BAB IV

DOKUMENTASI

Seluruh hasil pencatatan hasil asesmen pra-bedah harus ditulis di dalam

rekam medis pasien (form asesmen pra-bedah dan CPPT), minimal mencakup

data utama yang wajib yang dilengkapi, yaitu :

A. Data dasar, berupa identitas pasien (nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,

dan nomer register pasien) dan nama pihak yang terlibat (dokter operator,

dokter anesthesi)

B. Evaluasi pra-bedah, meliputi anamnesis (riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit lainnya, riwayat pengobatan dan operasi sebelumnya), pemeriksaan

fisik (Vital Sign, jalan nafas, pemeriksaan sistem organ).

C. Pemerikaan penunjang laboratorium sesuai kebutuhan pasien.

D. Diagnosis pra-bedah dan rencana tindakan.

Selain pendokumentasian asesmen pra-bedah, juga perlu dilakukan edukasi

terhadap pasien dan keluarga, serta yang paling penting dilakukan Informed

consent, persetujuan dari pihak pasien dan keluarga, serta dari pihak rumah sakit,

setelah dokter operator menjelakan terkait rencana tindakan, kompilkasi yang

mungkin terjadi, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan alternatif

pengobatan/tindakan.