ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GGK

DI ICU RS A SURABAYA

OLEH:

KELOMPOK 2

MUHAMAD IBNU HASAN

(131411123016)

ZAENAL ABIDIN

(131411123018)

MAULIDIYAH NURVITASARI

(131411123020)

SUHENDRA ASTANA

(131411123022)

LINATI NUR FAJRINA

(131411123024)

ANIS ERNAWATI

(131411123026)

FADILLAH RAMADHANI

(131411123028)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2014Triger Case :

Ny. E usia 58 tahun sedang dilakukan perawatan di ruang ICU. Sejak 3 bulan yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah menjalani hemodialisa sebanyak 6 kali. Klien tidak sadar ( Sopor coma) dengan GCS E2 Vet M3. Klien terpasang ETT ventilator dengan mode ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10, Tidal volum :70, RR: 24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 368 oC, respirasi rate : 25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %. Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri). Terlihat penumpukan secret di dalam ETT. Susunlah Asuhan Keperawatan pada Ny. E...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN CKDDI RUANG ICU RS A SURABAYATanggal Masuk: 9 Februari 2014Tanggal Pengkajian: 16 Februari 2014Jam: 12.00 WIBJam

: 16.00 WIBNo. RM: 452820Diagnosa Medis: CKDA. IDENTITAS KLIENNama

: Ny. EUsia

: 58 tahunJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamSuku/Bangsa

: Jawa/IndonesiaPendidikan terakhir: Perguruan TinggiPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat

: Wahyu Asri Surabaya BaratB. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama

: Ny. YUsia

: 50 thnAgama

: islamSuku/Bangsa

: jawa/IndonesiaPekerjaan

: -Alamat

: SurabayaHub. dengan klien: SaudaraC. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama

Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan SekarangPada saat klien menjalani hemodialisa di Rumah Sakit Pantiwilasa Citarumyaitu pada tanggal 9 februari 2014, tiba-tiba klian muntah darah, sesak nafas dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian klien di rawat di ruang ICU Rumah Sakit A Surabaya.3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan sudah 6 kali ini klien menjalani hemodialisa tetapi baru kali ini klien mengalami muntah darah, sesak nafas dan kesadarannya menurun. Keluarga klien mengatakan ini kedua kalinya klien dirawat inap di rumah sakit. Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini tetapi ada anggota keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yaitu ibu dari klien.D. GENOGRAM

Keterangan :

: Pasien

: Perempuan

: Laki - laki

: Laki laki meninggal

: Tinggal serumahKlien tinggal bersama anaknya yang pertama. Sebelum klien sakit, tiap ada masalah yang mengambil keputusan adalah klien tapi setelah klien sakit, yang mengambil keputusan adalah anaknya.E. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Pola Pemeliharaan KesehatanSetelah sekitar 1 bulan yang lalu klien didiagnosa menderita penyakit CKD, klien melakukan hemodialisa sebanyak 6 kali sampai sekarang. Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota keluarganya yang sakit adalah dengan melihat berat ringannya penyakit. Jika hanya penyakit biasa seperti flu, demam dan masuk angin, keluarga akan menanganinya sendiri karena di rumah sudah disediakan obat-obatan. Namun , jika sakit berat atau tidak kunjung sembuh maka keluarganya akan membawa ke poliklinik atau RS terdekat..

2. Pola Kebutuhan NutrisiSebelum Sakit

Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari (nasi, lauk, sayur) dan minum + 6 gelas sehari @ 250cc

Selama SakitKlien tidak bisa makan sendiri karena klien mengalami penurunan kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat diit susu

3. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi: lembek, tidak ada lender, tidak ada darah, berwarna kuning kecoklatanKlien BAK 5 kali sehari sebanyak @ + 250 cc dengan warna kuning jernih, tidak ada darah

Selama Sakit

Klien BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lender, berwarna kuning kecoklatan.Klien BAK (pasien memakai DC) sebanyak + 400 cc, berwarna kuning jernih4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga.Selama Sakit

Klien tampak bedrest total, Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Semua kebutuhan dasar dibantu oleh perawat.5. Pola Istirahat dan TidurSebelum Sakit

Kluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Klien tidak tidur siang. Klien dapat tidur dengan nyenyak.

Selama Sakit

Klien mengalami penurunan kesadaran jadi klien tampak tidur terus.6. Pola Kognitif & SensoriSebelum sakit Sensori: Semua pancaindra pasien berfungsi dengan baik.Kognitif: Pasien tidak mengalami penurunan memory dan proses pikir.Selama Sakit

Sensori: Sulit untuk dikajiKognitif: Sulit untuk dikaji7. Pola Persepsi Dan Konsep DiriSebelum sakit

Persepsi: Sulit untuk dikaji

Konsep diri: Sulit untuk dikajiSelama sakit

Persepsi: Sulit untuk dikaji

Konsep diri: Sulit untuk dikaji8. Pola Hubungan Dan PeranSebelum SakitPasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak yang sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dang masyarakat sekitar terjalin dengan baik.Selama SakitHubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sulit untuk di kaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.9. Pola Mekanisme Penanggulangan Koping Dan StresSebelum Sakit

Klien mengungkapkan masalah yang dialaminya pada anaknya.Selama Sakit

Sulit untuk dikaji10. Pola Reproduksi dan Seksualitas

Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien di temani oleh anaknya.11. Pola Tata Nilai Dan KepercayaanSebelum Sakit

Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu secara rutin.Selama sakit

Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.F. PENGKAJIANa. Pengkajian primer

1. AirwayPasien terpasang ETT, sputum produktif, bunyi ronkhi pada area bronkus2. BreathingPasien terpasang ventilotor, dengan jenis ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10, Tidal volum :70, RR: 24x/menit, SPO2:96%,3. Circulation

Nadi lemah, teratur. TD: 92/47 mmHg, HR: 94 x/menit4. DisabilityKlien mengalami penurunan kesadaranGCS: 6 = E: 2, M: 3, V: etb. Pengkajian sekunderPemeriksaan FisikKeadaan Umum: lemahKesadaran: Sopor coma, GCS: 6= E: 2, M: 3, V: 1Suhu: 368 oC

RR: 25 x/menitNadi: 94 x/menitTD : 92/47 mmHgSpO2: 96 %Berat badan : 50 kg

1. Kepala

Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan sebagian ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.

2. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji.3. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, terpasang NGT.

4. Telinga

Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.5. Mulut

Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil. terpasang ETT, terdapat secret pada ETT.6. Leher

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar.7. Paru

Inspeksi: Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada benjolanPalpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba lebih kerasPerkusi: Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri) Auskultasi: Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri)8. Jantung

Inspeksi: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat pada intercosta ke IV-VPalpasi: Tidak ada nyeri tekanPerkusi: Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral sinistraAuskultasi: Reguler9. Abdomen

Inspeksi: Datar, tidak ada lesiAuskultasi: peristaltic usus 10x/menitPerkusi: Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri atas dan bawah, suara pekak pada perut kanan atas.Palpasi: Tidak ada pembesaran hepar10. Ekstremitas

Atas

Kanan: Ada oedem, kekuatan otot 1

Kiri: Ada oedem, kekuatan otot 1, terpasang infus

Bawah

Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1

Kiri: tidak ada oedem, kekuatan otot 111. Genetalia dan Anus

Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid12. KulitKulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.

13. KukuBentuk normal, capillary refill kembali kurang dari 2 detikPEMERIKSAAN LABORATORIUM

TanggalJenis PemeriksaanHasilSatuanNormal

9 /2/201412/2/20012

14/2/2014Total protein6.6g/dL6.0-8.0

Albumin3.5g/Dl3.4-4.8

Globulin3.1g/Dl2.5-3.0

SGOT137U/L