laporan kasus sindroma koroner akut

Download Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

Post on 20-Feb-2018

234 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    1/40

    PRESENTASI KASUS

    SINDROMA KORONER AKUT

    Disusun oleh :

    Annisa Abadia

    1102010026

    Ari !usaseano

    11020100""

    !#endr$ Ra%adhan$110201011&

    Pe%bi%bin' :

    dr( )ibran*oro+ S,( -,

    KEPANITERAAN I)MU PEN.AKIT DA)AM

    RS TK II MO/( RIDAN MEURAKSA

    AKU)TAS KEDOKTERAN

    UNIERSITAS .ARSI

    MARET3MEI

    201&

    I( IDENTITAS PASIEN

    Nama : Ny. T. S

    Umur : 73 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Agama : Islam

    Alamat : Jl. Kwista VI !T ""#$ !% ""& Kelurahan 'alur Ke(amatan

    J)har *aru Jakarta Pusat .

    Peker+aan : I,u rumah tangga

    Status : Jan-a

    Tanggal masuk : /aret "01

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    2/40

    Tanggal keluar: 7 /aret "01

    II( ANAMNESIS 4Au*oana%nesis5

    Keluhan utama : Sesak na2as se+ak 3 hari S/!S

    Keluhan Tam,ahan : isertai perasaan seperti tertekan pa-a -a-a -an nyeri ulu hati.

    !iwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien -atang ke I' !S /)h. !i-wan /euraksa -engan keluhan sesak napas se+ak 3 hari

    S/!S yang -isertai -engan rasa ti-ak nyaman pa-a -a-a se,elah kiri seperti tertin-ih ,en-a

    ,erat yang -irasakan selama le,ih -ari " menit -an mem,aik -engan istirahat Pasien

    mengaku hal ini ti-ak -isertai pen+alaran pa-a ,agian lain. Pasien +uga mengeluh nyeri pa-a

    -aerah ulu hati. /engeluh /ual tetapi ti-ak sampai muntah. Pasien ,elum pernah mengalami

    hal serupa. Pasien mengakui se-ang men+alani peng),atan paru selama 4 ,ulan tetapi ti-ak

    minum ),at se(ara teratur.

    !iwayat Penyakit ahulu :

    5 !iwayat men-erita penyakit hipertensi -iakui.

    5 !iwayat men-erita -islipi-emi -iakui.

    5 !iwayat men-erita penyakit asma -iakui.

    5 !iwayat penyakit +antung lain -isangkal.

    5 !iwayat men-erita penyakit -ia,etes mellitus -isangkal.5 !iwayat penyakit maag -iakui pasien

    5 !iwayat alergi ),at -isangkal.

    5 !iwayat mengalami hal serupa -isangkal

    !iwayat Penyakit Keluarga :

    Ti-ak a-a -ari keluarga yang mempunyai riwayat penyakit -an ge+ala seperti

    pasien.

    !iwayat penyakit keluarga hipertensi -isangkal.

    !iwayat penyakit keluarga asma -isangkal.

    !iwayat penyakit keluarga +antung -isangkal.

    !iwayat keluarga alergi ),at -isangkal.

    !iwayat keluarga penyakit -ia,etes mellitus -isangkal.

    !iwayat Ke,iasaan :

    !iwayat mer)k)k -isangkal

    Pasien mengaku +arang ,er)lahraga.

    III( PEMERIKSAAN ISIK

    2

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    3/40

    A. Pemeriksaan Umum

    ) Kesa-aran : 6)mp)s /entis

    ) Kesan 'ii : Kurang

    ) Tinggi ,a-an : 010 6m

    ) *erat ,a-an : 33 Kg

    ) Vital Sign : T : 03"$#" mm8g

    Na-i : ##9$menit

    !espirasi : &"9$menit

    Suhu : 37 6

    *. Pemeriksaan Khusus

    ) Kepala : N)rm)(ephal ram,ut warna hitam.

    ) /ata :

    Palpe,ra : Ti-ak tampak e-ema

    K)n+ungti;a : Anemis

    Sklera : Ti-ak tampak ikterik

    Pupil : *ulat is)k)r

    !e2leks 6ahaya : ?angsung =$ = ti-ak langsung =$=

    ) 8i-ung : Ti-ak tampak -e2)rmitas ti-ak a-a sekret.

    ) *i,ir : N)rmal ti-ak sian)sis ti-ak ter-apat st)matitis

    ) ?i-ah : N)rm)gl)tia ti-ak ter-apat st)matitis.

    ) !)ngga /ulut : U;ula ti-ak -e;iasi t)nsil [email protected] aring ti-ak

    hiperemis

    ) ?eher : /assa a,n)rmal ti-ak -itemukan

    Pem,esaran tir)i- ti-ak -itemukan

    Nyeri tekan -an pem,esaran K'* ti-ak -itemukan

    e;iasi trakea ti-ak -itemukan

    Pemeriksaan JVP ti-ak -ilakukan

    3

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    4/40

    ) Th)raks

    1( Paru3,aru

    Inspeksi : Pergerakan -in-ing -a-a simetris pa-a kea-aan statis -an -inamis

    kanan kiri ti-ak terlihat luka kulit kemerahan atau pen)n+)lan

    Palpasi : Ti-ak tera,a kelainan -an masa pa-a seluruh lapang paru. remitus

    taktil -an ;)(al simetris -alam kea-aan statis -an -inamis kanan kiri.

    Perkusi : Ter-engar s)n)r pa-a seluruh lapang paru

    Auskultasi : Suara -asar napas ;esi(ular =$= r)nkhi =$= wheeing 5$5

    2( -an*un'

    Inspeksi : Iktus ()r-is ti-ak terlihat

    Palpasi : Iktus ()r-is tera,a -i I6S 1 linea mi-(la;i(ula sinistra

    Perkusi :

    o *atas +antung kanan -i I6S & linea sternalis -e9tra

    o *atas +antung kiri -i I6S & linea mi-(la;ikula sinistra

    o *atas pinggang +antung -i I6S linea parasternalis sinistra

    Auskultasi : *unyi +antung I5II n)rmal regular gall)p murmur

    ) A,-)men

    Inspeksi : atar

    Auskultasi : *ising usus n)rmal

    Perkusi : Timpani pa-a seluruh kua-ran

    Palpasi : Permukaan rata nyeri tekan epigastrium hepar ti-ak mem,esar

    lien ti-ak tera,a mem,esar.

    ) Bkstremitas atas :

    Akral hangat pa-a ekstremitas atas -an ,awah kanan kiri

    B-ema negati2 pa-a ekstremitas ,awah kanan kiri

    4

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    5/40

    ) Bkstremitas ,awah :

    Akral hangat pa-a ekstremitas atas -an ,awah kanan kiri

    B-ema negati2 pa-a ekstremitas ,awah kanan kiri

    I( PEMERIKSAAN PENUN-AN!

    arah !utin

    5 ?euk)sit : 0".3""$mm3

    5 Tr)m,)sit : 3"#."""$mm3

    ungsi Jantung

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    6/40

    Angina Pe(t)ris Sta,il

    III( PENATA)AKSANAAN

    5 N)n me-ikament)sa :

    5 Tirah ,aring

    5 E Nasal (anule 3 liter$menit

    5 /e-ikament)sa :

    5 IV Ka,i;en 0 K)l2$& +am

    5 Ta,let ISN 3 9 1 mg

    5 Ta,let Aspirin 0 9 #" mg

    5 In+eksiFondparinux Sodium 09 1 mg Su,(utan

    5 Syrup Su(ral2ate 3 9 I 6

    I7( REN8ANA PEMERIKSAAN

    5 BK'

    5 arah !utin

    5 )t) Th)ra9 PA

    7( PRO!NOSIS

    5 Fu) a- ;itam : u,ia a- ,)nam

    5 Fu) a- 2un(ti)nam : u,ia a- ,)nam

    5 Fu) a- sanati)nam : u,ia a- ,)nam

    6

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    7/40

    BK'

    7

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    8/40

    7I( O))O UP

    2" Mare* 201&

    S :

    Sesak Nyeri ulu hati nyeri kepala mual muntah *A* n)rmal pa-at

    ,erwarna ke()klatan -an *AK n)rmal ,erwarna kuning -emam O :

    Kea-aan umum : Tampak sakit se-ang

    Kesa-aran : 6)mp)smentis

    T : 0"$#" mm8g

    Na-i : ##9$m

    Pernapasan : G 9$m

    Suhu : 37.0"6

    /ata : 6A =$= SI 5$5

    ?eher : Pem,esaran K'*

    Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 5$5

    6)r : *J I5II N)rmal !eguler / ' A,-)men : *u Supel NT Timpani

    Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etik

    A :

    A9u*e An*erior M8I

    P :

    Ta, Pla;i9 090

    Ta, ISN 391 mg su,lingual

    Ta, Sim;astatin 09" mg

    Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

    Ta, Aspilet 0 9#" mg

    Syr ?a9a-ine 0960

    8

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    9/40

    2 Mare* 201&

    S :

    Sesak ,erkurang Nyeri ulu hati ,erkurang makan5minum menurun mual muntah

    *A* n)rmal *AK n)rmal -emam

    O :

    Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

    T : 0"$7" mm8g

    Na-i : #49$m

    Pernapasan : 4 9$m

    Suhu : 34.1"6

    /ata : 6A =$= SI 5$5

    ?eher : Pem,esaran K'*

    Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 5$5

    6)r : *J I5II N)rmal !eguler / '

    A,-)men : *u Supel NT Timpani

    Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etikA :

    A9u*e An*erior M8I

    Pneu%onia

    As%a Persis*en Sedan'

    P :

    -an*un'

    Ta, Pla;i9 090

    Ta, ISN 391 mg su,lingual

    Ta, Sim;astatin 09" mg

    Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

    Ta, Aspilet 0 9#" mg

    Syr ?a9a-ine 0960

    Paru

    IV Ka,i;en $ & +am

    In+. 6e2)pera)ne 90 gr

    Inhalasi Vent)lin 390 $hari

    Ta, Am,r)9)l 393" mg

    Ta, P6T 391""mg

    9

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    10/40

    2& Mare* 201&

    S :

    Sesak *atuk ,er-ahak -ahak ,erwarna putih Nyeri ulu hati *A* susah

    pusing makan5minum menurun mual muntah *AK n)rmal -emam

    O :

    Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

    T : 00"$#" mm8g

    Na-i : #&9$m

    Pernapasan : 9$m

    Suhu : 34.G"6

    /ata : 6A 5$5 SI 5$5

    ?eher : Pem,esaran K'*

    Pulm) : SN Vesikule =$= !8 =$= %8 =$=

    6)r : *J I5II N)rmal !eguler / '

    A,-)men : *u Supel NT Timpani

    Bkstremitas : Akral hangat B-ema 6!T D -etikA :

    A9u*e An*erior M8I

    Pneu%onia

    As%a Persis*en Sedan'

    P :

    -an*un'

    In+ !aniti-in 0 amp $ 0 +am

    Ta, Nitr)ka2 9 .1 mg

    /ini Aspilet 0 9 #" mg

    Ta, Pla;i9 090

    Ta, Sim;astatin 09" mg

    Ta, Ari9tra 0 9.1 mg

    Syr ?a9a-ine 0960

    Syr Su(ral2ate 3960

    Paru

    IV Ka,i;en $ & +am

    In+. 6e2)pera)ne 90 gr

    Inhalasi Vent)lin 390 $hariTa, Am,r)9)l 393" mg

    Ta, P6T 391""mg

    Ta, Sal,utam)l 390$ ta,

    10

  • 7/24/2019 Laporan Kasus Sindroma Koroner Akut

    11/40

    26 Mare* 201&

    S :

    Sesak *atuk ,er-ahak -ahak ,erwarna putih Nyeri ulu hati pusing makan5

    minum menurun mual muntah *A* -an *AK n)rmal lan(ar -emam

    O :

    Kea-aan umum : Tampak sakit se-angKesa-aran : 6)mp)smentis

    T : 00"$4" mm8g

    Na-i : G49$m

    Pernapasan : &" 9$m

    Suhu : 34.1"6

    /ata : 6A 5$5 SI 5$5

    ?eher : Pem,esaran K'*

    Pulm) : SN Vesikule =$= !8 5$5 %8 5$5

    6)r : *J I5II N)rmal !eguler /