sindroma behcet

TOMMY

Pendahuluan

Sindroma Behcet adalah suatu penyakit multisistem sistemik yang ditandai oleh uveitis non granulomatosa, ulkus aftosa, ulkus genital dan eritema multiformis yang berulang. Sindroma Behcet diperkenalkan pertama kali oleh Hippocrates pada abad kelima. Disebut juga morbus Behcet, Behcet disease, Adamantiaes-Behcet disease, silk road disease. Sindroma tersebut dinamakan sesuai nama ahli dermatologi Turki, Hulusi Behcet (1889-1948), yang pada rahun 1937 lewat Journal of Skin and Venerak Disease disebarluaskan sindroma ini. Sindroma behcet terdiri dari trias klinis: ulkus aftosa rekuren, ulkus genital dan uveitis. Etiologi penyakit ini masih belum dapat dipastikan, tetapi sampai saat ini yang dicurigai sebagai penyebab terbesar yaitu genetik, lingkungan dan autoimun. Sindroma ini biasanya ditemukan pada laki-laki dewasa muda yang positif terhadap HLA-B51.1-4.

Frekuensi terjadinya sindroma Behcet sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan data suspek kasus mengingat diagnosisnya sulit untuk dipastikan. Hal ini dikarenakan tidak adanya pemeriksaan penunjang diagnostik yang spesifik, dan hanya sejumlah kriteria klinis yang digunakan sebagai dasar diagnosis. Sindroma Behcet diperkirakan lebih sering terjadi disepanjang jalur sutra (silk road) kuno, yang membentang mulai dari Asia sampai Mediterania. Di Turki memilik prevalensi tertinggi dengan 420 kasus per 100.0000 penduduk. Prevalensi di Jepang, Korea, Cina, Iran dan Arab Saudi berkisar 13,5-22 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi di Amerika dan Eropa jauh lebih kecil, dengan 1 kasus per 15.000-500.000 populasi. Di Indonesia sendiri, belum ada laporan prevalensi kasus yang pasti untuk sindroma Behcet1,3-7.

Sindroma Behcet banyak menyerang dewasa muda dengan usia sekitar 20-30 tahun, sindroma ini relative jarang pada anak-anak dan orang tua. Populasi yang lebih sering terkena adalah laki-laki. Selain itu, faktor resiko lain yaitu lokasi, kebiasaan merokok, dan genetik.1,3,9

Sindroma Behcet lebih sering muncul pada populasi Turki, Asia dan Timur Tengah. Derajat penyakit cenderung lebih berat pada populasi ini, sehingga diagnosis pasti lebih mudah ditegakkan. Insiden ditemukannya Pathergy kulit dan antigen HLA-B5 pada populasi Asia dan Timur tengah lebih tinggi dibangding populasi di Amerika dan Eropa. Terdapat tiga kriteria yang umum digunakan untuk diagnosis sindroma Behcet: kriteria internasional untuk sindroma Behcet, kriteria menurut komite penelitian di Jepang dan kriteria ODuffy. Kriteria tersebut secara umum terdiri dari ulkus gential yang rekuren, ulkus pada mata, vaskulitis retina, lesi pada kulit, sampai keterlibatan sistem saraf pusat yang merupakan komplikasi paling serius.1

Secara umum, hampir semua penderita sindroma Behcet mengalami gejala luka di mulut yang terasa nyeri dan berulang. Ini biasanya merupakan gejala awal. Gejala lainnya, muncul beberapa hari bahkan beberapa tahun kemudian. Peradangan berulang dari bagian mata, menyebabkan nyeri pada mata, peka terhadap cahaya, dan penglihatan berkabut. Lepuhan pada kulit dan jerawat bernanah, timbul pada 80% penderita sindroma Behet. Uveitis timbul 60-80% pasien. Kelainan pada arteri dan vena retina merupakan indikator untuk prognosis kebutaan, yang merupakan komplikasi utama dari sindroma Behcet. Hilangnya penglihatan terjadi akibat inflamasi pada retina dan pembuluh darahnya; juga ada kecenderungan timbul oklusi vena vena kecil dan infiltrate pada retina. Gejala yang cukup bermakna pada sindroma Behcet, termasuk juga kelainan neurologis (contohnya hemiparesis, meningitis dan defisiti neurologis lainnya), timbul 10-30% pasien dan prognosisnya buruk. Komplikasi vaskular pada sindroma Behcet yang timbul sekitar 7-40% pasien (termasuk thrombosis vena dan arteri, oklusi vena dan aneurisma) cukup khas karena merupakan satu-satunya vaskulitis yang melibatkan sistem arteri maupun vena.1,8

Penatalaksanaan sindroma ini harus disesuaikan dengan manifestasi klinis setiap pasien. Tujuannya untuk menekan peradangan, mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan kambuh dan meminimalkan keterlibatan retina. Agar efektif, pengobatan harus dimulai lebih awal karena tingkat keparahan penyakit menentukan pilihan terapi. Biasanya digunakan immunosupresan (misalnya steroid, siklosporin, azathioprine), obat-obat sitotoksik dan colchicine. Obat-obat sitotoksik disarankan hanya digunakan sesuai indikasi, yaitu pada pasien dengan komplikasi pada mata sistem saraf pusat dan vaskular. Prognosis sindroma ini tergantung manifestasi klinis. Vaskulitis retina (dapat menimbulkan kebutaan), aneurisma (dengan kemungkinan ruptur) dan sindroma neuro-Behcet (kemungkinan menyebabkan dementia) memiliki prognosis yang lebih buruk.1,5,7,8

Walaupun sindroma Behcet ini termasuk penyakit yang jarang ditemukan, nama mengingat gejala yang bersifat sistemik dan multi organ, termasuk pada mata, dimana sindroma ini menimbulkan tingkat morbiditas yang cukup tinggi, mengakibatkan kerusakan yang bermakna hingga mencapai kebutaan, maka diperlukan pengetahuan yang cukup untuk dapat mengenali bila mulai tampak gejala pada pasien.

Tujuan penulisan referat ini agar dapat memberikan gambaran cukup jelas sehingga pembaca dapat memiliki konsep yang komprehensif mengenai sindroma Behcet, yang diperlukan bila menemui kasus seperti ini di masyarakat, sehingga dapat mengantisipasi dan merujuk kepada ahli untuk penatalaksanaan lebih lanjut serta mencegah komplikasi. Perlu diingat bahwa sebagian besar pasien dengan sindroma Behcet memiliki lama hidup yang normal dan diharapkan denga aktivitas sehari-hari yang normal.

Anatomi dan Fisiologi

Uvea terdiri atas iris, badan siliar dan koroid (gambar 1); merupakan lapisan vaskular tengah pada mata, dan dilindungi oleh komea dan sklera. Uvea memberikan bantuan suplai darah ke retina. 10

Gambar 1. Available from URL: http://www.uveitis.org/images/OID_diagram.png

Gambar 2: Available from URL: http://www.visionweb.com/vwweb/images/content/consumers/illustrations/conditionsanddiseases_uveit.gifIris

Iris terletak di depan badan siliar. Tampak sebagai permukaan yang rata dengan pintu masuk bundar yang terletak di tengah, yang disebut pupil. Iris memiliki hubungan dengan permukaan anterior lensa, membagi bilik mata depan dan belakang, yang masing-masing mengandung aqueous humor. Muskulus sfingter dan dilator terletak dalam stroma iris. Dua lapisan pigmen pada permukaan posterior iris sekaligus merupakan bagian anterior neuroretina dan epitel pigmen retina. Vaskularisasi iris berasal dari arteri sirkularis mayor (gambar 3). Iris memiliki endotelium yang rapat dan karenanya pada keadaan normal tidak membocorkan fluoresen yang diinjeksikan intravena. Persarafan sensoris iris berasal dari nervus siliaris. Iris mengontrol jumlah sinar yang memasuki mata. Ukuran pupil ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi (akibat aktivitas parasimpatis via N. Ill) dan dilatasi (akibat aktivitas simpatis). 10

Gambar 3. Vaskularisasi mata

Taken from: Riordan-Eva P. Anatomy & embryology of the eye. In: Riordan-Eva P, Whitaker JP,

editors. Vaiighan & Asburys general ophthalmology 16lh ed San Fransisco:McGraw-Hill; 2004, 1-28.Badan Siliar

Badan siliar, yang berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang antara ujung anterior koroid sampai akar iris (sekitar 6 mm). Struktur ini terdiri atas zona anterior yang bergelombang, pars plicata (2 mm), dan zona posterior yang rata, pars plana (4 mm). Prosesus siliaris membentang mulai dari pars plicata (gambar 4). Badan silar mengandung kapiler-kapiler dan vena-vena yang mengalir melalui vena vortex. Kapilemya besar dan berlubang-lubang sehingga memudahkan kebocoran injeksi fluoresen intravena. Ada dua lapisan epitel siliar: lapisan internal yang tidak berpigmen (bagian anterior neuroretina), dan lapisan ekstemal yang berpigmen (epitel pigmen retina). Prosesus siliaris dan epitel siliar yang melapisinya bertanggung jawab untuk pembentukan aqueous humor.10Otot siliar mengandung gabungan serat-serat radial, sirkular dan longitudinal. Fungsi otot sirkular adalah untuk kontraksi dan relaksasi zonula (gambar 5). Ini akan mengubah tekanan pada kapsul lensa, memberi fokus yang bervariasi pada lensa untuk melihat obyek jarak jauh dan dekat. Otot longitudinal muskulus siliaris berinsersi pada jaringan trabekula dan mampu mempengaruhi ukuran pori-porinya. Otot ini bila berkontraksi akan membuka anyaman trabekula dan mempercepat pengaliran aqueous humor melalui sudut bilik mata. Badan siliar memiliki sistem ekskresi di belakang limbus. Radang badan siliar akan mengakibatkan melebamya pembuluh darah di daerah limbus, yang akan mengakibatkan mata merah yang merupakan gambaran karakteristik peradangan intraokular. 10,11Pembuluh darah yang menyuplai iris berasal dari arteri sirkularis mayor. Persarafan sensoris berasal dari nervus siliaris. 10

Gambar 4. Tampak posterior: badan siliar, zonula, lensa, ora serrataTaken from: Riordan-Eva P. Anatomy & embryology of the eye. In: Riordan-Eva P, Whitaker JP,

editors. Vaughan & Asbury's general ophthalmology 16,h ed. San Fratviisco:McGraw-Hill; 2004, 1-28.

Gambar 5. Sudut bilik mata depan dan struktur sekitarnya

Taken from: Sobotta Atlas of Anatomy, 15th edition, Paulsen Waschke, 2011

KoroidKoroid merupakan segmen posterior dari retina, terletak antara sklera dan retina. Koroid mengandung tiga lapis pembuluh darah koroid: kecil, sedang dan besar. Semakin dalam pembuluh darah terletak di koroid, semakin besar lumen (gambar 6). Bagian dalam pembuluh darah koroid disebut koriokapilaris. Darah dari pembuluh darah koroid mengosongkan diri lewat empat vena vortex, satu pada setiap kuadran posterior. Koroid dibatasi di bagian dalam oleh membran Bruch dan di bagian luar oleh sklera. Ruang suprakoroidal terletak antara koroid dan sklera. Koroid di bagian posterior melekat erat pada pinggir nervus optikus. Di bagian anterior koroid bergabung dengan badan siliar. Kumpulan pembuluh darah koroid memberi nutrisi pada bagian luar retina.10

Gambar 6. Potongan melintang koroid

Taken from: Riordan-Eva P. Anatomy & embryology of the eye. In: Riordan-Eva P, Whitaker JP,

editors. Vaughan & Asburys general ophthalmology 16th ed. San Fransisco:McGraw-Hill; 2004, 1-28.Etiologi

Etiologi dari sindroma Behcet tidak diketahui pasti. Namun diduga terkait dengan imunogenetik, regulasi sistem imun, abnormalitas vaskular (terutama venula) atau infeksi bakteri dan virus. Seringkali pada serum ditemukan sirkulasi kompleks imun dari IgA dan IgG. Lesi awal merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat, dan selanjutnya merupakan reaksi dari kompleks imun Arthustype. Penyakit ini bukan penyakit menular.1,6,12,13Genetik

Genetik yang paling banyak ditemukan berhubungan dengan sindroma ini yaitu human leukocyte antigen (HLA) kompleks pada kromosom 6p21. Kerentanan sindroma ini secara konsisten terkait dengan polimorfisme pada gen HLA-B, khususnya HLA-B * 51 dan HLA-B * 5714.Lingkungan

Turki individu yang telah berimigrasi ke Jerman memiliki risiko yang signifikan lebih rendah terhadap penyakit ini dibandingkan dengan individu asal Turki yang tinggal di Turki. Faktor lingkungan yang memiliki kemungkinan terbesar yaitu herpes simpleks virus, parvovirus B19, mikobakterium, borrelia, helicobacter pylori dan streptokokus2Autoimun

Pada penyakit ini, ditemukan adanya proses inflamasi memiliki respon tertentu terhadap autoimun. Misalnya antibodi anti endotelial, antibodi ini sering ditemukan namun tidak spesifik terhadap sindroma Behcet. Retinal S antigen merupakan kandidat autoantigen yang paling banyak ditemukan pada retina. Selain itu juga dicurigai adanya autoantigen yang lain seperti heat shock proteins, killer immunoglobulin-like receptors dan tropomiosin4. Ditemukan pula adanya respon sel T yang menyimpang pada sindroma Behcet. Ketika dibandingkan dengan pasien yang sehat, kadar sel T pada penderita penyakit behcet melebihi batas normal. Sel ini menyebabkan muncul penanda aktivasi yang lebih awal dan memproduksi inflammatory cytokin walaupun tidak memiliki target antigen yang jelas. Peningkatan pada interferon gamma juga ditemukan pada penyakit ini.

Di beberapa negara seperti Jepang, Korea, Turki, Perancis, dan Inggris, alel HLA-B51 atau HLA-B 101 dan alel MICA6 mempunyai peranan dalam terjadmya sindroma Behcet. Sedangkan di Amerika tidak ditemukan hubungan antara HLA-B51 dengan penyakit ini. Mutasi gen MEFV yang terjadi pada penderita demam Mediteranian, ditemukan meningkat pada sindroma Behcet, dan berkaitan dengan penyakit vaskular. TNF a juga ditemukan meningkat pada pasien sindroma Behcet. Pada pasien sindroma Behcet dengan manifestasi okular yang berat, halotipe HLA- B51, dan gen TNF polimorfik lebih sering ditemukan.3,4,7

Diambil dari: Cermin Duma Kedokteran, edisi 87,1993, Jakarta: PT Kalbe Farma, hal 5-9Pada pasien dengan sindroma Behcet, level Thl cytokine interferon (IFN) meningkat dalam serum, di sel T kulit, dan cairan serebrospinal. Th2 cytokine IL-6 meningkat dalam serum, terutama pada fase akut. IL-1, IL-8, IL-10, IL-13 juga ditemukan meningkat dalam serum. Kadar faktor pertumbuhan endotelial vaskular dalam plasma secara signifikan meningkat pada pasien dengan sindroma Behcet yang aktif. Neopterin yang diproduksi oleh monosit dan makrofag sebagai respon dari IFN y, dapat menjadi marker adanya aktivasi imun seluler baik pada sindroma Behcet fase aktif maupun inaktif.3Patogenesis

Pada sindroma Behcet, terjadi perubahan vaskular yang mengarah ke vakulitis dan trombosis (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Adanya disfungsi endotelial ini ditandai dengan kenaikan kadar autoantigen imunoglobulin terhadap carboxy- terminal subunit o/Sip 1 (Sip 1 C-ter). Antibodi sel antiendotelial juga terdeteksi pada kerusakan vaskular yang teijadi karena sistem imun, yaitu pada penyakit ini. Terdapat infiltrasi perivaskular sel T, sel B, dan neutrofil. Lipoprotein serum, endotelin I & 2 meningkat dan nitrat serum rendah selama penyakit ini berlangsung. Penelitian lain menunjukkan adanya hubungan antara faktor V Leiden dan mutasi protrombin G20210A dengan trombosis yang teijadi pada pasien sindroma Behcet. Sintesis prostanoid dalam sel endotelial atau dinding pembuluh darah meningkat, sedangkan faktor von Willebrand, tromboksan dan trombomodulin meningkat. Fungsi vasodilator sel endotelial terganggu pada pasien sindroma Behcet. Bagaimana mekanisme dari kompleks imun dalam menyebabkan vaskulitis masih dipertanyakan, mengingat imunoglobulin tidak selalu ditemukan dalam dinding pembuluh darah.3,4,6,14Virus herpes simpleks diduga dapat menjadi salah satu penyebab teijadinya sindroma Behcet. DNA dari virus ini dapat ditemukan pada saliva, ulkus genital dan ulkus intestinal pasien sindroma Behcet. Pada daerah ulserasi dapat ditemukan adanya infiltrasi sel mononuklear di sekitar pembuluh darah. Hipersensitivitas terhadap antigen streptokokus mempunyai peranan penting terhadap etiopatologi dari sindroma Behcet. Dari epitop sel T, telah terdeteksi 4 peptida yang merupakan rangkaian dari 65-kd microbial heat shock protein (HSP) yang secara spesifik menstimulus limfosit sel reseptor T pada pasien sindroma Behcet. Diduga, microbial factors mempunyai HSP yang homolog dengan manusia. Sel-sel limfosit tersebut dapat terstimulus berulang kali karena rekurensi penyakit menyebabkan toleransi terhadap se/^HSP menurun, sehingga self-cell limfosit T akan memprovokasi self-RSP itu sendiri. HSP 60/65 ditemukan meningkat pada sel-sel epidermal dari lesi kulit pasien sindroma Behcet, dan antibodi terhadap HSP 65 secara signifikan meningkat dalam cairan serebrospinal pasien sindroma Behcet dengan manifestasi neurologik. Dilakukan percobaan imunisasi peptida 336-351 secara subkutan, maupun oral pada tikus, dan didapatkan teijadi uveitis pada tikus tersebut.3,6

Manifestasi Klinis

Sindroma Behcet merupakan penyakit multi-sistemik kompleks yang melibatkan mukokutan, okular, kardiovaskular, renal, gastrointestinal, pulmonal, urologi, SSP, persendian, dan pembuluh darah. Lesi yang sering muncul dapat berupa ulkus atau reaksi inflamasi yang ditandai dengan pembengkakan, panas, kemerahan, dan nyeri.2,3,12,15Dari anamnesis didapatkan pasien sering mendapatkan gejala-gejala seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan, lemas, sakit kepala, suhu badan yang naik atau turun, limfadenopati, nyeri di daerah substemal dan di regio temporal. Gejala- gejala ini dapat teijadi mulai 6 bulan sampai 5 tahun sebelum onset sindroma Behcet, sering berulang, dan antara penderita yang satu dengan yang lain dapat berbeda. Ada yang gejalanya ringan, ada yang berat dengan komplikasi, misalnya kehilangan penglihatan.312,16

Available from URL: http://www.geocities.com/SoHo/Gallery/6412/Behcets.htm

Lima gejala yang paling sering pada sindroma Behcet12:Lesi oral (aftosa atau ulserasi oral)

Lesi genital

Lesi kulit (ulserasi)

Lesi okular (uveitis)

Arthritis (nyeri, bengkak, dan kaku sendi)

Gejala-gejala lain12:Meningoensefalitis

Trombosis, vaskulitis

Inflamasi sistem digestivus

Kebutaan

Kelainan Okular (47 - 65 % kasus sindroma Behcet)

Merupakan penyebab morbiditas yang besar dan komplikasi yang paling ditakuti karena progresivitasnya menuju kebutaan cepat. Biasanya mengenai kedua mata. Sindroma Behcet pada mata ditandai oleh serangan inflamasi intraokular yang hebat. Penderita dapat mengalami serangan berulang yang dapat mengakibatkan kerusakan ireversibel jaringan intraokular. Lesi diagnostik yang paling sering adalah uveitis posterior (gambar 7), misalnya vaskulitis retina atau panuveitis (gambar 8). Kelainan okular biasanya timbul setelah ulkus aftosa di mulut.31417

Gambar 7. Manifestasi uveitis posterior

Taken from: Yousefl M. Behcet disease. eMedicine 2007; 1-10.

Available from URL'. http://www.emedicine.com/derm/topic49.htm

Gambar 8. PanuveitisTaken from: Levy-Clark, Grace A. Uveitis: Clinical Assessment and Treatment.Retinal Physician Afarch 2005. Available from URL'. http://www.retinalphysician.com/article.aspx?article=100064Lesi lain termasuk uveitis anterior, iridosiklitis (gambar 9), korioretinitis, skleritis, keratitis, perdarahan vitreous, neuritis optikus, konjungtivitis, oklusi vena retina, dan neovaskularisasi retina (gambar 10). Pada uveitis anterior, penderita mengeluh nyeri, pandangan kabur, fotofobia, mata berair, dan kemerahan. Hipopion (gambar 11) yang sebelumnya menjadi tanda dari sindroma Behcet, saat ini sudah jarang terjadi. Sinekia anterior perifer, sinekia posterior dan atrofi iris dapat terjadi pada serangan inflamsi berulang yang kronis. Keadaan ini dapat mengakibatkan glaukoma sekunder.34,713,17"19

Gambar 9. Uveitis anterior, IridosiklitisTaken from: Available from URL : http://www.reviewofophthalmology.com/content/c/29627/

Gambar 10. Neovaskularisasi retina

Taken from: Leyla Behcet Hastahgmda Gdz Tutulumu. Journal of Retina-Vitreus Ophthalmology

Dergisi 2004. Available from URL : http://retinavitreus.dergisi.org/summary

Gambar 11. HipopionTaken from: Levy-Clark, Grace A. Uveitis: Clinical Assessment and Treatment. Retinal Physician

March 2005. Available from URLhttp://www.retinalphysician.com/article.aspx?article=100064

Pada fundoskopi ditemukan perdarahan (gambar 12), eksudat, infiltrat, dan edema retina (gambar 13) yang disertai hiperemi dan edema diskus optik (gambar 14). Pada kasus yang sudah lanjut ditemukan atrofi retina dan nervus optik (gambar 15), vascular sheafing, distrofi pigmen epitel retina dan sikatrik korioretina disertai inflamasi vitreous yang ringan. Neovaskularisasi retina, perdarahan vitreous yang berat dan berulang akan mengakibatkan ablasi retina dan phtisis bulbi. Penurunan ketajaman penglihatan merupakan akibat sekunder dari glaukoma, katarak, atau perdarahan vitreous. Kebutaan terjadi dalam 4-5 tahun setelah onset gejala okular dan sering disebabkan oleh trombosis vena retina.3,17

Gambar 12. A. Fundus photograph showing vasculitis of the superotemporal vascular arcade. Intraretinal hemorrhages also are seen. B. Fluorescein staining of the vessel wall and adjacent areas of blocked fluorescence corresponding to the intraretinal hemorrhage. Taken from: Available from URL : http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v4/v4c057.html

Gambar 13. Edema retina

Taken from: Available from URL : http://www.bvs.sld.cu/revistas/oft/vol18_1_05/oft02105.htm

Gambar 14. Edema diskus optikus

Taken from: Available from URL http://eyewiki.aao.org/Papilledema

Gambar 15. Atrofi diskus optikus

Taken from: Optic Athrophy, Available from URL : http://eyewiki.aao.org/Optic_AtrophyUlkus Aftosa OralAfltosa oral pada pasien sindroma Behcet sukar dibedakan dengan aftosa pada umumnya. Terjadi karena trauma ringan. Biasanya lebih nyeri, sering berulang, dan membesar dengan cepat. Ulkus bisa dangkal atau dalam dengan 02 - 30 mm. Biasanya memiliki pusat, berwama kekuningan, dasar yang nekrotik, punched-out, dan batas yang bersih. Muncul selama 1-2 minggu, dan menghilang tanpa meninggalkan jaringan parut. Dapat muncul di mana saja di dalam mulut, namun paling sering terdapat pada lidah, bibir, mukosa bukal, dan gusi. Ada 3 jenis ulkus aftosa oral3,4,7,14:

Ulkus Minor : jumlah 1 - 5, kecil, nyerinya sedang, muncul selama 4-14 hari.Ulkus Mayor : jumlah 1 - 10, 0 10 - 30 mm, sangat nyeri, muncul selama 6 minggu atau lebih, dan dapat meninggalkan jaringan parut.Ulkus Herpetiform : kecil-kecil, jumlah bisa mencapai 1000, nyeri.

Sumber gambar : http://www.behcets.com/site/pp.asp?c=bhJIJSOCJrH&b=262321Ulkus Genitalia (56,7 - 97 % kasus sindroma Behcet)

Merupakan gejala sekunder yang menyertai ulkus oral. Pada pria biasanya ulkus terdapat di skrotum, sekitar daerah genital dan mungkin saja disertai epididimitis. Pada wanita mengenai vulva, vagina, serviks, dan sekitar daerah genital. Ulkus dapat juga ditemukan pada orifisium uretra dan perianal. Lesi ini dapat meninggalkan jaringan parut.371419,20

Sumber gambar : http://syndromecare.com/tag/behcet-syndrome

Manifestasi Kutaneus (58,6 - 97 % kasus sindroma Behcet)34,7,11,1519,20 Lesi menyerupai eritema nodosumTidak seperti eritema nodosum pada penyakit lain (yang sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut), eritema nodosum pada sindroma Behcet biasanya membentuk ulkus

Erupsi papulopustular- folikulitis Trombophlebitis

UlkusLesi Sweet Syndrome

Vaskulitis nekrotikan bullosa

Pioderma gangrenosaKadang dapat terjadi 2 lesi atau lebih. Penderita sindroma Behcet dengan manifestasi lesi kulit, memberikan reaksi inflamasi nonspesifik terhadap goresan atau injeksi salin intrakutan, yang disebut dengan Pathergy.3

Manifestasi Vaskular (7 - 29 % kasus sindroma Behcet)

Kebanyakan terjadi pada pria. Dari pemeriksaan histologik ditemukan penebalan tunika media, terpecah-pecahnva serat elastin, dan infiltrasi sel di sekitar perivaskular. Empat tipe lesi vaskular pada sindroma Behcet yaitu oklusi arteri, oklusi vena, aneurisma, dan varises. Sistem vena yang terkena adalah vena kava superior, vena kava inferior, vena femoralis, dan vena subklavia, Sedangkan arteri yang paling sering terkena adalah arteri pulmonal dan arteri subklavia. Vaskulitis pulmonal menyebabkan sesak nafas, nyeri dada, batuk, atau hemoptisis. Apabila arteri renalis mengalami stenosis, dapat mencetuskan terjadinya hipertensi. Stenosis arteri femoralis dapat menyebabkan nekrosis dari caput os. Femoralis. Aneurisma sering teijadi pada aorta abdominal, arteri femoralis, dan arteri torakalis.3,7 Manifestasi Skeletal: Monoartritis atau poliartritis terjadi dalam setidaknya 50% dari pasien. Lutut adalah sendi yang paling sering terkena, diikuti oleh pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan siku. Artritis biasanya nonerosif.

Manifestasi Gastrointestinal (> 10 % kasus sindroma Behcet)

Gejala yang sering timbul antara lain anoreksia, muntah, dispepsia, diare, distensi dan nyeri abdomen. Sindroma Behcet dapat menyebabkan teijadinya inflamasi dan ulkus pada saluran pencemaan. Dapat teijadi di mana saja sepanjang traktus digestivus.3,7,14Gejala pada Persendian (> 50 % kasus sindroma Behcet)Sering menyerang lebih dari satu sendi. Timbul tanda dan gejala dari sinovitis, arthritis, dan athralgia, seperti nyeri, nyeri tekan, bengkak, pergerakan terbatas, dan kaku sendi pada pagi hari (morning stiffness). Arthritis pada sindroma Behcet biasanya teijadi dalam beberapa minggu dan tidak menyebabkan kerusakan permanen pada persendian.3,7,14Manifestasi Neurologi (3,2 - 49 % kasus sindroma Behcet)

Tiga kategori manifestasi neurologik pada sindroma Behcet : sindroma batang otak, sindroma meningomielitis, dan organic confusional syndrome. Meningitis yang timbul pada penyakit ini merupakan meningitis aseptik. Sakit kepala hebat adalah gejala yang paling sering timbul pada pasien. Keterlibatan SSP dalam penyakit ini merupakan komplikasi yang berbahaya. Dapat melibatkan substansia alba dari otak dan batang otak yang akan mengakibatkan sakit kepala, stroke, perubahan personalitas, dan demensia. Komplikasi neurologik ini biasanya teijadi dalam 5 tahun setelah onset sindroma Behcet, dan pada akhimya diikuti dengan kelumpuhan.3,4,14Organ-organ lain yang dapat terlibatSistem kardiovaskular, paru-paru, ginjal, hati, kadang sering terlibat dalam sindroma Behcet ini. Manifestasi yang sering timbul antara lain perikarditis, hipertensi pulmonal dan hemoptoe.14Diagnosis

Mendiagnosis sindroma Behcet sangat sulit karena gajala-gejalanya tidak timbul sekaligus diwaktu yang sama. Gejala-gejala yang dialami pasien dapat timbul beberapa waktu lamanya, berulang dan mungkin pasien telah mendapatkan berbagai pengobatan sebelumnya. Oleh karena itu, anamnesis dan pemeriksaan harus dibuat secara holistic, sehingga dapat disingkirkan kemungkinan penyakit lain yang memilik gejala serupa.4,7,12,14

Diagnosis sindroma Behcet didasarkan atas kriteria klinis. Sakit tenggorokan berulang, tonsillitis, myalgia dan migratory erythralgias tanpa arthiritis yang berat sering terjadi. Pada beberapa kasus, jarak antara munculnya gejala-gejala awal dengan manifestasi sekunder major atau minor, dapat 10 tahun lebih.3,14

Kriteria diagnostic sindroma Behcet menurut komite penelitian di Jepang 2,3 :

Kriteria MayorAftosa oral membrane mukosa yang rekuren

Lesi kulit menyerupai eritema nodosum, thrombophlebitis subkutan, folikulitis, hipersensitivitas kutaneus

Lesi mata berupa iridosiklitis, korioretinitis, retinouveitis, riwayat pernah menderita korioretinitis atau retinouveitis

Ulserasi genital

Kriteria MinorArthiritis tanpa deformitas dan ankylosis

Lesi gastrointestinal yang dikarakterisasi oleh ulkus ileocaecal

Epididimitis

Lesi vaskular

Gejala SSP

DiagnosisKomplit, terdapat 4 kriteria mayor

Inkomplit, terdapat 3 kriteria mayor ; atau, 2 kriteria mayor + 2 kriteria minor ; atau, gejala ocular tipikal + 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor

Kemungkinan, 2 kriteria mayor ; atau, 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor

Klasifikasi sindroma Behcett berdasarkan kriteria Internasional 2-4,12-14 :

Ulserasi oral yang rekuren --> aftosa minor/mayor atau ulserasi herpetiform yang berulang sedikitnya 3 kali dalam 12 bulan + 2 kriteria dibawah ini:

Ulserasi genital berulang ulserasi aftosa genital atau scarring genital yang rekuren, khususnya pada pria.

Lesi mata uveitis anterior, uveitis posterior dan timbunan sel dalam vitreous atau vaskulitis retinal.

Lesi kulit lesi menyerupai eritema nodosum, lesi pseudofolikulitis dan papulopustular atau nodul seperti akne.

Tes Pathery positif pustule eritematosa dengan diameter lebih dari 2 mm pada daerah suntikan setelah 48 jam.

Kriteria ODuffy meliputi ulkus aftosa yang rekuren ditambah 2 dari gejala berikut:

Ulkus genital

Uveitis

Cutaneous pustular vaskulitis

Sinovitis

Meningoensefalitis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis sindroma Behcet lebih berdasarkan keadaan klinis daripada berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium tertentu. Beberapa pemeriksaan berguna sebagai tambahan dalam evaluasi pasien dengan sindroma Behcet. Pemeriksaan Pathergy (atau pemeriksaan Behcetine) mungkin berguna dalam mengevaluasi pasien; hasil pemeriksaan berupa reaksi inflamasi nonspesifik terhadap tusukan jarum {needle prick) atau injeksi saline intradermal.8,14,21Beberapa pemeriksaan laboratorium lainnya dapat berguna dalam mengevaluasi pasien dengan sindroma Behcet. Selama episode akut inflamasi, dapat teijadi peningkatan laju endap darah, kadar C-reaclive protein, atau meningkatnya jumlah leukosit darah tepi. Pemeriksaan komplemen serum didapatkan kadar kompleks imun yang beredar di sirkulasi sangat tinggi. Sebagian besar pasien dengan gejala pada mata positif untuk HLA-B51, sebuah subtipe dari HLA-B5. Pada neuro- Behcet, analisis cairan serebrospinal menunjukkan pleositosis dan peningkatan kadar protein.8,14,21

Tes PatherzvMerupakan tes hipersensitivitas kulit yang simple dimana lengan bawah bagian volar ditusuk (pricked) dengan jarum kecil yang steril (gambar 16). Terbentuknya pustul kecil yang kemerahan di tempat tusukan jarum, menunjukkan bahwa tes +. Pustul ini teijadi karena reaksi hipersensitivitas kulit di mana terjadi peningkatan kemotaksis neutrofil. Dapat juga dilakukan dengan memberikan injeksi salin atau histamin yang diencerkan secara intrakutan.3 Dengan hasil tes Pathergy yang +, menunjukkan bahwa pasien tersebut kemungkinan besar menderita sindroma Behcet. Di Mediterania ditemukan 84 - 98 % pasien sindroma Behcet dengan tes Pathergy yang +. Namun ada beberapa kondisi lain yang dapat memberikan hasil tes Pathergy +, walaupun tidak menderita sindroma Behcet. Banyak juga pasien sindroma Behcet yang menunjukkan hasil tes Pathergy -. Di negara-negara barat tes Pathergy memberikan hasil positif yang sangat rendah bila dibandingkan dengan negara lain. Jadi, tes ini tidak 100 % spesifik.3,4,7,14

Gambar 16. Its Pathergy

Lengan bagian volar pasien ditusuk jarum kecil yang steril 2) Tandai area tempat penusukan 3) & 4) Area tempat penusukan setelah 1 dan 2 hari, timbul papul kecil (Hopkins)

Available from URL: [American Behcet Disease Association] http://www.behcets.com

Pemeriksaan RadiologisAngiografi fluoresein fundus memperlihatkan kebocoran vaskularisasi retina yang difus dan oklusi pembuluh darah retina. Kebocoran fluoresein dari pembuluh darah retina dapat terlihat sebelum timbulnya tanda-tanda vaskulitis. Selama inflamasi akut, kebocoran vaskularisasi retina sangat prominen terutama area radial peri papiler. Pembuluh darah retina dan nervus optikus yang terkena memperlihatkan kebocoran fluoresein yang berlimpah selama transit awal dan dinding pembuluh arah tersebut mengikat zat wama pada transit akhir. Angiografi fluoresein juga dapat memperlihatkan iskemia makular dan edema makular sistoid.21Pada neuro-Behcet, MRI adalah pemeriksaan pencitraan yang utama dan seringkali memperlihatkan lesi iso-hipointens pada pencitraan T\-weighted lesi hiperintens pada pencitraan T2-weighted, terutama pada pertemuan mesodiencephalik, pedunkulus serebeli, dan bagian lain dari batang otak.21

Pemeriksaan HistopatologisPerubahan histopatologis termasuk nekrotisasi, leukositoklastik, dan vaskulitis obliterasi, yang mengenai arteri dan vena semua ukuran, dan mungkin diperantarai oleh kompleks imun. Vaskulitis merupakan gambaran kunci dari sindroma Behcet.Perubahan mendasar yang terlihat pada mata sama dengan perubahan pada organ tubuh lainnya. Selama periode akut inflamasi,terlihat infiltrasi difus neutrofil pada iris, badan siliaris, dan koroid. Pada stadium lanjut, terdapat proliferasi serat kolagen, penebalan koroid, terbentuknya membran siklitis, dan kadang-kadang hipotoni dan ptisis bulbi. Infiltrasi limfosit dan sel plasma teijadi selama remisi. Dari seluruh jaringan okular, retina mengalami kerusakan yang paling parah. Selama fase akut inflamasi, terdapat vaskulitis berat dengan infiltrasi leukosit yang bermakna di dalam dan sekeliling pembuluh darah. Perdarahan lama dan berulang dapat dijumpai. Tampak penebalan membrana basement pembuluh darah retina dengan sel-sel endothelial yang menumpuk, yang dapat menyebabkan terbentuknya trombus dan obliterasi vaskular.21

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari sindroma Behcet adalah manifestasi okular dari sifilis, retinitis sitomegalovirus, dan sarkoidosis. Penyakit-penyakit tersebut dan sindroma Behcet sama-sama memberikan gambaran klinis uveitis. Pada sifilis kongenital didapatkan riwayat sifilis pada orang tua, sedangkan pada sifilis yang didapat lesi terutama mengenai palpebra mengikuti lesi pada genitalia. Manifestasi okular dari sifilis adalah uveitis, yang hampir selalu teijadi pada stadium II atau stadium III. Atrofi yang luas dan hiperplasia epitel pigmen dari retina dapat teijadi bila tidak mendapatkan pengobatan yang memadai. Diagnosis pasti dari sifilis ditegakkan dengan pemeriksaan T. pallidum-induced anticardiolipin antibodies seperti VDRL atau tes RPR, atau pemeriksaan antibodi anti-T. pallidum seperti FTA-ABS.1A 21,22Sitomegalovirus terutama mengenai neonatus, pasien immunocompromised, dapat kongenital ataupun didapat. Pada retinitis sitomegalovirus didapati retinitis dan koioiditis sindroma Behcet. Pada pemeriksaan histopatologi retina dan lesi koroid ditemukan adanya badan inklusi sitomegalo (large inclusion-bearing cells) yang karakteristik untuk infeksi sitomegalo.8,22Sarkoidosis adalah penyakit granulomatosa kronik yang belum diketahui sebabnya. Sarkoidosis terutama mengenai paru, dan organ lainnya termasuk kulit, tulang, hepar, lien, sistem saraf pusat, dan mata. Pada sarkoidosis didapati uveitis dan kadang dapat dijumpai inflamasi nervus optikus dan pembuluh darah retina, tetapi diagnosis uveitis karena sarkoidosis dipertimbangkan bila dijumpai uveitis granulomatosa atau bila terdapat phlebitis retina. Granuloma non-kaseosa dapat terlihat di uvea, nervus optikus, dan struktur adneksa mata sama seperti di bagian tubuh lainnya. Tes kulit pada pasien sarkoidosis memberikan hasil anergi. Diagnosis sarkoidosis sugestif bila didapati tes kulit yang negatif terhadap antigen dimana pasien sudah terpapar sebelumnya tetapi terdapat peningkatan kadar imunoglobulin. Biopsi nodul konjungtiva atau kelenjar getah bening skalenus dapat membantu diagnosis.8,22Penatalaksanaan

Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan sindroma Behcet. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengurangi gejala yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien dan mencegah komplikasi yang serius dengan obat-obatan, istirahat, olahraga, dan gaya hidup yang sehat. Jenis obat dan lamanya pengobatan tergantung pada gejala dan tingkat keparahan penyakit masing-masing pasien. Kombinasi obat mungkin diperlukan untuk mengurangi gejala yang spesifik. Kombinasi yang sering diberikan adalah prednison dan imunosupresan.1,14,21,23

Medikamentosa

Anti inflamasi

Obat anti inflamasi secara sistemik mencegah teijadinya inflamasi yang dicetuskan olah keadaan tertentu. Colchicine, yang biasanya digunakan untuk pengobatan Gout, mengurangi inflamasi yang teijadi pada seluruh tubuh. Obat ini dapat digunakan untuk pengobatan arthritis, gejala pada membran mukosa dan kulit pada pasien sindrom Behcet. Sebuah riset di Turki mengatakan bahwa obat ini memberi hasil yang paling baik pada pasein laki-laki. Efek samping dari colchicines termasuk nausea, vomitus, dan diare. Efek samping dari data ini dikurangi dengan menurunkan dosis yang diberikan.1,14,21

Drug NameColchicine Decreases leukocyte motility and phagocytosis in inflammatory responses. Used to prevent recurrent attacks.

Adult Dose0.5-1 mg PO qd

Pediatric DoseNot established

ContraindicationsDocumented hypersensitivity; severe renal, hepatic, GI, or cardiac disorders; blood dyscrasias

InteractionsSympathomimetic agent toxicity and effect of CNS depressants are increased significantly with colchicine

PregnancyC - Safety for use during pregnancy has not been established.

PrecautionsRisk of renal failure, hepatic failure, permanent hair loss, bone marrow suppression, numbness or tingling in hands and feet, disseminated intravascular coagulopathy, and decreased sperm count; dose- dependent GI upset is common

Kortikosteroid

Prednison adalah kortikosteroid yang diberikan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi pada pasien dengan nyeri sendi berat, perlukaan pada kulit, sakit mata, atau gejala susunan saraf pusat. Kortikosteroid sistemik tidak berguna pada terapi jangka panjang sindroma Behcet. Beberapa ahli menggunakan kortikosteroid sistemik sebagai terapi awal pada kasus yang ringan. Namun, ada yang mengatakan bahwa kortikosteroid tidak berguna dalam terapi sindroma ini. Kortikosteroid sisemik hanya diberikan jangka pendek dan mungkin dapat diberikan bersamaan dengan imunosupresan. Pemberian kortikosteroid jangka panjang memiliki efek samping osteoporosis, naiknya berat badan, penyembuhan luka yang lama, heartburn yang persisten, dan peningkatan tekanan darah. Namun, efek samping ini jarang pada pengobatan jangka pendek. Pada pengobatan sindroma Behcet, kortikosteroid berguna pada tahap awal penyakit dan serangan akut yang berat. Tergantung pada kebutuhan pasien, kortikosteroid dapat diberikan secara topikal, oral, parenteral, atau injeksi intraokular.1,21

Drug NamePrednisone (Deltasone, Orasone, Meticorten) May decrease inflammation by reversing increased | capillary permeability and suppressing PMN activity. Use smallest dose for shortest duration to I achieve therapeutic effect. Use in combination with [ therapy. Also may use pulse IV f therapy over a 3-day period

Adult Dose1-1.5 mg/kg/d PO initially; taper after therapeutic \ effect achieved


ContraindicationsDocumented hypersensitivity; viral infection, peptic ulcer disease, hepatic dysfunction, connective tissue infections, and fungal or tubercular skin infections;GI disease

InteractionsCoadministration with estrogens may decrease prednisone clearance; concurrent use with digoxin cause digitalis toxicity secondary to hypokalemia; phenobarbital, phenytoin, and rifampin may increase metabolism of glucocorticoids (consider increasing maintenance dose); monitor for hypokalemia with coadministration of diuretics

PregnancyB - Usually safe but benefits must outweigh the risks.

PrecautionsRisk/benefit decision must be made in each individual case as to dose and duration of treatment and as to whether daily or intermittent therapy Jjff should be used; use lowest effective dose; psychic derangements may appear when corticosteroids are used, ranging from euphoria, insomnia, mood, swings, personality changes, and severe depression, f| | to frank psychotic manifestations; existing emotional instability or psychotic tendencies may be aggravated bycorticosteroids Avascular or aseptic necrosis of femoral head has fgPpbeen associated with long-term corticosteroid treatment and also has occurred in patients receiving PlJhigh-dose short-term therapy (more likely to occur in patients with predisposing illness such as rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus)Enhanced effect of corticosteroids exists in patients with ypothyroidism and with cirrhosis; use aspirin Jand nonsteroidal anti-inflammatory agents cautiously in conjunction with corticosteroids in f patients with hypoprothrombinemia;

patients on corticosteroid therapy subjected to unusual stress,increased dosage of rapidly acting corticosteroids . before, during, and after stressful situation indicated; may mask signs of infection, and new infections "may appear during their use; there may be decreased resistance and inability to localize infection when corticosteroids used; if corticosteroids have to be Ipused in the presence of bacterial infections, institute g appropriate anti-infective therapy

Drug NamePrednisolone acetate 1% (Pred Forte) -- Treats acute inflammations following eye surgery or other types of insults to eye. Decreases inflammation and f comeal neovascularization. Suppresses migration of polymorphonuclear leukocytes and reverses increased capillary permeability. In cases of bacterial infections, concomitant use of anti- infective agents is mandatory; if signs and symptomsj |do not improve after 2 days, reevaluate patient. Dosing may be reduced, but advise patients not to I discontinue therapy prematurely.Useful for acute iritis. Frequent dosing (ql-2h) useful initially, followed by gradual taper.

Adult Dose1 gtt qid or greater depending on severity of uveitis


ContraindicationsDocumented hypersensitivity; viral, fungal, or tubercular infections

InteractionsNone reported


PrecautionsProlonged ophthalmic use may result in increased intraocular pressure in some individuals; if these H M products are used for 10 d or longer, monitor intraocular pressure; in diseases causing thinning of I the cornea or sclera, perforation has been known to | occur with use of topical preparations containing corticosteroids; protracted use of topical corticosteroids in the eye may result in the development of posterior subcapsular cataracts; in patients with a history of herpetic infection of the cornea, reactivation of the disease may occur with use of topical ophthalmic corticosteroids; shake eye suspensions well before use

Drug NameDexamethasone injectable (Decadron) -- Administered subtenon intraocular injection for retinal vasculitis.

Adult Dose11-1.5 mg intraocular injection

Pediatric Dose0.5-1.5 mg intraocular injection

ContraindicationsDocumented hypersensitivity; systemic fungalinfections


PrecautionsLocal irritation

ImunosupresanObat-obatan ini membantu mengendalikan sistem imun yang berlebihan, yang teijadi pada Sindroma Behcet, mengurangi inflamasi di seluruh badan, dan menurunkan angka serangan penyakit. Imunosupresan diberikan bila pasien memiliki gejala pada mata dan susunan saraf pusat. Obat-obatan ini sangat kuat dan dapat memiliki efek samping yang berat. Pasien diharuskan untuk memeriksakan diri secara teratur ke dokter untuk pemeriksaan darah dan memonitor efek samping.114,21Azathioprine (Imuran) adalah derivat mercaptopurine yang sering digunakan untuk mensupresi sistem imun pada pasien transplantasi ginjal. Azathioprine diberikan pada pasien sindroma Behcet untuk mengobati uveitis dan manifestasi penyakit lainnya yang tidak terkontrol. Obat ini dapat mengganggu sistem pencemaan dan mengurangi produksi sel-sel darah oleh sumsum tulang belakang.1,14,21Chlorambucil merupakan obat sitotoksik pertama yang digunakan untuk pengobatan okular sindroma Behcet. Karena merupakan slow-acting alkylating agent, pengobatannya dapat dilakukan secara rawat jalan. Efek samping utama obat ini adalah sterilitas permanen dan leukimia. Pasien diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan darah untuk memonitor jumlah leukosit dan trombosit.1,14,21Cyclophosphamide adalah alkylating agent yang lebih poten daripada kortikosteroid dalam mengendalikan inflamasi pada sindroma Behcet, tetapi karena toksik terhadap susmsum tulang, maka penggunaan obat ini menjadi terbatas. Menurut cara keijanya, cyclophosphamide diubah di hati menjadi dua komponen aktif, yaitu acrolein dan phosphor amide. Acrolein dan phosphor amide akan menghambat pertumbuhan sel kanker dengan mencegah replikasi DNA dalam sel tumor. Cyclophosphamide bekeija lebih cepat dan lebih toksik daripada chlorambucil, sehingga lebih banyak digunakan pada kasus yang berat.1,14,21Cyclosporine menghambat aktivasi T-limfosit dan lebih aman daripada obat-obat sitotoksik, namun dapat teijadi komplikasi renal. Dengan dosis awal 5mg/kgBB per hari, cyclosporine tidak menyebabkan imunosupresi yang permanen, sehingga diperlukan terapi bertahun-tahun. Adanya rebound phenomenon membatasi penggunaan obat ini, namun sebuah studi di Jepang menunjukkan bahwa dengan dosis 5mg/kgBB per hari efektif mencegah serangan inflamasi okular pada 70% pasien sindroma Behcet yang refrakter.1,14,21

Drug NameCyclophosphamide (Cytoxan, Neosar) Chemically 1 related to nitrogen mustards. As an alkylating agent, the mechanism of action of the active metabolites may involve cross-linking of DNA which may interfere with growth of cells. DOC for severe Behcet disease. Must be administered by an experienced clinician.

Adult Dose50-150 mg PO qd established


Contraindications Documented hypersensitivity; severely depressed bone marrow function

InteractionsAllopurinol may increase risk of bleeding or infection and enhance myelosuppressive effects; may potentiate doxorubicin-induced cardiotoxicity; | may reduce digoxin serum levels and antimicrobial effects of quinolones; chloramphenicol may increase half-life while decreasing metabolite concentrations; may increase effect of anticoagulants; coadministration with high doses of phenobarbital may increase rate of metabolism and leukopenic activity; thiazide diuretics may prolong cyclophosphamide-induced leukopenia and neuromuscular blockade by inhibiting cholinesterase activity

PregnancyD Unsafe in pregnancy

PrecautionsAdminister cautiously to patients with leukopenia, thrombocytopenia, tumor cell infiltration of bone marrow, previous x-ray therapy, previous therapy with other cytotoxic agents, impaired hepatic or renal function; because cyclophosphamide may exert a suppressive action in immune mechanisms, consider interruption or modification of dosage for patients who develop bacterial, fungal, or viral f infections; this is especially true for patients receiving concomitant steroid therapy and perhaps those with a recent history of steroid therapy, since i infections in some of these patients have been fatal; lljvaricella-zoster infections appear to be particularly dangerous under these circumstances; it is frecommended that patients being considered as candidates for long-term therapy have their renal I function monitored prior to treatment; regularly examine urine for red cells that may precedehemorrhagic cystitis

Drug NameChlorambucil (Leukeran) -- Aromatic nitrogen mustard derivative, which acts as a bifunctional alkylating agent. Alkylation takes place through the formation of a highly reactive ethylenimonium radical. Probable mode of action involves cross- linkage of the ethylenimonium derivative between 2 strands of helical DNA and subsequent interference with replication.

Adult Dosel mg/kg PO qd for 3-6 wk; adjust dose depending on blood counts


ContraindicationsDocumented hypersensitivity; previous resistance to medication


PregnancyD - Unsafe in pregnancy

PrecautionsCaution in history of seizure disorders or diagnosed with bone marrow suppression

Drug NameCyclosporine (Sandimmune) -- Potent immunosuppressive agent with narrow therapeutic range, shown to decrease number and severity of f attacks of Behcet disease.

Adult Dose2.5-5 mg/kg PO qd or divided bid


ContraindicationsDocumented hypersensitivity; uncontrolled hypertension or malignancies; do not administer concomitantly with PUVA or UVB radiation in psoriasis since it may increase risk of cancer

InteractionsCarbamazepine, phenytoin, isoniazid, rifampin, and I phenobarbital may decrease cyclosporine concentrations; azithromycin, itraconazole, nicardipine, ketoconazole, fluconazole, erythromycin, verapamil, grapefruit juice, diltiazem, aminoglycosides, acyclovir, amphotericin B, and clarithromycin may increase cyclosporine toxicity; acute renal failure, rhabdomyolysis, myositis, and myalgias increase when taken concurrently with lovastatin


PrecautionsMay cause increases in serum creatinine and urea levels, even at recommended doses as a result of reduced glomerular filtration rate (ie, If nephrotoxicity); functional changes are dose dependent and reversible, and usually respond to

dose reduction; although less frequent, some patients may develop structural changes in the kidney duringlong-term treatment; close monitoring of renal function is required; abnormal values may necessitate dose reduction; risk of renal structural changes is greater if serum creatinine level increases >30% from patients baseline value; thus, regular measurements of serum creatinine levels are essential

Tumor Necrosis Factor AntagonistPenghambatan TNF-alfa secara biologis terbukti berguna dalam mengendalikan uveitis, gejala gastrointestinal berat, ulserasi yang berat, dan vaskulitis susunan saraf pusat. Tetapi efek penggunaan jangka panjangnya belum diketahui.1,23

Drug NameEtanercept (Enbrel) Soluble p75 TNF receptor fusion protein (sTNFR-Ig). Inhibits TNF binding to cell surface receptors, which, in turn, decreases inflammatory and immune responses.

Adult Dose25 mg SC 2 times/wk or 50 mg SC qwk

Pediatric Dose17 years: Administer as in adults

ContraindicationsDocumented hypersensitivity; sepsis; active tuberculosis

InteractionsDo not administer within 3 mo of live virus vaccines (eg, MMR)

PregnancyB - Usually safe but benefits must outweigh the

PrecautionsSerious infections may develop and the therapy should be discontinued if they occur; possible adverse effects include injection site pain, redness and swelling at injection site, and headaches; rare cases of lupuslike symptoms and heart failure have been reported (discontinue treatment if symptoms develop); check PPD prior to use

Drug NameInfliximab (Remicade) Neutralizes cytokine TNF- alpha and inhibits it from binding to TNF-alpha receptor.

Adult Dose5-10 mg/kg q4-8wk

Pediatric DoseAndminister as in adults

ContraindicationsDocumented hypersensitivity;sepsis; active tuberculosis


PregnancyB - Usually safe but benefits must outweigh the risks.

PrecautionsTNF-alpha modulates cellular immune responses; anti-TNF therapies, such as infliximab, may adversely affect normal immune responses and allow development of superinfections; more cases of lymphoma were observed in TNF-alpha blockers : compared to controlled groups; may increase risk of * reactivation of tuberculosis in patients with particular granulomatous infections; check PPD prior to use

Istirahat dan Olahraga

Meskipun istirahat sangat penting selama serangan, pasien sindroma Behcet dianjurkan untuk berolahraga dengan intensitas sedang seperti berenang atau berjalan kaki, saat gejala membaik atau menghilang karena olahraga membantu pasien sindroma Behcet untuk mempertahankan kekuatan dan kelenturan sendinya.14 21Komplikasi

Glaukoma

Uveitis yang tidak diobati dapat menyebabkan iris menempel pada permukaan depan lensa. Keadaan ini menghambat cairan mengalir melalui pupil dan meningkatkan tekanan di dalam mata.Tekanan yang besar pada mata dapat merusak saraf optik dan mengganggu penglihatan yang akan menyebabkan penglihatan menjadi berkabut atau berasap dan pasien akan melihat adanya lingkaran cahaya pada sekitar lampu.

Katarak komplikata

Hipotesis penyebab terjadinya katarak komplikata pada uveitis yaitu penggunaan kortikosteroid dan sel inflamasi pada uveitis. Sel inflamasi pada uveitis akan menyebabkan cairan aqueous humor menjadi keruh. Hal ini akan mengganggu penyaluran nutrisi menuju lensa sehingga membuat lensa menjadi keruh.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ling Chen, Gary et Holland et all, telah dilaporkan bahwa crystallin mungkin merupakan autoantigen penting dalam uveitis anterior dan menunjukkan adanya reaktivitas antara crystallin protein( (5B1- crystallin) dengan peradangan intraokular aktif atau dengan patogenesis katarak sekunder.

Dalam penelitian ini, telah diamati hubungan positif antara serum anti-fiB 1 -crystallin antibody dengan aktivitas peradangan dan katarak. Meskipun hasil ini tidak membuktikan sebab-akibat dari antibodi dalam patogenesis katarak, diketahui bahwa proliferasi sel epitel lensa memiliki peran penting dalam homeostasis lensa dan percobaan sitotoksisitas menunjukkan bahwa (3-crystallins berhubungan dengan membran plasma sel epitel lensa16. Antibodi terhadap j3-crystallins juga dapat menyebabkan kerusakan sel epitel lensa dan migrasi sel pada katarak kortikal16. Seroreaktivitas terhadap crystallins ditemukan pada beberapa individu sehat serta pada pasien dengan katarak senilis. Hal ini membuktikan bahwa modifikasi protein dapat memainkan peran penting dalam patogenesis suatu penyakit yang disebabkan oleh proses autoimun.

Prognosis

Prognosis penyakit ini tergantung dari manifestasi klinis. Vaskulitis retina (yang dapat menimbulkan kebutaan), aneurisma (dengan kemungkinan ruptur) dan sindroma neuro-Behcet (yang mungkin menyebabkan demensia) memiliki prognosis yang lebih buruk. 1,5,7,8Dengan pola hidup yang sehat, pasien dengan sindroma Behcet dapat memiliki kualitas kehidupan yang normal dan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari.5Kesimpulan

Sindroma Behcet merupakan penyakit multi-sistemik kompleks yang melibatkan mukokutan, okular, kardiovaskular, renal, gastrointestinal, pulmonal, urologi, Susunan saraf pusat, persendian, dan pembuluh darah. Etiologi dari sindroma Behcet tidak diketahui pasti. Namun diduga terkait dengan imunogenetik, regulasi sistem imun, abnormalitas vaskular (terutama venula) atau infeksi bakteri dan virus.3,89,12,15'20 Sindroma Behcet memiliki karakterisasi: ulkus aftosa rekuren, ulkus genital, dan uveitis atau vaskulitis retina.3,6,7114,15,18Sindroma Behcet pada mata ditandai oleh serangan inflamasi intraokular yang hebat. Penderita dapat mengalami serangan berulang yang dapat mengakibatkan kerusakan ireversibel jaringan intraokular. Lesi diagnostik yang paling sering adalah uveitis posterior, misalnya vaskulitis retina atau panuveitis. Kebutaan teijadi dalam 4 - 5 tahun setelah onset gejala okular dan sering disebabkan oleh trombosis vena retma. 3,14,17Manifestasi klinis lain yang cukup bermakna pada sindroma Behcet yaitu kelainan neurologis dan prognosisnya buruk. Komplikasi vaskular pada sindroma Behcet, termasuk trombosis arteri dan vena, oklusi vena, dan aneurisma cukup khas karena merupakan satu-satunya vaskulitis yang melibatkan baik sistem arteri maupun vena. Selain itu terdapat juga lesi-lesi di kulit, genital, persendian yang tentu saja mengurangi kualitas hidup pasien.1,3,8,14Diagnosis sindroma Behcet didasarkan atas kriteria klinis. Untuk mendiagnosis, dapat digunakan kriteria diagnostik sindroma Behcet menurut komite penelitian di Jepang (1987) atau dengan klasifikasi sindroma Behcet berdasarkan kriteria Intemasional (1990).2'4,12'14Penatalaksanaan ditujukan untuk mengurangi gejala yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien dan mencegah komplikasi yang serius dengan obat-obatan, istirahat, olahraga, dan gaya hidup yang sehat. Kortikosteroid cenderung bersifat paliatif; berguna untuk mengendalikan gejala akut. Selain kortikosteroid dapat diberikan imunosupresan, atau antagonis TNF. Terapi kombinasi (kortikosteroid dan imunosupresan) diberikan pada pasien yang refrakter.1,14,21,23Daftar Pustaka

Rabinovich CE. Behcet syndrome. eMedicine 2006; 1-10.

Available from URL: http://www.emedicine.com/ped/topic219.htm. Available from URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Beh%C3%A7et's diseaseYousefi M. Behcet disease. eMedicine 2007; 1-10.

Available from URL: http://www.emedicine.com/denn/topic49.htmHellmann, David. Types of Vasculitis Behcets Disease. The Johns Hopkins Vasculitis Center Website 1998. Available from URL : http://vasctiHtis.med.ihii.edu/tvpesof/behcets.htmlAvailable from URL: http://www.behcets-societv.fsnet.co.uk/whatisit.htmlAvailable from URL: http://www. geocities.com/SoHo/Gallerv/6412/Behcets.htmAvailable from URL: http://www.mavoclinic.eom/health/behcets-diseasePoole TRG, Graham EM. Ocular disorders associated with systemic diseases. In: Riordan- Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th ed. San Fransisco: McGraw-Hill; 2004,307-342.

American Uveitis Society. Behcets disease. The Johns Hopkins Hospital; 2003.

Riordan-Eva P. Anatomy & embryology of the eye. In: Riordan-Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th ed. San Fransisco: McGraw-Hill; 2004,1- 28.

Ilyas HS. Ilmu penyakit mata. edisi ke-3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004.

Available from URL : [National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS)] http://www.ni.ams.nih.gov/hi/topics/behcets/if _behcets.htmShiel Jr. William C. Behcets Syndrome. Medicinet November 2006. Available from URL : http://www.medicinet.comAvailable from URL: [American Behcet Disease Association] http://www.behcets.comAvailable from URL : http://www.nei.nih.nov/health/behcets/index.aspAvailable from URL : http://www.healthnewsflash.eom/conditions/behcets disease.phpLevy-Clark, Grace A. Uveitis: Clinical Assessment and Treatment. Retinal Physician March 2005. Available from URL: http://www.retinalphvsician.com/artiele.aspx7article-100064Ilyas HS, Mailangkay, et al. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

Tuz0n,_Yal?m., Yurdakul, Sebahattin. Behcets Disease. Available from URL: http://www.hulusibehcet.net/manifest.htmAvailable from URL : http://www.medscape.com/behcets.htmlBashour M. Behcet Disease. eMedicine. 2006; 1-10. Available from URL : http://www.emedicine.com/oph/topic425.htmCunningham Jr, ET. Uveal Tract & Sclera. In : Riordan-Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th ed. San Fransisco : McGraw-Hill; 2004, 154-171.

Stanford MR. Behcets Syndrome. Available from URL : http://bio.bmi.com/cgi/eletter- submit/87/4/381Khurana. Ophthalmology comprehensive . Fourth Edition, New Delhi.

Esen Karamursel. BEHETS DISEASE: AN OVERVIEW. Available from URL: http://www.uveitis.org/docs/dm/adamantiades_behcets_disease.pdfPapillaedema. Available from URL: http://eyewiki.aao.org/Papilledema

26

sindroma behcet

Documents