SINDROMA NEFROTIK

Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis

(GN) ditandai dengan edema anarsarka, proteinuria massif ≥ 3,5 g/hari,

hiperkolesterolemia dan lipiduria.

Pada proses awal atau SN ringan, untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala

ditemukan. Proteinuriamassif merupakan tanda khas SN akan tetapi pada SN berat yang

disertai kadar albumin rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria

juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.

Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen,

hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormone tiroid

sering dijumpai pada SN. Umumnya, SN dengan fungsi ginjal normal kecuali sebagian

kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa

episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respone yang baik terhadap terapi

steroid akan tetapi sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik.

Etiologi

Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan GN sekunder akibat infeksi,

keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), akibat obat atau

toksin dan akibat penyakit sistemik seperti yang tercantum pada tabel 1.

Tabel 1 Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik:

Glomerulonefritis Primer

-0 GN lesi minimal (GNLM)

-1 Glomerulosklerosis fokal (GSF)

-2 GN Membranosa (GNMN)

-3 GN Membranoploriferatif (GNMP)

-4 GN Proliferatif lain

Glomerulonefritis sekunder akibat :

Infeksi :

-5 HIV, hepatitis virus B dan C

-6 Sifilis, malaria, skistosoma

-7 Tuberkulosis, lepra

Keganasan :

Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, myeloma multiple, dan

karsinoma ginjal.

Penyakit jaringan penghubung

Lupus Eritematosus Sistemik, Artritia Reumatoid, MCTD (mixed connective tissue

disease)

Efek obat dan toksin

Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa,

kaptpril, heroin.

Lain-lain :

Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks

vesikoureter, atau sengatan lebah.

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab SN yang paling sering.

Dalam kelompok GN primer, terbagi atas: (a) GN lesi minimal (GNLM) sering pada

anak – anak, (b) Glomerulosklerosis fokal (GSF), (c) GN membranosa (GNMN) sering

pada orang dewasa dan (d) GN membranoproliferatif (GNMP).

Glomerulonefritis sekunder akibat ineksi yang sering dijumpai misalnya pada GN pasca

infeksi Streptokokus atau infeksi virus hepatitis virus B, akibat obat misalnya obat anti

inflamasi non steroid atau preparat emas organic, dan akibat penyakit sistemik misalnya

pada lupus eritematosus sistemik dan diabetes mellitus.

Patofisiologi

Reaksi antigen – antibodi menyebabkan permeabilitas membran basalis glomerulus

meningkat diikuti oleh kebocoran protein (albumin).

Proteinuri :

Proteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar berasal dari

kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari

sekresi tubulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas membrana basalis glomerulus

menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan

protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah albumin. Protein lain yang

diekskresi adalah globulin pengikat tiroid, IgG, IgA, antitrombin III dan protein

pengikat vitamin D. (1,2)

Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan

glomerulus. Pasase protein plasma yang lebih besar dari 70 kD melalui membrana

basalis glomerulus normalnya dibatasi oleh charge selective barrier (suatu polyanionic

glycosaminoglycan) dan size selective barrier. Pada nefropati lesi minimal, proteinuri

disebabkan terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati

membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity.

Hipoalbuminemi

Keadaan ini disebabkan oleh kehilangan sejumlah protein tubuh melalui urine

(proteinuria) dan usus (protein loosing enteropathy), katabolisma albumin, pemasukan

protein yang kurang kerana nafsu makan yang menurun dan utilisasi asam amino yang

menyertai penurunan faal ginjal. Jika kompensasi hepar dalam mensintesa albumin

tidak adekuat, akan terjadi hipoproteinemi.

Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan

kehilangan protein melalui urin. Pada SN, hipoalbuminemia disebabkan oleh protenuria

massif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Oleh itu, untuk

mempertahankan tekanan onkotik plasma, maka hati berusaha meningkatkan sintesis

albumin. Peningkatan sintesis albumin hati tidak berhasil menghalangi timbulnya

hipoalbuminemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati. Akan

tetapi tetap dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin.

Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme

albumin oleh tubulus proksimal.

Hiperlipidemi

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL),

trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat,

normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan

penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL,

kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah).

Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan

penurunan tekanan onkotik.

Lipiduri

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini

berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel.

Edema

Teori underfil menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan factor utama terjadinya

edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma

sehingga cairan bergeser dari intravascular ke jaringan interstisium dan terjadi edema.

Oleh kerana itu, ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium

dan air. Mekanisma kompensasi ini akan memperbaiki volume intravascular tetapi juga

akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berat.

Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal utama. Retensi

natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraselular meningkat sehingga terjadi

edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah

terjadinya retensi natrium dan edema. Kedua mekanisma tersebut ditemukan pada

pasien SN.

Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan

bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume

plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama

fase diuresis.

Hiperkoagulabilitas

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan

plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X,

trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel

serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).

Kerentanan terhadap infeksi

Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal,

penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan

terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella,

Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering

terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.

Manifestasi klinis

Protenuria : > 3.0 gr/24 jam. Perubahan pada membrana dasar glomerulus

menyebabkan peningkatan permebilitas glomerulus terhadap protein plasma yaitu

albumin.

Hipoalbuminemia : albumin serum 3,5 g/1,73m2 luas permukaan tubuh/hari),

hipoalbuminemi (<3 g/dl), edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas.

Pemeriksaan tambahan seperti venografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis

trombosis vena yang dapat terjadi akibat hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk

menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon

terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal.

Penatalaksanaan

Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar

dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema dan

mengobati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom nefrotik harus dicari dan diberi

terapi, da obat-obatan yang menjadi penyebabnya disingkirkan.

a). Diuretik

Diuretik ansa henle (loop diuretic) misalnya furosemid (dosis awal 20-40 mg/hari) atau

golongan tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic

(spironolakton) digunakan untuk mengobati edema dan hipertensi. Penurunan berat

badan tidak boleh melebihi 0,5 kg/hari.

b). Diet.

Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat.

Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus diberikan. Penelitian telah

menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal tertentu, asupan yang rendah

protein adalah aman, dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat hilangnya

fungsi ginjal, mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat

pembatasan protein yang akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan protein akibat

sindrom nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari

dapat mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat diberikan kalau pasien

mengalami kekurangan vitamin ini.

c) Terapi antikoagulan

Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan dengan

heparin harus dimulai. JUmlah heparin yang diperlukan untuk mencapai waktu

tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin meningkat karena adanya penurunan

jumlah antitrombin III. Setelah terapi heparin intravena , antikoagulasi oral dengan

warfarin dilanjutkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi.

d) Terapi Obat

Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pemberian kortikosteroid yaitu

prednisone 1 – 1,5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama 4 – 6 minggu.

Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai tercapai dosis maintenance (5 – 10 mg)

kemudian diberikan 5 mg selang sehari dan dihentikan dalam 1-2 minggu. Bila pada

saat tapering off, keadaan penderita memburuk kembali (timbul edema, protenuri),

diberikan kembali full dose selama 4 minggu kemudian tapering off kembali. Obat

kortikosteroid menjadi pilihan utama untuk menangani sindroma nefrotik (prednisone,

metil prednisone) terutama pada minimal glomerular lesion (MGL), focal segmental

glomerulosclerosis (FSG) dan sistemik lupus glomerulonephritis. Obat antiradang

nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien dengan nefropati membranosa dan

glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan

dilatasi. Ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan intraglomerulus,

dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai 75 %.

Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon, kambuh yang

berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat diberikan siklofosfamid

1,5 mg/kgBB/hari. Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin

dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan

kolesterol HDL.

Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3*12,5 mg), kalsium antagonis

(Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat enzim konversi angiotensin

(angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensin II dapat

menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya mempunyai efek aditif dalam

menurunkan proteinuria.

Komplikasi

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kadar kolesterol pada

umumnya meningkat sedangkan trigliserida bervariasi dari normal sampai sedikit

tinggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan oleh meningkatnya LDL (low density

lipoprotein) yaitu sejenis lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Tingginya kadar

LDL pada SN disebabkan oleh peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme

hati. Mekanisma hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis

lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme.

Lipiduria sering ditemukan pada SN dan ditandai oleh akumulasi lipid pada debris sel

dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria

lebih dikaitkan dengan protenuria daripada dengan hiperlipidemia.

Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulasi

intravascular. Pada SN akibat GNMP kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis

cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena dalam (deep vena trombosis) sering

dijumpai pada SN.

Terjadinya infeksi oleh kerana defek imunitas humoral, selular, dan gangguan system

komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul seperti Haemophilus influenzae and

Streptococcus pneumonia boleh menyebabkan terjadinya infeksi. Penurunan IgG, IgA

dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh kerana sintesis yang

menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang

melalui urine.

Gagal ginjal akut disebabkan oleh hypovolemia. Oleh kerana cairan berakumulasi di

dalam jaringan tubuh, kurang sekali cairan di dalam sirkulasi darah. Penurunan aliran

darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik dan timbulnya

nekrosis tubular akut.

Prognosis

Prognosis tergantung pada kausa sindrom nefrotik. Pada kasus anak, prognosis adalah

sangat baik kerana minimal change disease (MCD) memberikan respon yang sangat

baik pada terapi steroid dan tidak menyebabkan terjadi gagal ginjal (chronic renal

failure). Tetapi untuk penyebab lain seperti focal segmental glomerulosclerosis (FSG)

sering menyebabkan terjadi end stage renal disease (ESRD). Faktor – faktor lain yang

memperberat lagi sindroma nefrotik adalah level protenuria, control tekanan darah dan

fungsi ginjal.

Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis

(GN) ditandai dengan edema anarsarka, proteinuria massif ≥ 3,5 g/hari,

hiperkolesterolemia dan lipiduria.