laporan kasus sindroma koroner akut

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

1/40

PRESENTASI KASUS

SINDROMA KORONER AKUT

Disusun oleh :

Annisa Abadia

1102010026

Ari !usaseano

11020100""

!#endr$ Ra%adhan$110201011&

Pe%bi%bin' :

dr( )ibran*oro+ S,( -,

KEPANITERAAN I)MU PEN.AKIT DA)AM

RS TK II MO/( RIDAN MEURAKSA

AKU)TAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS .ARSI

MARET3MEI

201&

I( IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T. S

Umur : 73 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kwista VI !T ""#$ !% ""& Kelurahan 'alur Ke(amatan

J)har *aru Jakarta Pusat .

Peker+aan : I,u rumah tangga

Status : Jan-a

Tanggal masuk : /aret "01

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

2/40

Tanggal keluar: 7 /aret "01

II( ANAMNESIS 4Au*oana%nesis5

Keluhan utama : Sesak na2as se+ak 3 hari S/!S

Keluhan Tam,ahan : isertai perasaan seperti tertekan pa-a -a-a -an nyeri ulu hati.

!iwayat Penyakit Sekarang :

Pasien -atang ke I' !S /)h. !i-wan /euraksa -engan keluhan sesak napas se+ak 3 hari

S/!S yang -isertai -engan rasa ti-ak nyaman pa-a -a-a se,elah kiri seperti tertin-ih ,en-a

,erat yang -irasakan selama le,ih -ari " menit -an mem,aik -engan istirahat Pasien

mengaku hal ini ti-ak -isertai pen+alaran pa-a ,agian lain. Pasien +uga mengeluh nyeri pa-a

-aerah ulu hati. /engeluh /ual tetapi ti-ak sampai muntah. Pasien ,elum pernah mengalami

hal serupa. Pasien mengakui se-ang men+alani peng),atan paru selama 4 ,ulan tetapi ti-ak

minum ),at se(ara teratur.

!iwayat Penyakit ahulu :

5 !iwayat men-erita penyakit hipertensi -iakui.

5 !iwayat men-erita -islipi-emi -iakui.

5 !iwayat men-erita penyakit asma -iakui.

5 !iwayat penyakit +antung lain -isangkal.

5 !iwayat men-erita penyakit -ia,etes mellitus -isangkal.5 !iwayat penyakit maag -iakui pasien

5 !iwayat alergi ),at -isangkal.

5 !iwayat mengalami hal serupa -isangkal

!iwayat Penyakit Keluarga :

Ti-ak a-a -ari keluarga yang mempunyai riwayat penyakit -an ge+ala seperti

pasien.

!iwayat penyakit keluarga hipertensi -isangkal.

!iwayat penyakit keluarga asma -isangkal.

!iwayat penyakit keluarga +antung -isangkal.

!iwayat keluarga alergi ),at -isangkal.

!iwayat keluarga penyakit -ia,etes mellitus -isangkal.

!iwayat Ke,iasaan :

!iwayat mer)k)k -isangkal

Pasien mengaku +arang ,er)lahraga.

III( PEMERIKSAAN ISIK

2

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

3/40

A. Pemeriksaan Umum

) Kesa-aran : 6)mp)s /entis

) Kesan 'ii : Kurang

) Tinggi ,a-an : 010 6m

) *erat ,a-an : 33 Kg

) Vital Sign : T : 03"$#" mm8g

Na-i : ##9$menit

!espirasi : &"9$menit

Suhu : 37 6

*. Pemeriksaan Khusus

) Kepala : N)rm)(ephal ram,ut warna hitam.

) /ata :

Palpe,ra : Ti-ak tampak e-ema

K)n+ungti;a : Anemis

Sklera : Ti-ak tampak ikterik

Pupil : *ulat is)k)r

!e2leks 6ahaya : ?angsung =$ = ti-ak langsung =$=

) 8i-ung : Ti-ak tampak -e2)rmitas ti-ak a-a sekret.

) *i,ir : N)rmal ti-ak sian)sis ti-ak ter-apat st)matitis

) ?i-ah : N)rm)gl)tia ti-ak ter-apat st)matitis.

) !)ngga /ulut : U;ula ti-ak -e;iasi t)nsil [email protected] aring ti-ak

hiperemis

) ?eher : /assa a,n)rmal ti-ak -itemukan

Pem,esaran tir)i- ti-ak -itemukan

Nyeri tekan -an pem,esaran K'* ti-ak -itemukan

e;iasi trakea ti-ak -itemukan

Pemeriksaan JVP ti-ak -ilakukan

3

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

4/40

) Th)raks

1( Paru3,aru

Inspeksi : Pergerakan -in-ing -a-a simetris pa-a kea-aan statis -an -inamis

kanan kiri ti-ak terlihat luka kulit kemerahan atau pen)n+)lan

Palpasi : Ti-ak tera,a kelainan -an masa pa-a seluruh lapang paru. remitus

taktil -an ;)(al simetris -alam kea-aan statis -an -inamis kanan kiri.

Perkusi : Ter-engar s)n)r pa-a seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara -asar napas ;esi(ular =$= r)nkhi =$= wheeing 5$5

2( -an*un'

Inspeksi : Iktus ()r-is ti-ak terlihat

Palpasi : Iktus ()r-is tera,a -i I6S 1 linea mi-(la;i(ula sinistra

Perkusi :

o *atas +antung kanan -i I6S & linea sternalis -e9tra

o *atas +antung kiri -i I6S & linea mi-(la;ikula sinistra

o *atas pinggang +antung -i I6S linea parasternalis sinistra

Auskultasi : *unyi +antung I5II n)rmal regular gall)p murmur

) A,-)men

Inspeksi : atar

Auskultasi : *ising usus n)rmal

Perkusi : Timpani pa-a seluruh kua-ran

Palpasi : Permukaan rata nyeri tekan epigastrium hepar ti-ak mem,esar

lien ti-ak tera,a mem,esar.

) Bkstremitas atas :

Akral hangat pa-a ekstremitas atas -an ,awah kanan kiri

B-ema negati2 pa-a ekstremitas ,awah kanan kiri

4

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

5/40

) Bkstremitas ,awah :

Akral hangat pa-a ekstremitas atas -an ,awah kanan kiri

B-ema negati2 pa-a ekstremitas ,awah kanan kiri

I( PEMERIKSAAN PENUN-AN!

arah !utin

5 ?euk)sit : 0".3""$mm3

5 Tr)m,)sit : 3"#."""$mm3

ungsi Jantung

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

6/40

Angina Pe(t)ris Sta,il

III( PENATA)AKSANAAN

5 N)n me-ikament)sa :

5 Tirah ,aring

5 E Nasal (anule 3 liter$menit

5 /e-ikament)sa :

5 IV Ka,i;en 0 K)l2$& +am

5 Ta,let ISN 3 9 1 mg

5 Ta,let Aspirin 0 9 #" mg

5 In+eksiFondparinux Sodium 09 1 mg Su,(utan

5 Syrup Su(ral2ate 3 9 I 6

I7( REN8ANA PEMERIKSAAN

5 BK'

5 arah !utin

5 )t) Th)ra9 PA

7( PRO!NOSIS

5 Fu) a- ;itam : u,ia a- ,)nam

5 Fu) a- 2un(ti)nam : u,ia a- ,)nam

5 Fu) a- sanati)nam : u,ia a- ,)nam

6

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

7/40

BK'

7

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

8/40

7I( O))O UP

2" Mare* 201&

S :

Sesak Nyeri ulu hati nyeri kepala mual muntah *A* n)rmal pa-at

,erwarna ke()klatan -an *AK n)rmal ,erwarna kuning -emam O :

Kea-aan umum : Tampak sakit se-ang

Kesa-aran : 6)mp)smentis

T : 0"$#" mm8g

Na-i : ##9$m

Pernapasan : G 9$m

Suhu : 37.0"6

/ata : 6A =$= SI 5$5

?eher : Pem,esaran K'*

Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 5$5

6)r : *J I5II N)rmal !eguler / ' A,-)men : *u Supel NT Timpani

Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etik

A :

A9u*e An*erior M8I

P :

Ta, Pla;i9 090

Ta, ISN 391 mg su,lingual

Ta, Sim;astatin 09" mg

Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

Ta, Aspilet 0 9#" mg

Syr ?a9a-ine 0960

8

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

9/40

2 Mare* 201&

S :

Sesak ,erkurang Nyeri ulu hati ,erkurang makan5minum menurun mual muntah

*A* n)rmal *AK n)rmal -emam

O :

Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

T : 0"$7" mm8g

Na-i : #49$m

Pernapasan : 4 9$m

Suhu : 34.1"6

/ata : 6A =$= SI 5$5

?eher : Pem,esaran K'*

Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 5$5

6)r : *J I5II N)rmal !eguler / '

A,-)men : *u Supel NT Timpani

Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etikA :

A9u*e An*erior M8I

Pneu%onia

As%a Persis*en Sedan'

P :

-an*un'

Ta, Pla;i9 090

Ta, ISN 391 mg su,lingual

Ta, Sim;astatin 09" mg

Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

Ta, Aspilet 0 9#" mg

Syr ?a9a-ine 0960

Paru

IV Ka,i;en $ & +am

In+. 6e2)pera)ne 90 gr

Inhalasi Vent)lin 390 $hari

Ta, Am,r)9)l 393" mg

Ta, P6T 391""mg

9

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

10/40

2& Mare* 201&

S :

Sesak *atuk ,er-ahak -ahak ,erwarna putih Nyeri ulu hati *A* susah

pusing makan5minum menurun mual muntah *AK n)rmal -emam

O :

Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

T : 00"$#" mm8g

Na-i : #&9$m

Pernapasan : 9$m

Suhu : 34.G"6

/ata : 6A 5$5 SI 5$5

?eher : Pem,esaran K'*

Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 =$=

6)r : *J I5II N)rmal !eguler / '

A,-)men : *u Supel NT Timpani

Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etikA :

A9u*e An*erior M8I

Pneu%onia

As%a Persis*en Sedan'

P :

-an*un'

In+ !aniti-in 0 amp $ 0 +am

Ta, Nitr)ka2 9 .1 mg

/ini Aspilet 0 9 #" mg

Ta, Pla;i9 090

Ta, Sim;astatin 09" mg

Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

Syr ?a9a-ine 0960

Syr Su(ral2ate 3960

Paru

IV Ka,i;en $ & +am

In+. 6e2)pera)ne 90 gr

Inhalasi Vent)lin 390 $hariTa, Am,r)9)l 393" mg

Ta, P6T 391""mg

Ta, Sal,utam)l 390$ ta,

10

7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

11/40

26 Mare* 201&

S :

Sesak *atuk ,er-ahak -ahak ,erwarna putih Nyeri ulu hati pusing makan5

minum menurun mual muntah *A* -an *AK n)rmal lan(ar -emam

O :

Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

T : 00"$4" mm8g

Na-i : G49$m

Pernapasan : &" 9$m

Suhu : 34.1"6

/ata : 6A 5$5 SI 5$5

?eher : Pem,esaran K'*

Pulm) : SN Vesikule =$= !8 5$5 %8 5$5

6)r : *J I5II N)rmal !eguler /