Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009Nekrolisis Epidermal (Sindroma Steven Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksis)Sindroma Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis adalah reaksi mukokutaneusyangakut, denganciri nekrosis yangmeluas, mengenai lapisanepidermis, berbahayabagikeselamatan seseorang. Stevens dan Johnson pertama melaporkan dua kasus erupsi kulit yangmenyebar yang dihubungkan dengan stomatitis erosif dan adanya keterlibatan okular yang berat.

!ada tahun "#$, %yell men&elaskan tentang pasien dengan kehilangan epidermis akibat nekrosisdan untuk pertama kali diperkenalkan dengan sebutan nekrolisis epidermal toksis (NET).'(aikSSJ maupun NET memiliki ciri adanya keterlibatan membran mukosa. )akula yang eritematosaterutama terdapat di batang tubuh dan ektremitas bagian proksimal, kemudian secara progresifmen&adi lepuh yang tegang dan konfluen, dan berlan&ut ke epidermis.*arena kemiripan akange&ala klinis dan histopatologisnya, obat penyebab, dan mekanisme, maka kondisi ini dibedakanhanya dari prosentase keterlibatan permukaan tubuh.+,#Selan&utnya lebih baik bila digunakanistilahnekrosis epidermaluntukkeduanya, seperti yangdisampaikanoleh-ui.,)aldonado(nekrosis epidermis diseminata akut)$ dan %yell (nekrolisis eksantematosa)./EPIDEMIOLOGINekrosis epidermal (NE) &arang ter&adi. 0nsidensi keseluruhan dari SSJ dan NET diperkirakanantarahingga$kasusperse&utaorangpertahun. NEdapat ter&adi padaumurberapasa&a,denganresikomakinmeningkat di atasdekadekeempat, danlebihseringmengenai 1anita,dengan rasio 2,$. !asien dengan resiko tinggi adalah pasien yang terinfeksihuman immunodeficiency virusdanlebih sedikit pada pasien dengan kelainan kolagen vaskular dan kanker.2,')ortalitaskeseluruhan dari NE adalah '23,'#3, bervariasi antara #3,'3 untuk SSJ dan lebih dari +23untuk NET. !rognosis buruk dihubungkan dengan NE yang melibatkan permukaan kulit luas,pertambahan umur dan komorbilitas yang signifikan.Sebuahskor prognosis(S45-TEN) telahdibuat untukNE,+dankegunaannyatelahdikonfirmasi oleh beberapa tim.6,#Skor ini paling baik dinilai pada hari ketiga ra1at inap dirumah sakit.$ (Tabel +",) %ebih sering ter&adipadaras *aukasia. (iasanyapada dekadekedua hinggakeempat,namun ada kasus yang melaporkan ter&adi pada anak,anak usia + bulan. (e)edicine)Belongs to Tuti_Hatta Page 1Data diamil dariBastu!i_garin S,d""#S$%&T'(# ) se*erity o+illness s,ore +or to-i,epidermal ne,rolysis. J.InvestKuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009ETIOLOGI!atofisiologi dari NEmasihbelum&elas, 1alaupunbegitu, sekarangditetapkanbah1aobat,obatan merupakan faktor penyebab paling penting./," %ebih dari 22 obat yang telah dilaporkansebagai penyebab yang memungkinkan./,'2!entingnya suatu pengobatan dapat ditetapkan padakira,kira/23kasus.'!enelitianretrospektif atauserial kasus tidaklahcukupakurat untukmenentukanresikopengobatan.''!enelitiancasecontrolmenganalisahubunganNEdenganobat,obatanspesifikdenganko,faktor epidemiologiklainnya.'2*urangdari selusin7resikotinggi8 obat,obatan termasuk dalam setengah kasus NE di Eropa (Tabel +",'). 5bat,obatan resiko tinggi ini adalah antibakteri sulfonamide, antikonvulsan aromatic,allopurinol, obat antiinflamasi non steroid o9icam, lamotrigine, dan nevirapine.'2,'#-esikotersebut terbatas pada pengobatan : minggu pertama. ;osis perlahan menyebabkan penurunan&umlahrashdenganlamotrigine dannevirapine,'$,'/tetapi tidakada bukti bah1a diperolehpenurunan resiko NE.'659carba.epine, derivate 2,keto carbama.epine, merupakan faktorresiko rendah,memperlihatkan cross-reactyang signifikan dengan carbama.epine. (anyak obatantiinflamasi dicurigai berhubungan dengan NE. dan diklofenat. Telah dilaporkan secarasignifikan, namunmerupakanresikoyanglebihrendah, antibiotiknonsulfonamide sepertiaminopenisilin, kuinolon, sefalosporin, dan tetrasiklin. !eranan kortikosteroid dalammenginduksi ter&adinya NE masih belum &elas. !ada penelitian case-control, ditemukan bah1akortikosteroid dihubungkan dengan resiko relatif tinggi, tidak tergantung dari penyakit dasarnya.!erananageninfeksiuspadaperkembanganNElebihmenon&ol dibandingkandenganeritema multiforme. ubungan antara NE dan acute graft-versus-host disease sulitdinilai karena lesi kulit dan histologik kulit sangat sulit dibedakan.+6?khirnya, mekanisme fisik seperti radioterapi sebagai terapi tambahan obat anti epilepsyseperti fenitoin, fenobarbital, atau karbama.epin dapat mencetuskan NE pada tempat radiasi.+#,+$PATOGENESISasil tes imunofloresensiadalah negatif. Eambar +",# Eambaran histopatologik dari nekrosis epidermal toksis. A. Nekrosis eosinofilpada epidermis pada tahap puncak, dengan respon inflamasi pada dermis. !erhatikan perpecehanBelongs to Tuti_Hatta Page 2Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009pada .ona &unction. !. Nekrotik epidermis yang komplit telah terkelupas dari dermis dan terlihatseperti gambaran kertas.DIANOSA !ANDING (!o) *+,-)Tidak adanya keterlibatan membran mukosa dan terbatasnya tempat lesi pada suatu tempat harusselalu diikuti dengan kecurigaan adanya diagnosis lain F Staphylococcal scalded skin syndromepada infant= purpura fulminans pada anak,anak dan de1asa muda= acute generali.ede9athematous pustulosis, luka bakar akibat suhu, fototoksisitas atau lepuh akiba tekanan padade1asa. %inear immunoglobulin ? bullous disease dan paraneoplastic pemphigusdengan sedikitprogresifyangakut. !enemuanpatologikdantesimunofloresenlangsungyangpositifsangatpenting untuk diagnosis penyakit ini. *asus NE yang a1al biasanya didiagnosa sebagai varisella. !rogresi yang cepat dari lesikulitdankeparahan dari membranmukosayang terlibatseharusna meningkatkan probabilitasdari NE.;ari segala aspek, termasuk patologi, generali.ed bullous fi9ed drug eruption (E(C;E)menyerupai NE. !enyakit ini memiliki kemiripan mekanisme akibat obat. !erbedaan ini penting,E(C;E memiliki prognosa yang lebih baik, mungkin karena keterlibatan membran mukosa yangringandantidakadakomplikasi visceral. !adasaatterkenapertamakali, onsetcepat setelahmasukanobat, dan&umlahbanyak, denganlepuhyangberbatastegasmerupakantandadariE(C;E.%uka bakar akibat suhu dapat diperkirakan &ika ter&adi kehilangan kesadaran transient.*erusakanepitel olehtoksin, baikmelalui kontak(fumigants)atauingesti (keracunankolkisin, overdosismetotreksat), dapatmenyebabkange&alaklinisNE. !adakasus&arangini,penyebabnya secara umum &elas. %aporan berlebih akan SSJ sering didapatkan. >al ini biasanya ter&adi akibat kebingunganantara deskuamasi dan pengelupasan epidermis dan &uga antara membran mukosa danperiorifisial kulit. *arenakebingunganini, pasiendenganrashdeskuamasi danskuamapadabibir didiagnosa dan dilaporkan sebagaiSSJ.Belongs to Tuti_Hatta Page 3Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009OMPLIASISelama masa fase akut, komplikasi yang seringdari NEadalah sepsis. *ehilangan epitelmenyebabkan pasien ini memiliki predisposisi akibat infeksi bakteri dan fungi, dimana men&adipenyebabutamater&adinyakematian. *egagalanmultisistemorgandankomplikasi paru,parudiperolehpadalebihdan+23dan#3kasus.#:*omplikasi oftalmikus yanglambat dapatterlihat pada'23,/#3pasienNE.#",$>ubunganantarainisiasi keparahandari ocular yangterlibat dan perkembangan komplikasi yang lambat telah diketahui dengan baik saat ini.*omplikasi oftalmikus yang lambat utamanya disebabkan karena gangguan fungsi kon&ungtivaakibat kekeringan dan lakrimal yang abnormal.$2 hal ini menyebabkan inflamasi kronik, fibrosis,entropion, trichiasis dansymblefaron. 0ritasi &angkapan&angdandefisiensi stemcells padalimbus menyebabkan metaplasia epitel corneal dengan ulserasi yang nyeri dan gangguanpenglihatan.>ipopigmentasi danGatau hiperpigmentasi sering ditemukan, tetapi &arang dikaitkandenganskarhipertrofiatauatrofi. !erubahan kuku,termasuk perubahanpigmentasipadanailbed, ridging, distrofi kuku dan anonikia permanen dapat ter&adi lebih dari #23 kasus.*omplikasivulvadanvaginadariNE telah diremehkan.$';ispareuniatidaklah&arangdan berhubungan dengan kekeringan pada vagina, gatal,nyeri dan perdarahan. ?dhesi genitaldapat menyebabkan perlunya tindakan pembedahan. Striktur pada esophagus, intestinal,bronkial, uretral dan anal mungkin dapat ter&adi pada kasus namun &arang.*arenakomplikasi yanglambat ini danadanyasekueledapat membahayakan, sangatdisarankan pada semua pasien NE yang berhasil selamat, melakukan follow-upklinis beberapaminggu kemudian setelah sembuh, termasuk pemeriksaan oleh ahli oftalmologi.Ee&alaakibat stresspost traumatiktidaklah&arang, dandiperlukanadanyakonsultasipsikiatrik.P#OGNOSIS DAN CLINICAL COURSEBelongs to Tuti_Hatta Page 4Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009!engelupasan epidermal berlangsung selama # hingga / hari. *emudian, pasien memasuki faseplateau, dimanasesuai denganre,epitelialisasi yangprogresif.>alinidapat berlangsungdaribeberapahari hinggabeberapaminggu, tergantungkeparahanpenyakit ini, terutamakondisiumumpasien. Selama periode ini, komplikasi yang mengancam&i1a seperti sepsis ataukegagalan organ sistemik dapat ter&adi. %a&u mortalitas adalah #3,'3 untuk SSJ dan lebih dari+23 untuk NET. !rognosis tidak terpengaruh oleh tipe atau dosis obat atau adanya infeksi olehhuman immunodeficiency virus. (Tabel +",).+PENANGANANNEadalahpenyakit yangdapat mengancamhidupsehinggamemerlukanpenangananyangoptimalF pengenalanlebiha1al danpenghentianobat penyebabdanpera1atansuportifyangtersedia pada suatu rumah sakit.!enghentiancepat agenpenyebabdihubungkandenganpeningkatanla&ukeselamatanpasien dengan NE akibat obat.$+Sebaliknya, &uga disarankan melan&utkan stiap obat yang tidakdicurigai danpentingbagi penderita. !ada kasus yangmeragukan, semua obat yangtidakmendukung kehidupan sebaiknya dihentikan, dan terutama pemberiannya kurang dari : minggu. Terapi Simptomatik>anya pasien dengan keterbatasan kulit yang terlibat dan S45-TEN dengan skor 2 hingga dapat diterapi dengan ra1at inap biasa. Hang lainnya seharusnya dikirim ke intensive care unitsatau burn centers.Terapi suportif terdiri atas pemeliharaan hemodinamik dan pencegahan komplikasi yangmenbahayakan kehidupan. Tu&uannya memiliki dasar yang sama dengan luka bakar yang luas.NE dihubungkan dengan kehilangan cairan yang signifikan dari erosinya, yangmenyebabkan hipovolemia dan ketidakseimbangan elektrolit. !enggantian cairan perlu dimulaisegera mungkin dan disesuaikan setiap harinya. Dolume infuse biasanya lebih sedikitdibandingkan luka bakar, karena tidak terdapat edema interstisiel. Jalur vena perifer dian&urkan&ika mungkin,karena tempat insersi &alur sentral biasanya ter&adi pengelupasan epidermis dancenderung akan ter&adi infeksi.Temperatur suhu lingkungan sebaiknya meningkat hingga ':I4 hingga +2 I4.!enggunaan tempat tidur udara membuat pasien lebih nyaman.!emberianmakananlebiha1aldiberikandenganmelalui&alurnasogastric tubeuntukmempercepat penyembuhan dan menurunkan resiko translokasi bakteri dari traktusgastrointestinal.Jntuk mengurangi resiko infeksi, perlu adanya penanganan aseptic dan hati,hati.Spesimen kulit, darah dan urin seharusnya dikultur untuk bakteri dan fungi dengan interval yangsering.Belongs to Tuti_Hatta Page 15Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009?ntibiotikprofilaksis tidakdiindikasikan. !asiensebaiknya menerima antibiotik&ikadicurigai adanya infeksi secara klinis. ?ntikoagulasi profilaksis diperlukan selama ra1at inap.;ebridemen yang luas dan agresif pada epidermis yang nekrotik tidak direkomendasikankarena nekrosis superficial tidak akan menghalangi re,epitalisasi, dan mungkin dapat memacuproliferasi stem cells karena sitokin inflamasi.Tidak adan standar kebi&akan pada luka berpakaian dan penggunaan antiseptik. >al inimen&adi masalah pengalaman bagi tiap center. *etrampilan yang bagus dalam pera1atan khusus,manipulasi pera1atan dan protokol pencegahan dan pengobatanyang agresif sangat diperlukan.)ata sebaiknya diperiksa setiap hari oleh ahli oftalmologi. ?ir mata buatan, obat tetesmata antibiotik atau antiseptic, dan vitamin ? biasanya diberikan setiap ' &am pada fase akut, dangangguanmekanis padasinekiaa1al harusdiketahui. )ulut sebaiknyadicuci beberapakalisehari dengan larutan antiseptik dan antifungal. Terapi Spesi.ik*arena pentingnya mekanisme imunologik dan sitotoksik, se&umlah besar imunosupresifdanGatauterapi anti inflamasi telahdicobauntukmenghentikanprogresi penyakit. Tidakadayangmembuktikansecarapasti efektivitasnya. !revalensi rendahdari penyakit ini membuatpercobaan klinis acak sulit dilakukan.ortikosteroid!enggunaan kortikosteroid sistemik masih kontroversial. (eberapa penelitian menemukan bah1abeberapa terapi dapat mencegah perluasan penyakit &ika diberikan pada fase a1al.$6,$# !enelitianlain berkesimpulan bah1a steroid tidak menghentikan progresi penyakit dan bahkan dikaitkandengan peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis.$$,$/ %ebih lan&ut, banyak kasustelah dilaporkan pada pasien yang telah diterapi dengan kortikosteroid,$:,$"dimana dapatmeningkatkan resiko NE.'2%alu, kortikosteroid sistemik tidak dapat direkomendasikan sebagaiterapi utama NE.Im&no(lo%&lin Intravena!enggunaan immunoglobulin intravena berdasarkan adanya Cas,mediated cell death dapatdibatalkan dengan aktivitas anti,Cas yang terdapat pada batch komersial dari immunoglobulinhuman yang normal.6' *euntungan telah diklaim oleh beberapa penelitian dan laporan kasus /2,/tetapi disangkal olehpenelitianlain/',/6%alu, immunoglobulinintravenatidakdapat disebutsebagai standar pera1atan, tetapi &ika digunakan, pencegahan pemberian sesuai denganprecaution minimal yang berpotensi nefrotoksik.Siklosporin ABelongs to Tuti_Hatta Page 11Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009Siklosporinadalahagenimunosupresanyangkuat, dihubungkandenganefekbiologis yangsecara teori berguna dalam pengobatan NE F aktivasi sitokin Th', inhibisi Cas,%, nuclear factorK(, danTNC,A. (eberapalaporankasisdanserialnyamengemukakanefektivitassiklosporin?/#,/$anya antiinfeksi sulfonamide seharusnyamen&adi kontraindikasi pada situasi ini.;aftar obat,obat yang mencurigakan dan molekul yang sma strukur biokimia seharusnyadiberikankepada pasiendalambentuk7kartualergi8 personal. >al ini &ugabergunauntukmenyediakan daftar obat yang biasa digunakan namun tidak dicurigai. *arena indikasi terbarupada susseptibilitas genetik hingga perkembangan NE, pen&elasan mengenai agen penyebab padaanggota keluarga sebaiknya dilakukan untuk mencegah penyakit ini.Belongs to Tuti_Hatta Page 12Kuliah Bangsal 2_dr. Faridha S. Ilyas, Sp.KK 2009?khirnya,follow-upoftalmologi yang lama seharusnya direkomendasikan untuk pasiendengan ge&ala pada mata. Terapi yang men&an&ikan telah berkembang untuk sekuele ocular NE,termasuklensascleraspecial dangraftingstemcells dari limbus kontralateral ataumukosamulut.:',:6 !engurangan paparan sinar matahari dapat menbantu resolve perubahan pigmentasi.Belongs to Tuti_Hatta Page 1.