MORNING REPORT

Morning ReportSabtu, 30 Januari 2015CKD stage V

Pembimbing :dr. Yasa Asmara, Sp.PD

Oleh :Diana, Anies

Resume Pasien RuanganKenangaHJ.Siti Hawa/75 tahun/perempuan/CKD stage V

Resume Pasien Ruang Observasi Ny Maemunah / 45 tahun / perempuan / Kolik Abdomen susp Enteritis / Obs.InternaH.Tahrip / 68 tahun / laki-laki / Obs. Epigastrial pain susp GERD / Obs. InternaNaajwa Aulia / 15 tahun / perempuan / Obs Febris H5 ec susp dengue fever/ Obs. InternaNy. Masitah / 47 tahun / perempuan / CKD/Obs.interna

Resume Pasien Ruang IGD InternaTn.Amrin / 30 tahun / laki-laki / obs severe dypsneu susp bronkopneumonia+TB paru on treatment+Anemia gravis et causa susp. Leukimia+Hipoglikemia+Hepatitis fulminan/meninggal.Tn. Holid/45 tahun/laki-laki/ SKA NSTEMI iskemia inferior.Resume Pasien Triange IGDSahidin / laki-laki 46 tahun / kolik abdomen/ BPLRanita/ perempuan / 66 tahun / dispepsia/ BPLNi Nyoman Sukri/ laki-laki / 47 tahun / asma bronkial/ BPLSeniwati/ Perempuan / 55 tahun / kolik renal / BPLRizal/ Laki-laki / 33 tahun / kolik renal / BPLSahrun / laki-laki / 39 tahun / asma bronkial / BPLTufan / laki-laki / 20 tahun / obs febris H4/ BPLNi Nengah / perempuan / 49 tahun / Asma bronkial / BPLYanti Mandasari / perempuan / 30 th/GEA tanpa dehidrasi/ BPLNi Wayan Resi / perempuan / 62 th / vertigo / BPL11. Nurjannah / perempuan / 21 th/psikosomatis/ BPL12. Multajam/ laki-laki / 23 th / meteorismus / BPL13. Hersan Jamaani / laki-laki / 53 th/ Faringitis/ BPL14. Ni Ketut ayu / perempuan / 40 th / GEA tanpa dehidrasi /BPL15. Rudi / Laki-laki / 18 tahun / Obs. Febris H1/ BPL16. Fandi Saputra / laki-laki / 20 tahun / kolik abdomen / BPLIDENTITASNama: Ny. HJ. SHUsia : 73 tahunAlamat: SumbawaPekerjaan: Tidak bekerja Agama: IslamSuku: SamawaNo. RM: 55 37 43MRS: 30 Januari 2015Tanggal pemeriksaan: 30 Januari 2015Ruangan : Kenanga 231HETEROANAMNESISKeluhan utama: Lemas RPSPasien dikeluhkan oleh keluarganya lemas seluruh tubuh sejak 5 hari yang lalu. Lemas dirasakan tiba-tiba. Lemas membuat pasien tidak bisa beraktivitas dan lebih banyak berbaring. Pasien juga dikeluhkan sakit pinggang. Sakit pinggang dirasakan pada kedua pinggang dan bersamaan dengan keluhan lemas. Sakit pinggang dirasakan tiba-tiba, hilang timbul yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun posisi. Namun pada saat ini keluhan sakit pinggang sudah dirasakan berkurang. Pasien juga dikeluhkan mengalami penurunan nafsu makan karena setiap makan pasien merasa mual dan memuntahkan makanannya. Demam (-). Batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. BAK (+) 2X sehari, sedikit-sedikit, warna merah(+), panas (+), nyeri (+). BAB (+) 1 X sehari, lembek (+), darah (-). RPDKeluhan serupa (+) tahun 2001, asma (-), HT (+), DM (-), RPK : Keluhan serupa (-), asma (-), HT (+).RPO : pasien sempat dirawat di RSUP NTB sejak tanggal 12 Januari - 19 Januari 2015 dengan diagnosis CKD stage V dan HD 1x. Pasien memiiliki riwayat minum obat anti hipertensi (captopril) sejak 10 tahun yang lalu. R.alergi : makanan - obat-obatan -R. pribadi dan sosial : pasien sudah tidak bekerja sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang di toko. Sebelum sakit pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-sehari seperti berjalan, makan, dan mandi. riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : lemahKesadaran : GCS E4V5M6Tanda vitalTekanan darah : 170/80 mmHgFrekuensi nadi : 87 kali/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi napas: 23 kali/menit, torakoabdominalSuhu : 37,0O CStatus giziBB: 80 kgTB: 160cmBMI: 32ObesitasStatus LokalisKepalaEkspresi wajah : normalBentuk dan ukuran : normal.Rambut : distribusi merataEdema (-).Nyeri tekan kepala (-).Massa (-).

MataSimetris.Alis : normal.Exopthalmus (-/-).Strabismus (-/-).Edema palpebra (-/-).Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).Pupil : reflex pupil (+/+), isokor.Kornea : normal.Lensa : normal, katarak (-/-)Visus : 6/6

TelingaBentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan tragus (-/-).Pendengaran : kesan normal

HidungBentuk dan ukuran normal, deviasi septum (-/-).Napas cuping hidung (-/-).Perdarahan (-/-), secret (-/-)Penciuman normal

MulutBentuk dan ukuran normal.Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-).Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)Lidah : glositis (-), atrofi papil lidah (-)Gigi :caries (-), karang gigi (-)Mukosa: normal

LeherSimetrisKaku kuduk (-).Pembesaran KGB (-)Trakea di tengahJVP : tidak meningkat (5+2)Hipertrofiotot sternocleidomastoideus (-).Otot bantu nafas SCM tidak aktif.Pembesaran nodul tiroid (-)

ThoraxInspeksi: Bentuk & ukuran: normalPermukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-) Pergarakan dinding dada simetrisIktus kordis tidak tampakPelebaran sela iga (-)Otot bantu pernapasan tidak aktif Frekuensi napas 22x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal

Palpasi: Pergerakan dinding dada simetrisVocal fremitus +/+Permukaan kulit normal, krepitasi (-), nyeri tekan (-), massa (-)Deviasi trakea (-)Iktus kordis teraba di ICS V midclavicula sinistraPerkusi:Sonor (+/+) Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS VBatas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstraKiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Vesikuler: Rhonki :

Wheezing:

+ + + + + + - - - - - - + + + + - -AbdomenInspeksi: Distensi (-).Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-),ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevy (-).

Auskultasi:Bising usus (+) normal.Metallic sound (-).Bising aorta (-).

Perkusi:Timpani (+) pada keempat kuadran abdomenNyeri ketok (-)Tes undulasi (-).Shifting dullness (-).Nyeri ketok CVA (+/+).Palpasi: Nyeri tekan ringan (-)Massa (-).Hepar/lien/ren: tidak teraba

EkstremitasEdema :

Deformitas:

Sianosis:

Akral hangat :

Genitourinaria: Tidak dievaluasiResumePasien perempuan usia 73 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 5 hari yang lalu. Sakit pinggang (+) kanan dan kiri. Batuk tidak berdahak (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam (-). Mual (+) Muntah (-). Makan dan minum ().BAK 2x/hari, sedikit, merah (+), nyeri (+), panas (+). BAB (+) normal. Pemeriksaan fisik : TD:180/70 mmHg, Nadi:87 x/menit, reguler, kuat angkat, RR:23 kali/menit, T : 37,0O C. Auskultasi thoraks didapat wheezing pada regio superior dan media pulmo dextra et sinistra. Nyeri ketok CVA (+/+). Dari pemeriksaan kimia klinik didapatakan kreatinin 20,4 mg/dl, ureum 223 mg/dl, elektrolit didapatkan kalium 5,8 mmol/dl

Pemeriksaan PenunjangDL (29/01/15)ParameterKamis, 29/01/15NormalHGB10,4P : 11,5-16,5 g/dLRBC3,90P : 4,0 5,0 [10^6/L]WBC8,354,0 11,0 [10^3/ L]HCT31,1P : 37-45 [%]MCV79,782,0 92,0 [fL]MCH26,727,0-31,0 [pg]MCHC33,432,0-37,0 [g/dL]PLT209150-400 [10^3/ L]Kimia Klinik29 Januari 2015ParameterRabu29/01/15Nilai rujukan / Satuan GDS118< 160mg/dlCreatinin20,40,9-1,3 / 0,6-1,1mg/dlUreum22310-15mg/dlSGOT21