CA TIROIDBela Gina Tresnani

Pembimbing : dr. H.T. Farizal Fadil, Sp. BNEUROSURGERY DEPARTEMENT OF SYIAH KUALA UNIVERSITYdr. ZAINOEL ABIDIN GENERAL HOSPITALBANDA ACEH2015

PENDAHULUAN Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid

ANATOMIKelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid.

EPIDEMIOLOGIKanker tiroid menempati urutan ke- 9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian.

DEFINISI

ETIOLOGIPenyebab masih belum diketahuigenetik radiasilingkungan.

KLASIFIKASI

1.Karsinoma tiroid papilerKarsinoma tiroid tipe papiler merupakan karsinoma tersering meliputi 80% dari seluruh kasus. Usia pasien biasanya pada dekade ke- 3 sampai ke- 5. Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi. Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari epitel folikular. Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Secara mikroskopis adalah terdapatnya deposit klasifikasi yang ditemukan dalam 50% lesi. Prognosis keseluruhan pada keganasan ini sangat baik, tingkat survival 10 tahun mencapai 95%.(6)

2.Karsinoma tiroid folikulerKarsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua yang paling sering, meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid.Keganasan ini sering muncul pada dekade yang lebih lambat dari pada karsinoma tiroid papiler, sering ditemukan pada dekade 5 sampai dekade 6. Angka kejadian karsinoma ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium.

3.Karsinoma tiroid medulerKarsinoma tiroid tipe meduler terjadi pada 5% dari seluruh keganasan tiroid. Delapan puluh persen tumor bersifat sporadik dan 25% merupakan bagian dari sindroma herediter dengan autosom dominan.Karsinoma sporadik sering terjadi pada usia dekade 5 dalam bentuk nodul yang soliter unilateral. Pada gambaran histologi, karsinoma tiroid meduler berbatas tidak jelas, tidak berkapsul, masa yang invasif berbentuk sel spindle (kumparan) atau sel bulat yang dibatasi oleh septum yang fibrous dan deposit amiloid.

4.Karsinoma tiroid anaplastikKarsinoma anaplastik tiroid sangat jarang, namun sangat agresif, keganasan ini merupakan keganasan mematikan, terjadi kurang dari 5% kasus keganasan tiroid. Insidensi tertinggi pada dekade ke- 7 dan presentasi sama antara laki-laki dan wanita. Karsinoma anaplastik tumbuh dengan cepat dan agresif, sering masa lebih dari 5 cm, terfiksir pada jaringan sekitar sehingga gejala disfagia, dispnea dan disfonia sangat menonjol. Pada pemeriksaan patologis didapatkan tumor yang tidak berkapsul dan sering merupakan masa dengan area nekrosis yang luas.

MANIFESTASI KLINIS 1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher,3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)4. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular)

Stadium Karsinoma TiroidAmerican Joint Commitee on Cancers (AJCC)

T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroidT2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroidT3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotisT4a*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#T4b*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$

NKelenjar Getah Bening Regional

NxKelenjar Getah Bening tidak dapat dinilaiN0Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah beningN1Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1aMetastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) N1bMetastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

MMetastasis jauh

MxMetastasis jauh tidak dapat dinilaiM0Tidak terdapat metastasis jauhM1Terdapat metastasis jauh

PROGNOSISTumor dengan gambaran histologi dan klinik yang agresif buruk

LAPORAN KASUSIdentitas PasienNama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 TahunStatus : MenikahSuku: AcehAlamat: Banda AcehPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamNo. CM: 1064002Tanggal masuk : 6 November 2015Pemeriksaan: 19 November 2015

Anamnesis Keluhan Utama : benjolan pada leherRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUDZA dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan semakin membesar sejak 8 bulan yang lalu, berukuran sebesar telur puyuh, tidak nyeri dan tidak menyebabkan paasien sesak napas maupun membuat suara pasien serak bahkan hilang. namun benjolan ini membuat pasien kurang nyaman saat menelan. tidak ada demam, sering gemetaran tidak ada, mata melotot tidak ada, jantung berdebar tidak ada, berkeringat banyak tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :riwayat mendapat radiasi pada leher disangkal.riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkalriwayat mondok sebelumnya disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti pasien, keluarga yang menderita tumor disangkalRiwayat Penggunaan Obat:Sebelum berobat ke rumah sakit, pasien pernah berobat di puskesmas dan mendapat obat, namun pasien tidak mengetahui nama obat yang dikonsumsi tersebut

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentisTekanan darah: 130/80 mmHgFrekuensi Nadi: 84 kali/menitFrekuensi Pernapasan: 20 kali/menitTemperatur: 36,8C

Status Internus a. KulitWarna: Sawo matangTurgor: BaikSianosis: Tidak adaIkterus: Tidak adaOedema: Tidak adaAnemia: Tidak adab. KepalaRambut: Distribusi merata, tidak mudah dicabut, warna hitam bercampur putihWajah: Simetris, edema(-/-), deformitas (-/-) tampak ulserasi kulit pada kelopak bawah mata.Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya langsung (+/+),Refleks cahaya tidak langsung (+/+),Pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-)Telinga: Normotia, serumen (-/-)Hidung: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)MulutBibir: Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)Lidah: Tremor (-), hiperemis (-)Tonsil: Hiperemis (-/-), T1/T1Faring: Hiperemis (-)Leher: terdapat massa pada bagian colli anterior, tidak terdapat deviasi trakhea

ThoraxParu-paruInspeksi: bentuk normal, simetris saat statis maupun dinamis, retraksi intercostal (-)Palpasi: SF kanan = SF kiriPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba pada ICS V, 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra.Perkusi: batas atas jantung, ICS III linea sternalis sinistraBatas kanan jantung: ICS III linea sternalis sinistraBatas kiri jantung: ICS V 2 cm disebelah lateral linea midclavicularis sinistra.Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

AbdomenInspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muscular (-)Hepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Ballotement (-/-), Nyeri ketok costovertebrae (-/-)Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi: Peristaltik usus normal

Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaang. Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan RadiologiUSG ( 19 November 2015)

Kesimpulan : lesi solid ukuran 1,02 x 0,82 x 1,15 cm dan lesi kistik dengan ukuran 1,30 x 0,2 x 1,78 cm dilobus kanan tiroid. lesi solid ukuran 2,75 x 2,34 x 3,35 cm dilobus kiri tiroid.

foto thoraks 19 November 2015Kesimpulan :Cor dan pulmo dalam batas normal

b. Pemeriksaan FNAB (11 November 2015)lokalisasi : aspirasi nodul 3x3x2 cm dileher depan denga Guide USG didapatkan 3 tetes darah.Mikroskopik : hapusan aspirat tampak sebaran dan kelompokan sel-sel folikel yang tersusun bentuk papiler inti polimorfik, hyperkromatik, dan N/C ratio bertamabah. latar belakang sediaan massa amorf eosinofilikkesimpulan: suatu papillary adenocarcinoma tyroid

c. Laboratorium 17 NOVEMBER 2015

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHemoglobin13,514,0-17,0g/dLHematokrit4145-55%Eritrosit5,34,7-6,1106/mm3Leukosit8,44,5-10,5103/mm3Trombosit285150-450103/mm3TIROIDT3 TotalFree T4TSH5,5114,441,170,9-2,59-200,25-5Mmol/LMmol/LMmol/LKGDS1183,5-4,5Mmol/LDiftell1/0/0/65/27/7Ureum4113-43Mg/dLKreatinin1,260,67-1,17Mg/dL

Diagnosa Klinis

Karsinoma tiroid papiler T2M0N0

ANAMNESISTEORIPASIENa. pengaruh usia dan jenis kelaminapabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki- laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi.b. pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala: radiasi pada masa ank-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 33-37%c. kecepatan tumbuh tumornodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu ccepatnodul ganas membesar dalam waktu yang cepatnodul aplastik membesar dengan sangat cepat bahkan dalam hitungan minggu.ista dapat membesar dengan cepat.d. riwayat gangguan mekanik di daerah leher: keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.e. riwayat penyakit serupa pada keluargaa. usia pasien saat ini adalah 60 tahun. nodul awalnya disadari sejak 8 bulan lalu berukuran lebih kurang 2-3 cmjenis kelamin perempuan.b. riwayat radiasi leher disangkalc.nodul membesar dalam 8 bulan secara progresifd. pembesaran nodul menyebabkan pasien sulit untuk menelan, suara menjadi serak,sesak napas,dan nyeri tidak ada.e. disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIKTEORIPASIENa.Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel konsistensi nodul keras dan melekat pada jaringan sekitar.

b.pembesaran kelenjar getah bening regional.Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.a.Nodul didapatkan di regio colli anterior dekstra berukuran 2-3 cm, tumor berbatas tidak tegas, soliter, permukaan rata, konsistensi padat keras, terfiksir pada jaringan dibawahnya, tidak ada nyeri tekanb.tidak didapatkan pembesaran pada kelenjar getah bening regional ataupun benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum.

DIAGNOSATEORIPASIENa.Pemeriksaan laboratorium Human Thyroglobulin tumor marker untuk keganasan tiroid jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroidb.Pemeriksaan radiologis foto thoraks posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis,c.Ultrasonografi (USG)untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan membedakan nodul yang padat dan kistik d.Pemeriksaan sitologi BAJAH/FNABJenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.e. Pemeriksaan histopatologia.Pemeriksaan terjadi peningkatan pada kadar T3. T4 dan TSH dalam batas normalb.Pemeriksaan foto thoraks PA didapatkan dalam batas normalc.Pemeriksaan USG didapatkan lesi solid ukuran 1,02 x 0,82 x 1,15 cm dan lesi kistik dengan ukuran 1,30 x 0,2 x 1,78 cm dilobus kanan tiroid. lesi solid ukuran 2,75 x 2,34 x 3,35 cm dilobus kiri tiroid.d.Pemeriksaan FNAB :Mikroskopik : hapusan aspirat tampak sebaran dan kelompokan sel-sel folikel yang tersusun bentuk papiler inti polimorfik, hyperkromatik, dan N/C ratio bertamabah. latar belakang sediaan massa amorf eosinofilikkesimpulan: suatu papillary adenocarcinoma tyroide. Tidak dapat data pemeriksaan ini

PENATALAKSANAANTEORIPASIENPertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

OPERASI:Isthmolobektomi dan pemeriksaan potongan beku (VC)POST OP:-IVFD RL 20 gtt/i-Inj. Cefotaxim 1 Amp/12 jam-Inj. Ranitidin amp/12 jam-Inj. ketorolac amp /8 jam