanya disertai nafas cepat dengan batasan :a) Untuk usia 2 bulan – kurang 12 bulan = 50 kali per menit.b) Untuk usia 1 tahun – 5 tahun = 40 kali per menit atau lebih.c) Bukan Pneumonia, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah kedalam

atau nafas cepat (batuk pilek biasa). Tanda bahaya untuk golongan umur 2 bulan – 5 tahun adalah : tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, wheezing dan gizi buruk.

4. PATOLOGI DAN PATOGENESIS PNEUMONIASebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran langsung

kuman dari saluran respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari viremia/bakterimia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal saluran respiratorik bawah mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk barier anatomi dan barier mekanik, juga sistem pertahanan tubuh lokal maupun sistemik. Barier anatomi dan mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di hidung, pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis, ekspulsi benda asing melalui refleks batuk, pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier. Sistem pertahanan tubuh yang terlihat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun respon inflamasi oleh sel-sel leukosit,

8

komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag dan cell mediated immunity.3

Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas mengalami gangguan sehingga kuman patogen dapat mencapai saluran napas bagian bawah. Inokulasi patogen penyebab pada saluran nafas menimbulkan respon inflamasi akut pada penjamu yang berbeda sesuai dengan patogen penyebabnya.3

Virus akan menginvasi saluran nafas kecil dan alveoli, umumnya bersifat patchy dan mengenai banyak lobus. Pada infeksi virus ditandai lesi awal berupa kerusakan silia epitel dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal adalah infiltrasi sel-sel mononuklear ke dalam submukosa dan perivaskular. Sejumlah kecil sel-sel PMN akan didapatkan dalam saluran nafas kecil. Bila proses ini meluas, dengan adanya sejumlah debris dari mukus serta sel-sel inflamasi yang meningkat dalam saluran nafas kecil maka akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun total. Respon inflamasi ini akan diperberat dengan adanya edema submukosa yang mungkin bisa meluas ke dinding alveoli. Proses infeksi yang berat akan mengakibatkan terjadinya pengelupasan epitel dan akan terbentuk eksudat hemoragik. Pneumonia viral pada anak merupakan predisposisi terjadinya pneumonia bakterial oleh karena rusaknya barier mukosa.3

Pneumonia bakterial terjadi oleh karena inhalasi atau aspirasi patogen, kadang-kadang terjadi melalui penyebaran hematogen. Terjadi tidaknya proses pneumonia tergantung dari interaksi antara bakteri dengan ketahanan sistem imunitas penjamu. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan ditangkap oleh lapisan cairan epitelial yang mengandung opsonin dan tergantung pada respon imunologis penjamu akan terbentuk antibodi imunoglobulin G spesifik. Dari proses ini akan terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar, sebagian kecil kuman akan dilisis melalui perantaraan komplemen. Ketika mekanisme ini tidak dapat merusak bakteri dalam alveolar, leukosit PMN dengan aktivitas fagositosisnya akan direkrut dengan perantaraaan sitokin sehingga akan terjadi respon inflamasi. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kongesti vaskular dan edema yang luas. Hal ini merupakan karakteristik pneumonia oleh karena pneumococcus. Area edematus ini akan membesar secara sentrifugal dan akan membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudat purulen (fibrin, sel-sel leukosit PMN) dan bakteri. Fase ini secara histopatologi dinamakan fase hepatisasi merah.3

Tahap selanjutnya adalah hepatisasi kelabu yang ditandai dengan fagositosis aktif oleh leukosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui degradasi enzimatik dan meningkatkan respon inflamasi dan efek sitotoksik terhadap semua sel-sel paru. Proses ini akan mengakibatkan kaburnya struktur seluler paru.3

Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi antikapsular timbul dan leukosit PMN meneruskan aktivitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan membersihkan debris. Sepanjang struktur retikular paru masih intak (tidak terjadi keterlibatan interstisial), parenkim paru akan kembali sempurna dan perbaikan epitel alveolar terjadi setelah terapi berhasil. Pembentukan jaringan parut pada paru minimal.3

5. FAKTOR RESIKO PNEUMONIAa. Berat Badan Lahir Rendah

Berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang 9

berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. Anak-anak dengan riwayat berat badan lahir rendah akan mengalami lebih berat infeksi pada saluran pernapasan. Hal ini dikarenakan pembentukan zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit infeksi, terutama pneumonia dan sakit saluran pernapasan lainnya. 3,4

b. Status giziStatus gizi adalah ekspresi dari keseimbangan dalam bentuk variabel-variabel tertentu. Status gizi juga merupakan akibat dari keseimbangan antara konsumsi dan penyerapan zat gizi dan penggunaan zat-zat gizi tersebut atau keadaan fisiologik akibat dari tersedianya zat gizi dalam seluruh tubuh. Status gizi balita merupakan salah satu indikator yang menggambarkan tingkat kesejahteraan masyarakat. Balita dengan gizi yang kurang akan lebih mudah terserang ISPA dibandingkan balita dengan gizi normal karena faktor daya tahan tubuh yang kurang.3,4

c. ASI EkslusifASI (air susu ibu) adalah makanan terbaik bagi bayi karena mengandung zat gizi paling sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi, karena itu untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan bayi yang optimal Menyusui secara eksklusif terbukti memberikan resiko yang lebih kecil terhadap berbagai penyakit infeksi dan penyakit menular lainnya di kemudian hari.3,4

d. Faktor LingkunganLingkungan yang buruk, seperti banyak anggota keluarga di sekitar yang menjadi perokok aktif makin memperberat risiko terjadinya pneumonia. Aspirasi asap rokok sedikit banyak mempengaruhi struktur mukosilier di dalam saluran pernapasan, sehingga fungsi barrier pada saluran nafas menjadi terganggu.

6. MANIFESTASI KLINISSebagian bsar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang,

sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagin kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di RS. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut : Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan,

keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah dau diare, kadang kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.

Gejala gangguan respiratorik yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung / air hunger, merintih, sianosis.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara nafas melemah, dan ronkhi. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemui kelainan.2

7. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosis pneumonia dapat dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisis yang baik, dan

dilanjutkan pemeriksaan penunjang sehingga dapat menentukan secara tepat tatalaksana selanjutnya. Kesulitan terbesar dalam diagnosis pneumonia adalah membedakan kuman penyebab

10

apakah bakteri, virus atau kuman yang lain. Pada pneumonia bakterial lebih sering mengenai bayi dan balita dibanding anak yang lebih besar. Pneumonia bakterial biasanya timbul mendadak, pasien tampak toksik, demam tingi disertai menggigil, dan sesak memburuk dengan cepat. Pneumonia viral biasanya timbul perlahan, pasien tidak tampak sakit berat, demam tidak tinggi, gejala batuk dan sesak bertambah secara bertahap. Infeksi virus biasanya melibatkan banyak organ bermukosa (mata, mulut, tenggorok, usus). Semakin banyak organ terlibat, makin besar kemungkinan virus sebagai penyebab.Beberapa jenis pemeriksaan penunjang1 :a. Pemeriksaan darah perifer lengkap

Pada pneumonia virus dan pneumonia micoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3. Dominasi neutrofil pada hitung jenis atau adanya pergeseran ke kiri menunjukkan bakteri sebagai penyebab. Leukopenia (<5000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk. Leukositosis hebat (>30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan dalam keadaan bakteremia dan risiko terjadi komplikasi lebih tinggi. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan laju endap darah yang meningkat. Pada infeksi Chlamidya pneumoniae kadang-kadang ditemukan eosinofilia. Secara umum hasil pemeriksaan darah lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti.

b. Pemeriksaan rontgen thoraxPemeriksaan foto rontgen thorax perlu dibuat untuk menunjang diagnosis, disamping

untuk melihat luasnya kelainan patologi secara lebih akurat. Foto posisi anteroposterior (AP) dan lateral diperlukan untuk menentukan luasnya lokasi anatomik dalam paru dan kemungkinan adanya komplikasi seperti pneumothorax, pneumomediastinum, pneuomatokel, abses paru, dan efusi pleura. Foto rontgen rhorax pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Kelainan foto rontgen thorax pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Secara umum gambaran foto thorax terdiri dari : Infiltrat interstisial ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronhial

cuffing, dan hiperaerasi. Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat

mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.

Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas, hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkhial.

8. KOMPLIKASIBila tidak ditangani secara tepat, pneumonia dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :3

a. Efusi pleurab. Empiemac. Pneumotoraks

11

d. Piopneumotorakse. Pneumatoself. Abses parug. Sepsish. Gagal nafasi. Ileus paralitik fungsional

9. PENATALAKSANAANSebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama

berdasarkan berat ringannya penyakit misalnya toksik, distres pernapasan, tidak mau makan/minum, atau adanya penyakit dasar yang lain, komplikasi dan terutama mempertimbangkan usia anak. Naonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.1,2

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan antipiretik/analgetik. Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri 3

a. Pneumonia Rawat JalanPada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia ringan dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektivitas yang mencapai 90%. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kgBB, sedangkan kotrimoksazol adalah 4 mg/kgBB TMP – 20 mg/kgBB sulfametoksazol.

b. Pneumonia Rawat InapPilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta-laktam atau kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta-laktam atau kloramfenikol dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin, sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi. Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin karena pada neonatus dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas seperti kombinasi beta laktam/klavulanat dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga (misalnya ceftriaxone, cefuroxime, atau cefotaxim). Bila keadaan sudah stabil dapat dilanjutkan dengan pemberian antibiotik oral selama 10 hari. Pada balita dan anak yang lebih besar antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta laktam dengan atau tanpa klavulanat. Pada kasus yang lebih besar diberikan beta-laktam/ klavulanat dikombinasikan dengan makrolid intravena atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam dan sudah stabil, antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan.Rekomendasi antibiotik dari UKK Respirologi IDAI untuk community acquired pneumonia :

12

Neonatus-2 bulan : ampicilin + gentamicin > 2 bulan :

- Lini pertama : Ampicillin, bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambah kloramfenikol.

- Lini kedua : CeftriaxonePada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus dihindari.

Makanan dapat diberikan lewat Nasogastric Tube (NGT) atau intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernapasan, khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil. Perlu dilakukan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretika

SOAP

1. SUBJEKTIF Pasien datang ke RS diantar orang tua dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk RS. Sebelum sesak pasien mengeluhkan batuk dan pilek yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk grok grok dengan dahak yang sulit keluar dan disertai keluarnya lendir dari kedua hidung. Lendir berbentuk kental berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS bersamaan dengan batuk dan pilek. Demam terus menerus, sudah diberi penurun panas dan dikompres namun demam tidak kunjung turun. Oleh keluarganya, pasien sempat dibawa berobat ke mantri tetapi keluhan tidak membaik. Nafsu makan menurun, muntah (-), nyeri perut (-). BAB (+) 2 kali sehari, BAB encer (-), BAB lendir darah (-), BAK terakhir 4 jam SMRS cukup banyak warna kuning biasa

13

2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan : Gejala klinis :

1. Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS2. Batuk sejak 3 hari sebelum masuk RS3. Demam sejak 3 hari sebelum masuk RS4. Pilek sejak 3 hari sebelum masuk RS dengan lendir kental berwarna putih

Tanda vital :1. Nadi : 108 x/ menit 2. Pernapasan : 36 x/menit 3. Suhu : 38,5 0C

Pemeriksaan fisik :1. Suhu febris 38,52. Suara thorax ronkhi (+/+) krepitasi (+/+)

Pemeriksaan laboratorium :1. Hb : 10,3 (↓)2. Hct : 31 % (↓)3. Netrofil : 83,2 % (↑)

Riwayat pengobatan :pasien sempat dibawa berobat ke mantri tetapi keluhan tidak membaik. Belum memeriksakan ke dokter atau puskesmas terdekat.

3. ASSESMENT : Pneumonia

4. PLAN :

Diagnosis : Pneumonia Pengobatan :

- Inf. KAEN 3A 10 tpm- Inj. Ampicillin 4x250 mg iv- Inj Metil Prednisolon 2x5 mg iv- Nebulizer Ventolin 1 respule + NaCl 2 cc / 8 jam- Paracetamol syr 3 x cth 1- Fisioterapi dada

Pendidikan kepada orang tua saat anak sakit :1. Tetap tenang dan tidak panik2. Berikan kompres air hangat untuk meredakan demam atau sedia obat penurun

panas dann berikan saat anak demam.3. Bila anak batuk dan mengeluarkan dahak, miringkan tubuh anak sehingga dahak

dapat keluar sehingga tidak teraspirasi masuk ke paru-paru.4. Observasi tanda bahaya pada anak seperti sesak yang bertambah, gerakan cuping

hidung saat sesak, anak letargi atau bertambah lemas sampai penurunan kesadaran.

14

Konsultasi Dijelaskan perlunya konsultasi dengan dokter spesialis anak. Guna dilakukan pengelolaan secara menyeluruh.

Rujukan -

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan1. Rujuk Sp. Anak

Guna dilakukan penatalaksanaan secara menyeluruh pada pasien tersebut

Terkontrolnya gejala dan meminimalkan keluhan

2. Nasehat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat, intake makanan untuk pasien. Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk disarankan memakai masker untuk menghindarkan penularan pada anak

Follow Up

Tgl 19 Juli 2014 Tgl 20 Juli 2014 Tgl 21 Juli 2014

S Demam (+), batuk (+), sesak (+), pilek (+)

Demam ↓, batuk (+), sesak ↓, pilek (-)

Demam (-), batuk ↓, sesak ↓, pilek (-)

O KU : sedang, compos mentis, ronkhi (+/+), krepitasi (+/+)

KU sedang, compos mentis, ronkhi (+/+), krepitasi (+/+)

KU sedang, compos mentis, ronkhi (↓/↓), krepitasi (↓/↓)

A Pneumonia Pneumonia Pneumonia

P - Inf. KAEN 3A 10 tpm- Inj. Ampicillin 4x250

mg iv- Inj Metil Prednisolon

- Inf. KAEN 3A 10 tpm- Inj. Ampicillin 4x250

mg iv- Inj Metil Prednisolon

- Iinf. KAEN 3A 10 tpm- Inj. Ampicillin 4x250

mg iv- Inj Metil Prednisolon

15

2x5 mg iv- Nebulizer Ventolin 1

respule + NaCl 2 cc / 8 jam

- Paracetamol syr 3 x cth 1

- Fisioterapi dada

2x5 mg iv- Nebulizer Ventolin 1

respule + NaCl 2 cc / 8 jam

- Paracetamol syr 3 x cth 1

- Fisioterapi dada

2x5 mg iv- Nebulizer Ventolin 1

respule + NaCl 2 cc / 8 jam

- Paracetamol syr 3 x cth 1 (k/p)

- Fisioterapi dada

Tgl 22 Juli 2014 Tgl 23 Juli 2014

S Demam (-), batuk (+)↓, sesak (-), pilek (-)

Demam (-), batuk (+)↓↓, sesak (-), pilek (-)

O KU : sedang, compos mentis, ronkhi (-/-), krepitasi (-/-)

KU sedang, compos mentis, ronkhi (-/-), krepitasi (-/-)

A Pneumonia Pneumonia

P - Iinf. KAEN 3A 10 tpm

- Inj. Ampicillin 4x250 mg iv

- Inj Metil Prednisolon 2x5 mg iv

- Fisioterapi dada

- Inf. KAEN 3A 10 tpm- Inj. Ampicillin 4x250

mg iv- Inj Metil Prednisolon

2x5 mg iv- Fisioterapi dada- Boleh pulang, kontrol

3 hari lagi di Poli Anak

16