SINDROM NEFROTIK

Definisi

Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering

dijumpai pada anak. Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang

ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 gram/1,73 m2 luas permukaan tubuh

per hari), hipoalbuminemia (albumin kurang dari 3 gram/dl), hiperlipidemia.

Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi,

hematuria, bahkan kadang-kadang azotemia Sindroma nefrotik merupakan salah

satu manifestasi klinis glomerulonefritis. Pada proses awal sindrom nefrotik atau

sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak perlu semua gejala

tersebut ditemukan.

Etiologi dan Klasifikasi

Etiologi sindrom nefrotik secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Sindrom nefrotik primer

Faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer

oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan

pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini

paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik

primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis

sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah

1 tahun.

2. Sindrom nefrotik sekunder

1

Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek

samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah infeksi, keganasan, penyakit jaringan penyambung ( connective tissue

diseases), obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik.

Tabel Penyebab Sindrom Nefrotik Sekunder

Infeksi

- HIV, hepatitis virus B dan C

- Sifilis, malaria, skistosoma

- Tuberculosis, lepra

Keganasan

- Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, multiple mieloma, dan karsinoma ginjal.

Penyakit jaringan penghubung

- SLE, artritis reumatoid, MCTD (mixed connective tissue diseases)

Efek obat dan toksin

- Obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, captopril, dan heroin

Lain-lain

- Diabetes mellitus, amiloidosis, preeklamsia, rejeksi alograf kronik, refluk vesikoureter, atau sengatan lebah

Patogenesis

1. Permeabilitas Glomerulus

Pada orang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma melewati barier

filtrasi glomerulus. Hingga saat ini, masih ada perdebatan mengenai

saringan yang dilewati albumin pada barier filtrasi glomerulus.

2

Hasilnya, jumlah albumin di urin kurang lebih 80 mg atau kurang setiap

hari.

2. Proteinuria

Proteinuria merupakan kelainan dasar SN. Proteinuria sebagian besar

berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya

sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular).

Perubahan integritas membran basalisglomerulus menyebabkan

peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma. dan

protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin.

3. Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan

peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati

biasanya meningkat. Namun, masih tidak memadai untuk menggantikan

kehilangan albumin dalam urin.

4. Edema

Edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh penurunan tekanan

onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium.

Hipovolemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon

antidiuretik dan katekolamin

5. Kerentanan terhadap infeksi

Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat

ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan

peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti

Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga

3

terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi

bronkopneumoni dan peritonitis.

Manifestasi Klinis

Gejala utama yang ditemukan adalah:

1. Proteinuria masif. Proteinuria > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam

atau > 3,5 g/hari pada dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari pada anak-anak.

Biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya

mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe

yang lain.

2. Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua

pada sindrom nefrotik. Disebut hipoalbuminemia apabila kadar albumin

serum < 2,5 g/dl.

3. Edema anasarka. Edema terutama jelas pada kaki, namun dapat

ditemukan edema muka, asites, dan efusi pleura.

4. Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia. Kadar

kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL

menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi

sempurna dari proteinuria.

5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena

dan arteri.

Manifestasi klinik utama sindrom nefrotik adalah sembab, yang tampak

pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara

lambat sehingga keluarga mengira anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab

sering bersifat intermiten. Biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang

mempunyai resistensi jaringan yang rendah seperti daerah periorbita, skrotum atau

labia. Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif.

Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai

sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur dan kemudian menjadi sembab

4

pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak,

meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Gangguan gastrointestinal

sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik. Diare sering dialami

pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa usus.

Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau

keduanya.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah sembab di ke dua kelopak mata, 

perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang

berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna

kemerahan.

2. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua

kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia.

Kadang-kadang  ditemukan hipertensi.

3. Pemeriksaan penunjang

Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai

hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5

g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio

albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya  normal

kecuali ada penurunan fungsi ginjal.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada sindrom nefrotik adalah sebagai berikut:

5

1. Sembab nonrenal: gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, dan edema

hepatal.

2. Glomerulonefritis akut.

3. Lupus sistemik eritematosus.

Penatalaksanaan

International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan

untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari

dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan

dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis

tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.

         

Penatalaksanaan sindrom nefrotik dapat dikelompkkan menjadi:

1. Sindrom nefrotik serangan pertama

a.  Perbaiki keadaan umum penderita :

- Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak.

Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama

pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.

- Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi

plasma atau albumin konsentrat.

- Berantas infeksi.

6

- Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema

anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau

mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat

antihipertensi.

2.  Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

a. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis

relapse ditegakkan.

b. Perbaiki keadaan umum penderita.

- Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

Sindrom nefrotik kambuh tidak sering adalah sindrom nefrotik

yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam

masa 12 bulan.

Induksi

Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)

maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap

hari selama 3 minggu.

Rumatan

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam,

diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama

4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.

- Sindrom nefrotik kambuh sering

Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang

kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12

bulan.

Induksi

Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)

maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap

hari selama 3 minggu.

Rumatan

7

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam,

diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama

4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan

menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu,

kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20

mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam

selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.

Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari. Sebagian besar terdiri dari

karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgBB/hari. Giordano dkk

memberikan diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein

sesuai jumlah proteinuria. Hasilnya proteinuria berkurang, kadar albumin darah

meningkat dan kadar fibrinogen menurun.

Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram

natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid) dengan

atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton). Pada

pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200

mg spironolakton). Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga

hipoalbuminemia menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat

kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme

utama resistensi ini.

Prognosis

Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut:

1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas

enam tahun.

2. Disertai oleh hipertensi.

3. Disertai hematuria.

4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

8

Sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang

baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya

akan relapse berulang dan sekitar 10%  tidak memberi respons lagi dengan

pengobatan steroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prodjosudjadi, Wiguno. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat

Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia.

2. International Study of Kidney Disease in Children. 1981. Primary

nephrotic syndrome in children: clinical significance of histopathologic

variants of minimal change and of diffuse mesangial hypercellularity. A

9

Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney

Int. 20(6):765-71.

3. Gunawan, A. Carta. 2006. Sindrom Nefrotik Patogenesis dan

Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran. 150 (50-54).

4. Noer, Muhammad Sjaifullah, Ninik Soemyarso. 2006. Sindrom Nefrotik.

Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya,

Indonesia.

5. Wila, Wirya IGN. 1992. Penelitian Beberapa Aspek Klinis dan Patologi

Anatomis Sindrom Nefrotik Primer pada Anak Di Jakarta. Disertasi.

Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia.

6. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI. Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta, Indonesia.

10