* Anemia* Anemia

Keadaan klinis yg ditandai oleh Keadaan klinis yg ditandai oleh penupenu

runan Hb, hematokrit, juml runan Hb, hematokrit, juml eritrosit.eritrosit.

____________________________________________________________

Bukan suatu diagnosis.Bukan suatu diagnosis.

Hrs ditentukan penyebabHrs ditentukan penyebab anemia anemia tsb.tsb.

* Pendekatan * Pendekatan diagnosisdiagnosis A.A. Berdasarkan Berdasarkan morfologimorfologi anemia anemia

(normokr, hipokr, megaloblas (normokr, hipokr, megaloblas dsb)dsb)

B.B. Berdasarkan Berdasarkan etiologietiologi anemia anemia

(blood-loss, hemolitik, aplastik (blood-loss, hemolitik, aplastik dsb)dsb)

BatasanBatasan

Rujukan nilai normalRujukan nilai normal

WHO : Pria Hb 16 +/- 2 g%WHO : Pria Hb 16 +/- 2 g%

Wanita Hb 14 +/- 2 g% Wanita Hb 14 +/- 2 g%

AnemiaAnemia

Pria dws : Hematokrit Pria dws : Hematokrit < 41 %< 41 %

Wanita dws : Hematokrit Wanita dws : Hematokrit < 37 %< 37 %

Indeks pengukuran :Indeks pengukuran :

1. Mean Corpuscular Volume (MCV)1. Mean Corpuscular Volume (MCV)

utk.menentukan ukuran eritrosit.utk.menentukan ukuran eritrosit.

MCV < 70 fl : anemia mikrositikMCV < 70 fl : anemia mikrositik

MCV > 125 fl : anemia makrositikMCV > 125 fl : anemia makrositik 2. Jumlah Retikulosit2. Jumlah Retikulosit

utk.melihat produksi eritrosit utk.melihat produksi eritrosit

Penggolongan AnemiaPenggolongan Anemiaberdasarkan berdasarkan patofisiologipatofisiologi I. Kehilangan darah (I. Kehilangan darah (blood-lossblood-loss)) II. PenurunanII. Penurunan produksi produksi eritrosit eritrosit III. MeningkatnyaIII. Meningkatnya destruksi destruksi

eritrosit eritrosit

Kehilangan darah / Blood Kehilangan darah / Blood LossLoss

a. Jumlah besar - dlm.waktu a. Jumlah besar - dlm.waktu singkatsingkat

b. Jumlah kecil - dlm.jangka b. Jumlah kecil - dlm.jangka panjangpanjang

Penurunan produksi eritrositPenurunan produksi eritrosit

a. Ggn.a. Ggn.sintesis Hbsintesis Hb : defs.Fe, Thalass, : defs.Fe, Thalass,

peny.kronikpeny.kronik b. Ggn.b. Ggn.sintesis DNAsintesis DNA : :

a.megaloblastika.megaloblastik c. Ggn.c. Ggn.Stem CellStem Cell : a.aplastik, lekemia : a.aplastik, lekemia d. d. InfiltrasiInfiltrasi SST : Ca, limfoma SST : Ca, limfoma e. Pure Red Cell Aplasia (e. Pure Red Cell Aplasia (PRCAPRCA) )

Meningkatnya destruksi Meningkatnya destruksi eritrositeritrosit

Hemolisis IntrinsikHemolisis Intrinsik

1. Kel.1. Kel.membranmembran : : sferositosis,eliptositsferositosis,eliptosit

2. Kel.2. Kel.HbHb : Sickle cell, Unstable Hb : Sickle cell, Unstable Hb

3. Ggn 3. Ggn GlikolisisGlikolisis : defs.Piruvat : defs.Piruvat KinaseKinase

4. Ggn 4. Ggn oksidasioksidasi : defs.ensim G6PD : defs.ensim G6PD

Meningkatnya destruksi Meningkatnya destruksi eritrositeritrosit

Hemolisis EkstrinsikHemolisis Ekstrinsik 1. Kel.Imun : Antibodi (warm/cold)1. Kel.Imun : Antibodi (warm/cold) 2. Kel.Mikroangiopati : TTP, 2. Kel.Mikroangiopati : TTP,

kel.katup.kel.katup. 3. Infeksi : Clostridia3. Infeksi : Clostridia 4. Hipersplenisme4. Hipersplenisme

Penggolongan anemiaPenggolongan anemiaberdasar morfologi berdasar morfologi eritrositeritrosit a. Anemia Normositika. Anemia Normositik b. Anemia Mikrositikb. Anemia Mikrositik c. Anemia Makrositikc. Anemia Makrositik

ANEMIA MAKROSITIKANEMIA MAKROSITIK

Anemia MegaloblastikAnemia Megaloblastik

* Anemia Makrositik* Anemia Makrositik

Ukuran eritrosit normal : 6 – 8 UUkuran eritrosit normal : 6 – 8 U Makrositik : bila > 8 UMakrositik : bila > 8 U Pd.hapusan darah tepi : Pd.hapusan darah tepi : makrositikmakrositik Pd.aspirat SST : Pd.aspirat SST : megaloblastikmegaloblastik Defek pd pembtkan Defek pd pembtkan

abnormalitas ukuran abnormalitas ukuran ggn fungsi ggn fungsi eritrositeritrosit

Penyebab A. MakrositikPenyebab A. Makrositik

1. Defisiensi vit B12 (cyanocobalamin)

2. Defisiensi asam folat (folic acid)

ANEMIA MAKROSITIKANEMIA MAKROSITIK

akibatakibat

Defisiensi Defisiensi CyanocobalaminCyanocobalamin( Vit B 12 )( Vit B 12 )

* Defisiensi * Defisiensi CyanocobalaminCyanocobalamin Vit B12 : Vit B12 : seluruhnyaseluruhnya berasal dari berasal dari

dietdiet Bhn makanan yg.berasal dari Bhn makanan yg.berasal dari

hewan.hewan. Absorbsi : Absorbsi : 5 ug / hari5 ug / hari KofaktorKofaktor pada 2 reaksi penting pada 2 reaksi penting

dlm tubuh dlm tubuh

Peranan CyanocobalaminPeranan Cyanocobalamin

1. 1. Methyl-CobalaminMethyl-Cobalamin merupk merupk kofaktor bagi methionine-kofaktor bagi methionine-synthetase dlm rx perubh synthetase dlm rx perubh homosistein homosistein metionin. metionin.

2. 2. Adenosyl-CobalaminAdenosyl-Cobalamin merupk merupk kofaktor dlm rx perubh methyl-kofaktor dlm rx perubh methyl-malonyl CoA malonyl CoA succinyl-CoA succinyl-CoA

Defisiensi Defisiensi CyanocobalaminCyanocobalamin

Petanda pentingPetanda penting : : 1. Anemia makrositik1. Anemia makrositik 2. Hapusan darah tepi : makro-2. Hapusan darah tepi : makro-

ovalosit & ovalosit & netrofil mengalami netrofil mengalami hipersegmentasihipersegmentasi

3. Kadar Vit B12 serum 3. Kadar Vit B12 serum < 100 < 100 pg / mlpg / ml

* Penyebab :* Penyebab :

1. Penurunan produksi 1. Penurunan produksi faktor intrinsikfaktor intrinsik

( A. perniciosa, Pasca-gastrectomy )( A. perniciosa, Pasca-gastrectomy ) 2. Penurunan 2. Penurunan absorpsiabsorpsi vit B12 di-ileum vit B12 di-ileum

( Post-op, peny.Crohn )( Post-op, peny.Crohn ) 3. Inf. 3. Inf. Cacing pita Cacing pita (tape-worm)(tape-worm) 4. Defisiensi vit B12 dalam 4. Defisiensi vit B12 dalam dietdiet 5. Defisiensi 5. Defisiensi Transcobalamin IITranscobalamin II

* FISIOLOGI* FISIOLOGI

Vit B12 masuk sal.cerna Vit B12 masuk sal.cerna berikatan dg berikatan dg faktor intrinsikfaktor intrinsik ( dihasilkan oleh sel ( dihasilkan oleh sel parietal mukosa gaster ) parietal mukosa gaster ) diabsorpsi di- diabsorpsi di-ileum terminal oleh ileum terminal oleh reseptor spesifikreseptor spesifik masuk kedlm plasma masuk kedlm plasma ditimbun dlm ditimbun dlm hepar.hepar.

Tdp 3 protein transporter dlm plasma :Tdp 3 protein transporter dlm plasma : Trans-cobalamin I, II & IIITrans-cobalamin I, II & III ( hasil sekresi ( hasil sekresi

oleh lekosit ). Hanya Trans-cobalamin IIoleh lekosit ). Hanya Trans-cobalamin II yg.mampu mentransport vit B12 kedlm yg.mampu mentransport vit B12 kedlm

sel.sel.

PatogenesisPatogenesis

Hepar mengandung Hepar mengandung 2.000 – 5.000 ug2.000 – 5.000 ug cadangan vit B12cadangan vit B12

Kebuth : Kebuth : 3 – 5 ug / hari3 – 5 ug / hari Defs vit B12 baru akan terjadi Defs vit B12 baru akan terjadi 3 thn3 thn

setelah tak ada sama sekali absorpsi.setelah tak ada sama sekali absorpsi. Defs akibat diet miskin vit B12 Defs akibat diet miskin vit B12 sangat sangat

jarangjarang terjadi ( hanya vegetarian ketat terjadi ( hanya vegetarian ketat ))

Contoh :Contoh :

GastrectomyGastrectomy luas daerah penghasil luas daerah penghasil faktor intrinsik akan berkurangfaktor intrinsik akan berkurang

Over-growth Over-growth bakteribakteri dlm lumen usus dlm lumen usus Reseksi ileumReseksi ileum luas daerah absorpsi luas daerah absorpsi vit B12 akan berkurangvit B12 akan berkurang Inf. Cacing Inf. Cacing Diphyllobotrium latumDiphyllobotrium latum Crohn’s diseaseCrohn’s disease destruksi ileum destruksi ileum daerah absorpsi vit B12 akan daerah absorpsi vit B12 akan

berkurang.berkurang.

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa

Penyebab tersering defs vit B12Penyebab tersering defs vit B12 Kelainan Kelainan Auto-Imun herediterAuto-Imun herediter Jarang terlihat seblm usia 35 thJarang terlihat seblm usia 35 th Scandinavia / Eropa UtaraScandinavia / Eropa Utara Remaja kulit hitam, wanita Remaja kulit hitam, wanita

hispanichispanic

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa

Gbr klinik : Gbr klinik :

Gejl klinik akibat defs vit B12, disertaiGejl klinik akibat defs vit B12, disertai

- - Gastritis atrophicGastritis atrophic

- - Kelainan Auto-ImunKelainan Auto-Imun ( rheumatoid arthritis ( rheumatoid arthritis

Grave’s disease, defs IgA )Grave’s disease, defs IgA )

- Setelah beberapa thn sebagn pasien - Setelah beberapa thn sebagn pasien

Gastritis Atrophic => Gastritis Atrophic => Carcinoma GasterCarcinoma Gaster

GBR. KLINIK DEFS. VIT GBR. KLINIK DEFS. VIT B12B12 Anemia megaloblastikAnemia megaloblastik Bisa anemia berat ( hematokrit sp 10 Bisa anemia berat ( hematokrit sp 10

% )% ) Perubh Perubh sel2 mukosasel2 mukosa : glossitis, : glossitis,

anorexia, diare.anorexia, diare. Ggn.Ggn.neurologikneurologik : : 1. Syaraf perifer 1. Syaraf perifer parestesi parestesi 2. Columna post 2. Columna post ggn keseimbangan ggn keseimbangan 3. Ggn. cerebral3. Ggn. cerebral

Kelainan LaboratorikKelainan Laboratorik

1. Anemia megaloblastik1. Anemia megaloblastik 2. MCV antara 2. MCV antara 110 – 140 fl110 – 140 fl (meningkat ) (meningkat )

Pd sebagn pend : MCV normalPd sebagn pend : MCV normal

( mungkin ok menderita thalassemia ( mungkin ok menderita thalassemia

juga atau defs Fe, tak jelas )juga atau defs Fe, tak jelas ) 3. Hapusan darah tepi : anisositosis & 3. Hapusan darah tepi : anisositosis &

poikilositosis. Khas : poikilositosis. Khas : makro-ovalositmakro-ovalosit. .

Hapusan darah tepiHapusan darah tepi

Morfologi eritrosit sangat abnormal Morfologi eritrosit sangat abnormal seringkali keliru dx sbg A Hemolitik.seringkali keliru dx sbg A Hemolitik. 4. 4. Hipersegmentasi netrofilHipersegmentasi netrofil ( banyak ( banyak

netrofil yg intinya bersegmen 6 – 8 )netrofil yg intinya bersegmen 6 – 8 ) 5. 5. Jumlah retikulosit menurunJumlah retikulosit menurun

Hapusan darah tepiHapusan darah tepi

Defs vit B12 mempengaruhi semua Defs vit B12 mempengaruhi semua jenisjenis

( cell-lines ) hematopoetik ( cell-lines ) hematopoetik pd kasus pd kasus

anemia defs vit B12 yg berat bisa anemia defs vit B12 yg berat bisa terjaditerjadi

lekopenialekopenia atau atau trombositopeniatrombositopenia maupunmaupun

pansitopenia.pansitopenia.

Aspirasi Sumsum TulangAspirasi Sumsum Tulang

Eritropoesis in-efektif ( ggn produksi RBC )Eritropoesis in-efektif ( ggn produksi RBC ) hiperplasi eritroidhiperplasi eritroid ( sbg respons ) ( sbg respons ) Sel megaloblast abnormal dlm SST btk khas :Sel megaloblast abnormal dlm SST btk khas : * ukuran abnormal besar,* ukuran abnormal besar, * * maturasi inti & sitoplasma tdk.sinkron.maturasi inti & sitoplasma tdk.sinkron. Maturasi sitoplasma berlangsung normal , Maturasi sitoplasma berlangsung normal , sintesis DNA terganggu sintesis DNA terganggu pembtkn inti pembtkn inti terlambatterlambat Seri mieloid : Seri mieloid : sel meta-mielosit raksasasel meta-mielosit raksasa

Kel. Laboratorik lain :Kel. Laboratorik lain :

In-efektif eritropoesis dlm SST In-efektif eritropoesis dlm SST terjaditerjadi

destruksi sel eritroid yg sedang dlm destruksi sel eritroid yg sedang dlm masa perkembangan masa perkembangan Kadar Kadar LDHLDH ( lactic-dehydrogenase ) sangat ( lactic-dehydrogenase ) sangat meningkat, dan meningkat, dan

Bilirubin 1Bilirubin 1 sedikit meningkat sedikit meningkat

DiagnosisDiagnosis

1. Kadar vit B12 serum rendah1. Kadar vit B12 serum rendah ( normal : 150 -350 pg / mL )( normal : 150 -350 pg / mL ) 2. 2. Schilling testSchilling test ( utk dx A Perniciosa / ( utk dx A Perniciosa / menurunnya absorpsi vit B12 oral )menurunnya absorpsi vit B12 oral ) Tahap I : pasien di-inj Vit B12 i.m. Tahap I : pasien di-inj Vit B12 i.m. Kmd diberi vit B12 yg sdh di-label p.oKmd diberi vit B12 yg sdh di-label p.o Tampung urine 24 jamTampung urine 24 jam ( Normal : > 7 % akan diekskresi )( Normal : > 7 % akan diekskresi )

Test Schilling tahap IITest Schilling tahap II

Diberikan vit B12 yg sdh dilabel, bersama Diberikan vit B12 yg sdh dilabel, bersama

dg faktor intrinsik.dg faktor intrinsik. Bila pasien A Perniciosa ( defs faktor Bila pasien A Perniciosa ( defs faktor

intrinsik ), maka absorpsi akan diperbaiki.intrinsik ), maka absorpsi akan diperbaiki. Pd kasus berat ( epitel usus abnormal ) Pd kasus berat ( epitel usus abnormal ) malabsorpsi umummalabsorpsi umum hsl.test Schilling II hsl.test Schilling II

bisa tetap abnormal sp defek mukosa usus bisa tetap abnormal sp defek mukosa usus pulih.pulih.

TERAPITERAPI

** Pd. Pd. A.PernisiosaA.Pernisiosa ( ggn absorpsi ( ggn absorpsi oral )oral )

Inj. Vit B12 intra-muscular ( IM )Inj. Vit B12 intra-muscular ( IM ) Dosis : Dosis : 200 ug tiap kali pemberian200 ug tiap kali pemberian Minggu I : tiap hari (replacement – Minggu I : tiap hari (replacement –

tx)tx) Minggu II – IV : tiap mingguMinggu II – IV : tiap minggu Tiap bulan sekali ( Tiap bulan sekali ( seumur hidupseumur hidup ) )

Respons TerapiRespons Terapi

Umumnya cepat terlihat, KU membaik, Umumnya cepat terlihat, KU membaik, keluhan berkurang.keluhan berkurang.

Retikulositosis terjadi dlm Retikulositosis terjadi dlm 5 – 7 hari5 – 7 hari.. Bisa terjadi hipokalemia pd hari2 Bisa terjadi hipokalemia pd hari2

pertama.pertama. Abnormalitas hermatologik akan hilang Abnormalitas hermatologik akan hilang

setelah setelah 2 bulan2 bulan.. Ggn SSP akan hilang bila terapi Ggn SSP akan hilang bila terapi

diberikan sebelum diberikan sebelum 6 bln6 bln menderita sakit. menderita sakit.

SEKIANSEKIAN

Anemia MakrositikAnemia Makrositik

akibatakibat

Defisiensi Asam Defisiensi Asam FolatFolat

* DEFISIENSI ASAM FOLAT* DEFISIENSI ASAM FOLAT

PendahuluanPendahuluan : : Folic acid = Folic acid = pteryl-mono glutamic acid.pteryl-mono glutamic acid.

Dlm btk reduksi dari Tetra-Hydro-FolateDlm btk reduksi dari Tetra-Hydro-Folate

merupkmerupk mediator penting dlm reaksi mediator penting dlm reaksi

1. Konversi homosistein 1. Konversi homosistein metionin metionin

2. Konversi deoxyuridilate 2. Konversi deoxyuridilate thymidylate thymidylate

(langkah penting dlm sintesis DNA)(langkah penting dlm sintesis DNA)

Asam FolatAsam Folat

Tdp dlm hampir semua buah & sayuranTdp dlm hampir semua buah & sayuran

(terutama gol.jeruk/citrus & sayuran hijau)(terutama gol.jeruk/citrus & sayuran hijau) Kebutuhan : Kebutuhan : 50 – 100 ug / hari 50 – 100 ug / hari Cadangan tubuh : Cadangan tubuh : 5.000 ug5.000 ug ( cukup utk. ( cukup utk.

kebutuhan 2 – 3 bln)kebutuhan 2 – 3 bln) Penyebab tersering defs.As Folat adalahPenyebab tersering defs.As Folat adalah

intake yg kurang.intake yg kurang.

Penyebab Defs. Asam Penyebab Defs. Asam FolatFolat 1. 1. IntakeIntake kurang ( diet miskin asam folat ) kurang ( diet miskin asam folat ) 2. 2. AbsorpsiAbsorpsi terganggu ( Tropical-sprue & terganggu ( Tropical-sprue &

obat spt. Sulfa-salazine & Phenytoin )obat spt. Sulfa-salazine & Phenytoin ) 3. 3. KebuthKebuth.meningkat ( a.hemolitik kronik,.meningkat ( a.hemolitik kronik,

kehamilan, dermatitis-exfoliatif )kehamilan, dermatitis-exfoliatif ) 4. 4. KehilanganKehilangan as folat ( contoh : dialisis ) as folat ( contoh : dialisis ) 5. 5. Hambatan reduksiHambatan reduksi ( methotrexate ) ( methotrexate )

Penurunan intake asam Penurunan intake asam folatfolat 1. Peminum alkohol1. Peminum alkohol 2. Asupan buah & sayur kurang 2. Asupan buah & sayur kurang

( geriatri )( geriatri ) 3. Penderita kanker ( anorexia )3. Penderita kanker ( anorexia ) 4. Anorexia sebab lain4. Anorexia sebab lain 5. Over-cooked food5. Over-cooked food

Gbr.Klinik Defs As FolatGbr.Klinik Defs As Folat

Mirip dg defs vit B 12Mirip dg defs vit B 12 Perbedaan : Perbedaan : tak ada ggn tak ada ggn

neurologikneurologik

DiagnosisDiagnosis

1. Anemia makrositik1. Anemia makrositik 2. Pd hapusan darah tepi ditemukan: 2. Pd hapusan darah tepi ditemukan:

- makro-ovalosit- makro-ovalosit

- hipersegmentasi netrofil- hipersegmentasi netrofil 3. Kadar as folat dalam serum atau 3. Kadar as folat dalam serum atau

dalam eritrosit rendahdalam eritrosit rendah 4. Kadar vit B 12 serum normal4. Kadar vit B 12 serum normal

Kel LaboratorikKel Laboratorik

1. Anemia megaloblastik1. Anemia megaloblastik 2. As Folat serum rendah ( 2. As Folat serum rendah ( < 3 ng / mL< 3 ng / mL ) )

normal : > 6 ng / mLnormal : > 6 ng / mL

Hsl bisa normal bila pasien baru sajaHsl bisa normal bila pasien baru saja

makan bhn mengandung as folat.makan bhn mengandung as folat. 3. Kdr as folat eritrosit ( menggambarkan3. Kdr as folat eritrosit ( menggambarkan

intake beb bulan lalu ) intake beb bulan lalu ) < 150 ng / mL< 150 ng / mL

Kel LaboratorikKel Laboratorik

Kadar vit B 12 normalKadar vit B 12 normal Pd alkoholik dg defs as folat, mungkin Pd alkoholik dg defs as folat, mungkin

jugajuga

ditemukan ditemukan anemia akibat peny hati.anemia akibat peny hati.

Pd kasus ini tdp Anemia makrositik Pd kasus ini tdp Anemia makrositik tanpatanpa

disertai perubh morfologi megaloblastikdisertai perubh morfologi megaloblastik

tetapi pd hapusan drh tepi ditemukan tetapi pd hapusan drh tepi ditemukan banyak banyak sel targetsel target..

* Terapi* Terapi

Asam Folat Asam Folat 1 mg / hari1 mg / hari – per oral – per oral Umumnya respons terapi cepat terlihatUmumnya respons terapi cepat terlihat Klinis cepat membaikKlinis cepat membaik Retikulositosis dlm 5 – 7 hariRetikulositosis dlm 5 – 7 hari Koreksi abnormalitas hematologik Koreksi abnormalitas hematologik

tercapaitercapai

sekitar sekitar 2 bln2 bln setlh terapi dimulai. setlh terapi dimulai.

SEKIANSEKIAN

TerimA kAsih TerimA kAsih