SKENARIO 3

Menggigil disertai Demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam di rasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

1

KATA SULIT

1. Plasmodium vivax : Parasit yang menyebabkan penyakut malaria vivax yang juga disebut malaria tersiana.

2. Pemeriksaan hapus darah tepi : Pemeriksaan yang dilakuakan untuk menilai berbagai unsur sel darah tepi.

3. Menggigil : Perasaan dingin yang disertai dengan getaran tubuh.

PERTANYAAN

1. Mengapa demam dirasakan setiap dua hari sekali?2. Mengapa demam didahului menggigil dan dan diakhiri dengan berkeringat?3. Morfologi Plasmodium vivax?4. Penyakit yang dapat disebabkan oleh Plasmodium vivax?5. Bagaimana cara mengatasi penyakit malaria?6. Bagaimana cara pasien terinfeksi Plasmodium vivax?7. Masa inkubasi Plasmodium vivax?8. Cara mendiagnosa penyakit tersebut?9. Bagaimana cara penularan penyakit tersebut?10. Bagaimana akibatnya bila tidak segera ditangani?11. Bagaimana siklus hidup Plasmodium vivax?12. Pencegahan untuk malaria?

JAWABAN

1. Skizon pecah dalam darah mengeluarkan gen merangsang makrofag,monosit,limfosit.

Hipotalamus Mengeluarkan sitokin TNF ke aliran darahSiklus Hidup = 48 jam

2. Fase prodromal : nyeri,demam tidak teratur (2 – 4 hari) 48 jam berikutnya : Fase demam teratur ditandai dengan stadium menggigil dan tubuh berada disuhu 40 derajat celcius sehingga menyebabkan tubuh menjadi panas dan berkeringat.

3. Pada sediaan darah tipis : eritrosit membesar, terdapat titik schufner. Pada sediaan darah tebal : terdapat zona merah

4. Malaria vivax

5. Pemberian obat : Klorokuin + Primakuin,tidak boleh diberikan pada pasien defisiensi G6PD Tetrasiklin atau Kloramfenikol.

2

6 dan 11. Fase Seksual : Zigot Ookinet Ookista Sporozoit Fase aseksual : Sporozoit

Skizon Hipnozoit

Merozoit

Tropozoit

Gametosit

7. Masa inkubasi : 8-14 hari

8. Anamnesa : Demam Pemeriksaan Labaoratorium : Anemia dan Trombositopenia Pemeriksaan Penunjang : PCR dan RDT.9. Melalui gigitan nyamuk Anopheles betina ,yang probosis/anterior inokulatifnya terdapat sporozoit. Waktu gigit : senja – malam hari

10. Prognosis baik apabila tidak ditangani akan berlangsung lebih lama sekitar 2 bulan sampai 3 tahun.

12. Gebrak Malaria,Menggunakan kelambu yang dicelup insektisida,4M,dan menggunakan repellent.

HIPOTESA

Plasmodium vivax adalah parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria vivax dengan hospes perantara manusia dan hospes definitive nyamuk Anopheles betina.Penularannya dengan cara interior inokulatid(menusukkan probosis yang mengandung sporozoit) ,dengan masa inkubasi selama 8-14 hari.Diagnosa dari penyakit ini ditandai dengan demam menggigil pada pemeriksaan laboratorium dan ditemukannya parasite pada pemeriksaan PCR dan RDT.Penyakit ini dapat diobati denganpemberianKlorokuin + Primakuin.Untuk mencegah malaria dpat dilakukan gebrak malaria,mencelup kelambu dalam insektisida dan 4M.

3

SASARAN BELAJAR

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1 Morfologi

1.2 Klasifikasi

1.3 Transmisi

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Malaria

2.1 Definisi dan Etiologi

2.2 Epidemiologi

2.3 Patogenesis

2.4 Penegakkan Diagnosis

2.5 Penatalaksanaan

2.6 Pencegahan

2.7 Komplikasi

2.8 Prognosis

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria

3.1 Morfologi

3.2 Habitat

3.3 Perilaku

3.4 Pengendalian

4

L1 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1 Morfologi

a) Plasmodium vivax :

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.

b) Plasmodium falciparum :

Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.

c) Plasmodium malariae :

Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.

d) Plasmodium Ovale

Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat

Morfologi P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariaeMasa Inkubasi (hari)

9-14(12) 12-17(15)

16-18(17) 18-40(28)

Daur Siklus

- 48 jam 50 jam 72 jam

Jenis Malaria

- Tertiana Tertiana Kuartana

Eritrosit Sama dengan normal

Lebih besar, pucat

Lebih besar

Sama dengan normal

Tanda khas

Maurer spots Schuffner Schuffner Ziemann’s dots

5

Bentuk stadium trofozoit

Ringform, acide

Ameboid, ring

Pita

Bentuk stadium skizon

Bunga

Bentuk stadium gametosit

Bulan sabit, pisang

Sferis sferis Sferis

Pigmen tengguli Besar, kasar, gelap

1.2 Klasifikasi

Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebrata.Taksonomi dari Plasmodium.

Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum : ApicomplexaKelas : CoccidiaOrdo : EucococidioridaFamily : PlasmodidaeGenus : Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies:• Plasmodium falciparum• Plasmodium vivax • Plasmodium malariae • Plasmodium ovale

a) Plasmodium vivax : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga dissebut malaria tersianab) Plasmodium malariae : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria malariae atau malaria kuartana serangan demam berulang pada tiap hari ke empat.c) Plasmodium ovale : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria ovale.d) Plasmodium falciparum : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria tropika atau malaria tersiana maligna.

6

1.3 Transmisi

Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrensik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu : 1) secara alami melalui vector, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan 2) secara induksi eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya melalui transfuse, suntikan atau kongenital ( bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah plasenta).

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Malaria

2.1 Definisi dan Etiologi

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dan family plasmodidae, ordo eucoccidiorida, klas sporozoasida, dan filum apicomplexa.

Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 pasmodium yang menginfeksi binatang.

Sementara itu terdapat empat plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tropika.

2.2 Epidemiologi

Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti Brazil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika. Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang.

Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah. Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksinpirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara. Plasmodium vivax yang resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Barat, dan Sumatera.

Resistensi obat menyebabkan semakin kompleksnya pengobatan dan penanggulangan malaria. Profesional kesehatan harus mengetahui darimana seseorang penderita berasal.

2.3 Patogenesis

Setelah melalu jaringan hati P.falciparum melepaskan 18 sampai 24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasite berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit bentuk aseksual parasite dalam eritrosit yang berpotensi (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam pathogenesis

7

terjadinya malaria dalam manusia. Pathogenesis malaria yang banyak diteliti adalah pathogenesis malaria yang disebabkan plasmodium falciparum.

Patogenesisi malaria falciparum dipengaruhi oleh factor parasite dan factor penjamu (host) termasuk dalam factor parasite adalah intensitas transmisi, densitas parasite , dan virulensi parasite. Sedangkan yang masuk dalam factor pejamu adalah tingkat edemisitas daerah tempat tinggal , genetic , usia, status nutrisi dan status imunologi. EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan stadium RESA ( Ring-erytrocyte surgace antigen ) yang menghilangkan setelah parasite masuk stadium matur permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein 1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut berubah menjadi merozoite, akan dilepaskan toksin malari berupa GPI atau glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF-1 dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.

Sitoaderensi adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular. Perlekatan terjadi molekul adhesive yang terletak pada permukaan knob EP . EP melekat dengan molekul molekul adhesive yang terletak di permukaan endotel vascular. Molekul adhesive dipermukaan knob EP secara kolektif disebut PfEMP-1 (plasmodium falciparum eritrocyte membrane protein -1 ) . molekul adhesive dipermukaan endotel vascular adalah CD-36 , trombospondin, interseluler-adhesion molecule-1 ( ICAM-1 ) , vascular cell adhesion molecule-1 (VCAMP), endotel leukocyte adhesion molecule-1 ( ELAM-1) dan glikosaminoglikan condroitine sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein protein hasil sekresi genetic oleh sekeleompok gen yang berbeda di permukaan knob. Kelompok gen ini disebut dengan gen VAR. Gen VAR memiliki kapasitas variasi antigenic yang sangat besar.

Sekuestrasi Sitoaderen menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi . Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya plasmodium falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hampir seluruh jaringan organ vital vital. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal, paru jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini diduga memegang peranan utama pada plasdium berat.

Rosetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi oleh 10 atau lebih eritrosit yang tidak mengandung parasite. Plasmodium yang dapat melakukan sitoaderensi yang juga yang dapat melakukan resetting. Resetting menyebabkan obstruksi aliran darah local/dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoaderensi.

Sitokin terbentuk ddari sel sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malari toksin (LPS,GPI). Sitokin ini antara lain TNF-a , interleukin 1 , interleukin 6 , interleukin 3 , LT ( Limphotoksin) dan interferon gamma (INF-G ) dari beberapa penilitian bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar TNF-a yang tinggi demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-a , IL-1 , IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF-a normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin tinggi. Oleh karenanya diduga adanaya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nitrit-oksida sebagai factor yang penting sebagai factor malaria serebral yang berat.

8

Nitrit oksida akhir akhir ini banyak diteliti peran mediator nitrit oksida ( NO ) baik dalam menimbulkan malaria berat terutaama malaria serebral, maupun sebaliknya NO justru memberikan efek protektif karena membatasi perkembangan parasite dan menurunkan eksresi molecule adhesi. Diduga produksi NO local di organ terutaama di otak yang berlebihan dapat menggangu fungsi organ tersebut. Sebaliknya, pendapat lain mengatakan kadar NO tertentu, memberikan perlindungan terhadap malaria berat. Justru kadar NO yang rendah justru menimbulkan malaria berat, ditunjukan dari rendah nya kadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospiral. Anak anak penderita malaria serebral di afrika, mempunyai kadar arginine yang rendah. Masalah peran sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih kontroversial, banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasilnya berbagai penlitian sering saling bertentangan.

2.4 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis Malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau test diagnostic cepat -ANAMNESIS pada anamnesis sangat penting dipertahankan:

a. Keluhan utama : demam,menggingil,berkeringat,dan dapat disertai sakit kepala,mual,muntah,diare dan nyeri otot atau pegal-pegal

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemic malaria c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria d. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhire. Riwayat mendapat transfuse darah

-PEMERIKSAAN FISIKa.Demam (pengukuran dengan thermometer >37,5)b.Konjungtiva atau telapak tangan pucatc.Pembesaran limpa (splenomegaly)d.Pembesaran hati (hepatomegaly)

-DIAGNOSIS ATAS DASAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:1. ada tidaknya parasite malaria (positif dan gram)2. spesies dan stadium plasmodium 3. kepadatan parasit :

a. Semi Kuantitatif (-)= negative (tidak ditemukan parasite)(+)= positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 lapangan pandang besar)(++)= positif 2 (ditemukan 11-100 PLB)(+++)= positif 3 (ditentukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++)= Positif 4 (ditentukan 10 parasit dalam 1 LPB)b. Kuantitatif

9

Jumlah parasit dihitung permikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

-Diagnosis Banding

1. Diagnosis banding malaria komplikasi a. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)d. Leptosprisosis ringan e. Infeksi virus akut lainnya.

2. Diagnosis banding malaria dengan komplikasi a. Radang otak (meningitis/ensefalitis)b. Stroke (gangguan serebrovaskular)c. Tifoid ensefalopatid. hepatitis e. leptospirosis beratf. Glomerulonefritis akut atau kronikg. spesies h. demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

2.5 Penatalaksanaan

Sejarah

Kina merupakan obat pertama yang digunakan untuk mengobati demam yang diduga oleh malaria pada tahun 1820 oleh Pelletier dan Caventou, obat untuk malaria baru dapat disintesis secara kimiawi yaitu primakuin (1924), quinacrine (1930), klorokuin (1934), amodiakuin (1946) dan pirimetamin (1951). Dengan meluasnya resistensi terhadap pengobatan kloroquin, sulfadoksin-pirimetamin serta obat-obat yang lain, WHO melalui RBM (Roll Back Malaria) telah mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu kombinasi artemisinin (Artemisinin- base- Combination Therapy = ACT) untuk mengatasi masalah resistensi pengobatan dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. Melalui studi SEQUAMAT (2005) dan AQUAMAT (2010) telah dibuktikan bahwa pengobatan dengan arsunate intra-vena, menurunkan mortalitas dibandingkan pengobatan dengan menggunakan kina. Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy)Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi mudah mengakibatkan terjadinya rekrudesensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti- malaria yang lain. Hal ini disebut Artemisinin- base- Combination Therapy = ACT. Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fix dose combination = FDC) atau kombinasi tidak tetap (non-fix dose combination = FDC). Sampai dengan tahun 2010 WHO telah merekomendasikan 5 jenis ACT yaitu :

1. Artemether + Lumefantrine (FDC) 2. Artesunate + Meflokuin 3. Artesunate + Amodiakuin 4. Artesunate + sulfadoksin- pirimetamin

10

5. Dihidroartemisinin + Piperakuin (FDC) ACT merupakan kombinasi pengobatan yang unik, karena artemisinin memiliki kemampuan :

Menurunkan biomass parasite dengan cepat Menghilangkan simptom dengan cepat Efektif terhadap parasit multi- drug resisten, semua bentuk muda sampai tua

yang berkuestrasi di pembuluh kapiler pada pembuluh kapiler Menurunkan pembawa gamet, menghambat transmisi Belum ada resistensi terhadap artemisinin Efek samping yang minimal

Dari kombinasi diatas yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang “Artesdiaquine” atau “Arsuamoon” , tiap tablet artesunate berisi 50 mg dan tiap tablet amodiakuin berisi 200 mg. Di dalam kemasan blister terdiri dari 4 tablet artesunate (warna putih) dan 4 tablet amodiakuin (warna kuning). Pada dosis orang dewasa dengan BB diatas 50 kg diberikan dosis pengobatan hari I sampai dengan hari ke- III masing-masing minum 8 tablet yang terdiri dari 4 tablet artesunate dan 4 tablet amodiakuin. Pengobatan ACT saat ini memakai dosis pemberian selama 3 hari.

ACT yang ke- 2 adalah kombinasi dihydroartemisinin + piperakuin (DHP), dengan nama dagang “Arterekin” atau “Darplex” atau “Artekin” atau “Artep”, merupakan kombinasi tetap (FDC) dimana tiap tablet terdiri dari dihidroartemisinin 40 mg dan piperakuin 320 mg. Pada orang dewasa diatas 50 kg diberikan dosis 4 tablet/ hari selama 3 hari. Kedua kombinasi ACT ini tersedia disemua fasilitas kesehatan pemerintah karena merupakan obat program pada eliminasi malaria.

ACT yang ke- 3 adalah kombinasi dosis tetap (FDC) dimana tiap tablet terdiri dari artemeter 20 mg dan lumefantrine 120 mg, nama dagangnya adalah “Coartem”. Dosis orang dewasa diatas 50 kg adalah 4 tablet, 2 x sehari selama 3 hari. Kombinasi ini tersedia di Indonesia bukan sebagai obat program tetapi tersedia untuk fasilitas swasta (tersedia di Apotek) dan juga termasuk obat dalam daftar ASKES.

Pengobatan Malaria tanpa Komplikasi Menurut Pedoman Departemen Kesehatan RIDepartemen Kesehatan RI, melalui komisi ahli malaria telah merekomendasikan

pedoman pengobatan malaria di Indonesia sebgai berikut : 1. Pengobatan Malaria di Indonesia sebagai lini pertama baik untuk malaria vivax dan

malaria falciparum telah menggunakan ACT dengan primakuin sesuai jenis plasmodiumnya

2. Untuk penggunaan ACT harus dipastikan bahwa infeksi malaria memang terbukti dengan pemeriksan mikroskopik malaria atau dengan tes cepat (RDT = Rapid Diagnosis Test)

3. Para dokter diminta untuk tidak menggunakan pengobatan monoterapi untuk mencegah timbulnya resitensi/ kegagalan pengobatan

4. Untuk malaria berat memakai derivat artemisinin yang disiapkan adalah injeksi artesunate dan artemeter, apabila tidak tersedia obat tersebut dapat menggunakan kina HCL injeksi.

Monitoring Respon Pengobatan Pemakaian obat- obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring terhadap respon

pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.

11

Untuk itu semua pengobatan malaria harus dilakukan monitoring sesuai dengan pedoman WHO 2001, 2002, 2003, dan 2009 sebagai berikut :

Dalam pedoman WHO 2010, dituiskan bahwa sejak digunakannya ACT sebagai pengobatan malaria belum pernah ditemukan kegagalan dini (dalam 3 hari pertama). Mayoritas kegagalan pengobatan dengan ACT terjadi setelah 14 hari. Dari 39 trial pengobatan dengan artemisinin, yang melibatkan 6124 penderita, pada 32 trial dengan 4917 penderita tidak pernah terjadi kegagalan pengobatan sampai hari ke- 14, sisanya pada 7 trial terjadi kegagalan pada hari ke- 14 sekita 1-7%. Kegagalan yang terjadi dalam waktu 14 hari harus diobati dengan obat lini ke- 2, yang berdasarkan WHO ada 3 pilihan, yaitu :

1. ACT lain yang diketahui lebih efektif2. Artesunate dengan kombinasi doksisiklin, tetrasiklin atau klindamisin selama 7 hari.3. Kina tablet dengan kombinasi doksisilin, tetrasiklin atau klindamisin selama 7 hari

Apabila terjadi kegagalan sesudah 14 hari dan pengobatan ACT, timbulnya parasit ini dapat disebabkan oleh re-infeksi (digit kembali oleh nyamuk dan terjadi infeksi ) rekrudesensi. Keadaan ini hanya dapat dibedakan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) yang tidak tersedia di laboratorium klinik biasa.

2.6 Pencegahan

I. Berbasis Masyarakat

Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang

Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomik Anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensi terhadap insektisida

II. Berbasis pribadi

Pencegahan gigitan nyamuk antara lain

Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelap

Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuk lainnya

Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa anti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

12

Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treated mosquito net)

Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi

Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk org dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut

Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100 mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum

Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi

Klorokuin, bukan kontraindikasi

Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3 mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin

Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin

Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan

Informasi tentang donor darah. Calon donor darah yang datang ke daerah endemik dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobata profilaksis malaria dan telah menetap didaerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan gejala klinis, diperbolehkan mendonorkan darahnya selama 3 tahun. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor dari daerah daerah endemik malaria merupakan sumber infeksi.

III. Gebrak Malaria

Gerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria) merupakan bentuk oprasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gerakan ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan yang bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia :

1. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat2. Program kelambu dengan insektisida3. Penyemprotan4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif5. Survei demam dan pengawasan migrant

13

6. Deteksi dan control epidemic7. Langkah-langkah lain seperti larva ciding (merupakan kegiatan penyemprotan rawa-

rawa yang potensial sebagai tempat perindukan nyamuk malaria)8. Peningkatan kemampuan masyarakat (capacity building).

2.7 Komplikasi

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut perniciousmani festasions. Sering terjadi mendadak tanda gejala-gejala sebelumnya,dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10% pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20% diantaranya merupakan kasus yang fatal.Penderita malaria dengan komplikasi umumya digolongan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinikasikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebral (coma). Yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah seragam kejang : derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Cona Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.

2. Acidemia/Acidosis : PH darah<>respiratory distress3. Anemia berat (Hb<> 10.000/ul;bila anemianya hipokromik atau miktositik harus

dikesampaingkan adanya anemia difisiensi besi, talasemia/hemoglobinapati lainnya.4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/kg

BB pada anak-anak. Setelah dilakukan rehidrasi,disertai kreatinin > 3mg/dl 5. Edema paru non-kardiogenetik/ARDS (adult respiratoru distress syndrome)6. Hipoglikemi : gula darah <>7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <> 10oC:8)8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi,saluran cerna dan disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaslar.9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat

anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasite yang padat pada pembuluh

kapiler pada jaringan otak.

2.8 Prognosis

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P.Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila : Indikator klinis:

14

Umur 3 tahun atau kurang

Koma yang berat

Kejang berulang

Refleks kornea negatif

Deserebrasi

Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)

Terdapat perdarahan retina

Indikator laboratorium:

Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)

Skizontemia dalam darah perifer

Leukositosis

PCV (packed cell volume) <20 %

Glukosa darah <40 mg/dl

Ureum >60 mg/dl

Glukosa likuor serebrospinalis rendah

Kreatinin > 3,0 mg/dl

Laktat likuor serebrospinalis meningkat

SGOT meningkat > 3 kali normal

Antitrombin rendah

Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria

3.1 Morfologi

a).Stadium telur :

-Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya

konfaks.

- Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

b).Stadium larva :

- Spirakel pada bagian posterior abdomen,

- Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen

- Bulu palma pada bagian lateral abdomen

15

c).Stadium pupa

- Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebar

dan pendek

d).Stadium dewasa

- Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan

panjang probosisnya

- Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk betina ruas palpusnya mengecil

- Sayap pada bagian pinggir(kosta dan vena I)ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk lengkung(tumpul)

- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

3.2 Habitat

Dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung.

Di kawasan pantai dengan tanaman bakau,di danau pantai atau lagun, rawa dan empang sepanjang pantai, di temukan Anopheles sundaicus. Selain An.sundaicus, dapat juga ditemukan An.subpictus di tempat perindikan tersebut terutama danau di pantai dan empang. Di kawasan pedalaman yang ada sawah, rawa, empang, saluran irigasi dan sungai ditemukan An.aconitus, An.barbirostris, An.farauti, An.bancrofti, An.subpictus, An.nigerrimus dan An.sinesis. di kawasan kaki gunung dengan perkebunan atau hutan ditemukan An.balabacensis, sedangkan di daerah gunung ditemukan An.maculatus.

3.3 Perilaku

Aktivitas nyamuk Anophelini sangat dipengaruhi oleh kelembaban udara dan suhu. Umumnya anophelini aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari. Jarak terbang anophelini biasanya 0,5-3 km, tetapi dapat mencapai puluhan km karena dipengaruhi oleh transportasi dan kencangnya angin. Umur nyamuk dewasa anophelini di alam bebas 1-2 minggu, tetapi di laboratorium mencapai 3-5 minggu.

3.4 Pengendalian

16

Pengendalian vector terpadu dilaksanakan secara bersama dari beberapa metode,meliputi pengendalian fisik,biologi,kimia,dan pemberdayaan masyarakat.

a) Pengendalian Fisik

Pengendalian fisik dapat berupa penimbunan kolam,pengangkatan tumbuhan air,pengeringan sawah secara berkala setidaknya setiap dua minggu sekali dan pemasangan kawat kasa pada jendela.

b) Pengendalian Biologi

Pengendalian biologi dapat berupa penebaran ikan dan Bacillus thuringiensis serta predator larva lainnya.

c) Pengendalian Kimia

Pengendalian kimia dapat menggunakan kelambu berinsektisida,indoor residual spray,repellent,insektisida rumah tangga dan penaburan larvasida.

DAFTAR PUSTAKA

17

Staf Pengajar Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (2008). Parasitologi Kedokteran. Jakarta. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Sudoyo,et al.2006.Ilmu Penyakit Tropis.Jakarta

Harijanto, Paul M (2008). Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing.

Sutanto I (2009). Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Direktorat PPBD [Online]. Diakses dari http://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_Malaria_1.pdf

18