BAB I

PENDAHULUAN

Segala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, dan

direkam, dan diperiksa berwujud gerak otot. Gerak jalan, gerak otot wajah, gerak

otot yang menentukan sikap tubuh dan gerak otot skletal apapun merupakan

manifestasi eksternal susunan saraf pusat.1

Otot – otot skletal dan neuron-neuron menyusun susunan neuromuskular

voluntar, yaitu sistem yang mengurus dan sekaligus melaksanakan gerakan yang

dikendalika n oleh kemauan. Secara anatomik sistem tersebut terdiri atas; (1)

upper motor neuron (UMN), (2) Lower motoneuron (LMN), (3) alat penghubung

antara unsur saraf dan unsur otot, dan (4) otot skletal.1

Gaya saraf yang disalurkan melalui lintasan – lintasan neuronal adalah

potensial aksi, yang sejak dulu dijuluki impuls dan tidak lain berarti pesan. Dan

impuls yang disampaikan kepada otot sehingga menghasilkan gerak otot yang

dinamakan impuls motorik.1

Pemeriksaan sistem motorik haruslah dikuasai. Sebagian besar manifestasi

objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan gerak otot(gambar 1).

Justru manifestasi objektif inilah yang merupakan bukti riil adanya suatu kelainan

atau penyakit.2

Gambar 1. Representasi otot lurik di korteks motorik( girus presentralis). Sel piramid di

girus presentalis ialah neuron motorik sentral.2

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. Organisasi dan Sel Saraf

Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan

serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Dalam mekanisme sistem saraf,

lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur. Kemampuan

khusus seperti iritabilitas, atau sensitivitas terhadap stimulus, dan

konduktivitas, atau kemampuan untuk mentransmisi suatu respons terhadap

stimulasi, diatur oleh sistem saraf dalam tiga cara utama : 1) Input sensorik.

Sistem saraf menerima sensasi atau stimulus melalui reseptor, yang terletak di

tubuh baik eksternal (reseptor somatic) maupun internal (reseptor viseral).

Reseptor mengubah stimulus menjadi impuls listrik yang menjalar di

sepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang kemudian akan

menginterpretasi dan mengintegrasi stimulus, sehingga respon terhadap

informasi bisa terjadi 2) Output motorik. Input dari otak dan medulla spinalis

memperoleh respon yang sesuai dari otot dan kelenjar tubuh yang disebut

sebagai efektor. 3

B. Organisasi Struktural Sistem Saraf

a. Sistem saraf pusat (SSP). Terdiri dari otak dan medulla spinalis yang

dilindungi tulang kranium dan kanalis vertebralis. 3

b. Sistem saraf perifer meliputi seluruh jaringan saraf lain dalam tubuh.

Sistem ini terdiri dari saraf cranial dan saraf spinal yang menghubungkan

otak dan medulla spinalis dengan reseptor dan efektor. Secara fungsional,

sistem saraf perifer terbagi menjadi sistem aferen dan sistem eferen.

Saraf aferen (sensorik) mentransmisi informasi dari reseptor sensorik ke

SSP , sedangkan saraf eferen (motorik) mentransmisi informasi dari SSP

ke otot dan kelenjar. 3

Sistem eferen dari sistem saraf perifer memiliki dua sub divisi :

- Divisi somatic (volunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan

eksternal dan pembentukan respons motorik volunteer pada otot rangka.

- Divisi otonom (involunter) mengendalikan seluruh respon involunter pada

otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan cara mentransmisi impuls

saraf melalui dua jalur yaitu saraf simpatis yang berasal dari area toraks

dan lumbal pada medulla spinalis dan saraf parasimpatis berasal dari area

otak dan sacral pada medulla spinalis. 3

1. CEREBRUM

Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi 25%

oksigen dan menerima 1,5% curah jantung. 3

Gambar 2. Potongan sagital otak manusia .4

Gambar 3. Serebrum (otak besar) dan bagian-bagiannya.4

Serebrum merupakan bagian otak yang terbesar dan paling menonjol. Di sini

terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik,

juga mengatur proses penalaran, ingatan, dan intelegensia. Serebrum dibagi

menjadi hemisfer kanan dan kiri oleh suatu lekuk atau celah dalam yang disebut

fisura longitudinalis mayor. Bagian luar hemisferium serebri terdiri dari substantia

grisea yang disebut sebagai korteks serebri, terletak di atas substantia alba yang

meruakan bagian dalam (inti) hemisfer dan dinamakan pusat medulla. Kedua

hemisfer saling dihubungkan oleh suatu pita serabut lebar yang disebut korpus

kalosum. Di dalam substantia alba tertanam massa substantia grisea yang disebut

ganglia basalis. Pusat aktivitas sensorik dan motorik pada masing-masing

hemisfer dirangkap dua dan biasanya berkaitan dengan bagian tubuh yang

berlawanan. Hemisferium serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan

hemisferium kiri mengatur bagian tubuh kanan. Konsep fungsional ini disebut

pengendalian kontralateral. 3

Gambar 4. Ganglia Basalis . 4

Korteks serebri dapat dianggap mempunyai area primer dan area asosiasi

untuk berbagai fungsi. Area primer adalah daerah di mana terjadi persepsi dan

gerakan. Area asosiasi diperlukan untuk integrasi dan peningkatan perilaku dan

inteletual. Korteks frontalis merupakan area motorik primer yaitu daerah 4

Brodmann yang mengatur gerakan-gerakan voluntar. Peran utama korteks

parietalis adalah pada kegiatan pemrosesan dan integrasi informasi sensorik yang

lebih tinggi tingkatan. Lobus temporalis merupakan area sensorik reseptif untuk

impuls pendengaran, sedangkan lobus oksipitalis mengandung korteks

penglihatan primer yang menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi

warna. 3

2. Serebelum

Serebelum (otak kecil) terletak di bagian belakang dari batang otak yang

dihubungkan ke oleh tiga pasang pedunkulus. Fungsi utama serebelum ada tiga

yaitu mengkoordinasi gerakan (serebelum mengontrol waktu dan pola aktivasi

otot selama pergerakan), mempertahankan keseimbangan (dalam hubungannya

dengan sistem vestibularis), meregulasi tonus otot (memodulasi mekanisme

medulla spinalis dan batang otak dalam mempertahankan kontrol postural). Pada

potongan longitudinal, serebelum terbagi atas tiga bagian besar yaitu :

a. Vermis : berhubungan dengan nukleus fastigial, berfungsi dalam

regulasi tonus otot untuk mempertahankan postur.

b. Paravermis : bagian tengah serebelum, berhubungan dengan nukleus

interpositus, berperan dalam mengontrol peningkatan gerakan dengan

memanfaatkan informasi dari sensoris proprioseptif yang dihasilkan

dari pergerakannya untuk mengoreksi kesalahan gerakan.

c. Hemisfer : bagian terbesar dari serebelum dan paling lateral,

berhubungan dengan nukleus dentate, mempengaruhi output ke korteks

motorik dan mengatur tonus otot (pergerakan khusus).5

Gambar 5. Serebelum 4

3. Batang Otak

Batang otak merupakan bagian lanjutan dari sistem saraf pusat yang

menghubungkan ensefalon (otak) dan medulla spinalis. Di seluruh batang otak

banyak ditemukan jara-jaras yang berjalan naik turun. Batang otak merupakan

pusat penyampaian dan refleks yang penting dari SSP. 3

Gambar 6. Batang otak.4

Semua jaras asendens dan desendens medulla spinalis dapat dilihat di sini.

Pada permukaan anterior terdapat dua pembesaran yang terutama mengandung

serabut-serabut motorik volunter. Di bagian posterior medulla oblongata terdapat

pula dua pembesaran yang merupakan fasikuli dari jaras asendens kolumna

dorsalis, yaitu fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus. Jaras-jaras ini

menghantarkan tekanan, propriosepsi otot-otot sadar, sensasi getar, dan

diskriminasi taktil dua titik. 3,5

4. Medulla Spinalis

Medula spinalis berfungsi sebagai pusat refleks spinal dan juga sebagai jaras

konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis terdiri dari substantia alba dan

substantia grisea. Pada penampang melintang medula spinalis tampak kornu

anterior atau kornu ventralis dan kornu posterior atau kornu dorsalis. Kornu

ventralis/anterior terutama terdiri dari badan sel dan dendrit neuron-neuron

motorik eferen multipolar dari radiks ventralis dan saraf spinalis. Kornu

dorsalis/posterior mengandung badan sel dan dendrit asal serabut-serabut sensorik

yang akan menuju ke tingkat SSP sesudah bersinaps dengan serabut sensorik dari

saraf-saraf sensorik. 3,5

Gambar 7. Penampang melintang medula spinalis beserta komponennya. 4

Gambar 8. Penampang medulla spinalis dengan berbagai potongan.4

C. Fisiologi Gerakan Otot

Segala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, direkam,

dan diperiksa berwujud gerak otot. Otot-otot skeletal dan neuron-neuron

menyusun susunan mneuromuskular voluntar, yaitu sistem yang mengurus dan

sekaligus melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan. 3

Sistem motorik merupakan suatu sistem yang mengurus hal ikhwal

keterampilan gerakan otot skeletal yang terdiri dari unsur saraf dan unsur

muskuler. Sistem ini dimulai dari area spesifik di serebral korteks dan turun ke

piramid berakhir di alpha motor neuron. Traktus kortikospinal yang

menghubungkan langsung dari korteks serebri ke medulla spinalis. Sistem ini

meliputi beberapa komponen :

• Neuron Sentral : merupakan neuron neuron dari korteks motorik ke inti

inti saraf di batang otak dan medulla spinalis. Neuron sentral ini disebut

UMN (Upper Motor Neuron).

• Neuron Perifer : merupakan neuron saraf dari inti motorik di batang otak

dan medulla spinalis ke otot. Neuron Perifer ini disebut LMN (Lower Motor

Neuron).

• Motoric End Plate merupakan penghubung antara neuron dan otot.

Semua neuron di korteks serebri yang menyalurkan impuls motorik ke inti

motorik di LMN tergolong dalam UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan

penghuni girus presentralis. Berdasarkan perbedan anatomis dan fisiologis UMN

dibagi dalam susunan pyramidal dan susunan ekstrapiramidal.1

Susunan Piramidal

Gambar 9. Homunkulus Motorik. 1

Susunan pyramidal dimulai di sel-sel neuron di lapisan ke V korteks

presentralis (area 4 Broadman) dan akson-aksonnya menyusun sistem piramidalis.

Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus presentralis yang mengatur

gerakan otot tubuh tertentu dinamakan penataan somatotropik (homunkulus

motorik). Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus presentralis

turun menuju ke neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak motorik di batang

otak melalui traktus kortikobulbar dan neuron-neuron yang terletak di kornu

anterior medulla spinalis melalui traktus kortikospinalis. Hubungan akson tersebut

bersifat monosinaptik dan kontralateral. Akson-akson ini membentuk suatu berkas

yang disebut traktus piramidalis yang terdiri dari:

• Serabut kortikospinalis (ke kornu anterior medulla spinalis)

• Serabut kortikobulbaris (ke inti motorik saraf otak)

Gambar 10. Serabut Kortikobulbar.1

Susunan Ekstrapiramidal

Berbeda dengan uraian yang sederhana tentang susunan pyramidal, adalah

inti-inti yang menyusun ekstrapiramidal yang terdiri atas korpus striatum, globus

palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substantian nigra, formasio

retikularis batang otak, serebellum berikut dengan korteks motorik tambahan,

yaitu area 4, 6, 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang

lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan

yang melingkar yang dikenal dengan sirkuit. Oleh karena korpus striatum

merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka

lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal. Sistem ekstrapiramidalis ini dibagi atas

3 lintasan :1

1. Lintasan Sirkuit Pertama

2. Lintasan Sirkuit Kedua

3. Lintasan Sirkuit ke tiga

Lintasan Sirkuit Pertama

Lingkaran yang disusun oleh jaras jaras penghubung berbagai inti melewati

korteks piramidalis (area 4 ) , area 6, oliva inferior, inti-inti pontis, korteks

serebeli, nukleus dentatus, nukleus rubber, nukleus ventrolateralis talami, korteks

piramidalis & ekstrapiramidalis. Peranan sirkuit ini memberikan feedback kepada

korteks piramidalis & ekstrapiramidalis yang berasal dari korteks serebelum.

Gangguan feedback lintasan ini timbul ataksia, dismetria, dan tremor sewaktu

gerakan volunteer berlangsung.1

Lintasan Sirkuit Kedua

Lingkaran ini menghubungkan korteks area 4S & area 6 dengan korteks

motorik piramidalis & ekstrapiramidalis melalui substansia nigra, globus pallidus,

nukleus ventrolateralis talami. Tujuan pengelolaan impuls piramidalis &

ekstrapiramidalis untuk mengadakan inhibisi terhadap korteks piramidalis &

ekstrapiramidalis, agar gerakan volunter yang bangkit memiliki ketangkasan yang

sesuai. Gangguan pada substansia nigra menimbulkan tremor sewaktu istrahat,

gejala-gejala motorik lain, dan sering ditemukan pada sindroma Parkinson.1,3

Lintasan Sirkuit ke tiga

Merupakan lintasan bagi impuls yang dicetuskan di area 8 & area 4S untuk

diolah secara berturut-turut oleh nukleus kaudatus, globus palidus & nukleus

ventrolateralis talami. Hasil pengolahan ini dengan dicetuskan impuls oleh

nucleus ventrolateralis talami yang dipancarkannya ke korteks piramidalis &

ekstrapiramidalis (area 6). Impuls terakhir ini melakukan tugas inhibisi sebagian

impuls ini disampaikan oleh globus pallidus kepada nukleus Luysii. Bila area 4S

& 6 tidak dikelola oleh impuls tersebut maka timbul gerakan involunter

(gerakan spontan yang tidak dapat dikendalikan), khorea, dan atetosis. 1

Lower Motor Neuron

Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan

terakhir ke sel otot skeletal dinamakan lower motor neuron (LMN), untuk

membedakannya dari upper motor neuron (UMN). Maka dari itu LMN dengan

aksonnya dinamakan oleh Sherrington final cmmon path impuls motorik. LMN

menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks ventralis saraf spinalis.

Terdapat dua jenis LMN yaitu alfa motorneuron dan gamma motorneuron. 1

Tugas motorneuron hanya menggalakkan sel-sel serabut otot sehingga

timbul gerakan otot. Tugas untuk menghambat gerak otot tidak dipercayakan

kepada motorneuron, melainkan kepada interneuron (sel Renshaw). Sel tersebut

menjadi sel penghubung antara motorneuron dengan pusat eksitasi yang berlokasi

di formatio retikularis batang otak. Penghambatan yang dilakukan oleh

interneuron dapat juga terjadi atas tibanya impuls dai motorneuron yang

disampaiakan kembali kepada motorneuron. 1

Corak gerkan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls motorik

yang dibawakan oleh lintasan piramidal dan sistem output striatal (susunan

ekstrapiramidal). Pola itu mencakup untuk menggalakkan dan menghambat

sejumlah afa dan gamma motorneuron tertentu. Motorneuron hanya bekerja

sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh sistem

piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih dapat menggalakkan sel-sel

serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak

dan tidak tangkas. Akson menghubungi sel serabut oto melaui sinaps,

sebagaimana neuron berhubungan dengan neuron lain. Bagian otot yang bersinaps

itu dikenal sebagai motor neuron plate. Inilah alat penghubung antar neuron dan

otot.1

BAB III

SISTEM MOTORIK

Impuls motorik untuk gerakan-gerakan volunter terutama dicetuskan di

girus presentralis lobus frontalis( korteks motorik primer, area 4 brosmann) dan

area kortikal di sekitarnya( neuron motorik pertama). Impuls tersebut berjalan

dalam jaras serabut yang panjang ( terutama traktuskortikonuklearis dan traktus

kortikospinalis/jaras piramidal), melewati batang otak dan turun ke medula

spinalis ke kornu anterius, tempat mereka membentuk kontak sinaptik dengan

neuron motor kedua, biasanya melewati satu atau beberapa interneuron perantara.

Serabut saraf yang muncul dari area 4 dan area kortikal yang berdekatan bersama-

sama membentuk traktus piramidalis, yang merupakan hubungan yang paling

langsung dan tercepat antara area motorik primer dan neuron motorik di kornu

anterius. Selain itu, area kortikal lain (terutama korteks premotorik, area6 dan

nuklei subkortikalis) berpartisipasi dalam kontrol neuron gerakan. Area-area

tersebut membentuk lengkung umpan balik yang kompleks satu dengan yang

lainnyadan dengan korteks motorik primer dan serebelum; struktur ini

mempengaruhi sel-sel di kornu anterius medula spinalis melalui beberapa jaras

yang berbeda di medula spinalis. Fungsinya terutama untuk memodulasi gerakan

dan untuk mengatur tonus otot.5

Impuls yang terbentuk di neuron motorik kedua pada nuklei nervi kranialis

dan kornu anterius medula spinalis berjalan melewati radiks anterior, pleksus saraf

(diregio servikal dan lumbosakral), serta saraf perifer dalam perjalanannya ke otot

rangka. Impuls dihantarkan ke sel-sel otot melalui motor end plate taut

neuromuskular.5

Lesi pada neuron motorik pertama di otak atau medula spinalis biasanya

menimbulkan paresis spastik, sedangkan lesi neuron motorik orde kedua di kornu

anterius, radiks anterior, saraf perifer atau motor end plate biasanya menyebabkan

paresis flasid. Defisit motorik akibat lesi pada sistem saraf jarang terlihat sendiri-

sendiri; biasanya disertai oleh berbagai defisit sensorik, otonomik, kognitif dan

atau defisit neuropsikologis dalam berbagai bentuk, tergantung pada lokasi dan

sifat lesi penyebabnya.5

Pemeriksaan

Pada tiap bagian badan yang dapat bergerak harus dilakukan :

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Pemeriksaan gerakan pasif

d. Pemeriksaan gerakan aktif

e. Koordinasi gerak.5

1. Inspeksi

Pada inspeksi diperhatikan sikap, bentuk, ukuran dan adanya gerak

abnormal yang tidak dapat dikendalikan.5

Sikap

Perhatikan sikap secara keselurruhan dan sikap tiap bagian tubuh.

Bagaiman asikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak dan

berjalan. 5

Jika pasien berdiri, perhatikan sikap dan posisi badannya, baik secara

keseluruhan maupun sebagian. Pasien dnegan gangguan serebellum berdiri

dengan muka membelok ke arah kontralateral terhadap lesi, bahunya pada sisi

lesi agak rendah dan badannya miring ke sisi lesi. Pnderita penyakit

parkinson berdiri dengan kepala dan leher di bungkukkan kedepan, lengan

dan tungkai berada dalam fleksi (gambar 1). 5

Gambar 11. Sikap penderita parkinson.

Bila jalan , tampaknya seolaholah hendak jatuh ke depan, gerak asosiatifnya

terganggu, lengan kurang dilenggangkan, dan terlihat tremor kasar ditangan. Pada

anak dengan distrofia muskuler progresiva terlihat lordosis yang jelas; bila ia

berjalan, panggul seolah – olah berputar dengan maksud agar berat badan

berpindah ke tungkai yang sedang bertumpu. Pada penderita hemiparese oleh

gangguan sistem piramidal, lengan dalam berada sikap fleksi, sedangkan tungkai

dalam keadaan ekstensi. 5

Bentuk

Perhatikan adanya deformitas. 5

Ukuran

Perhatikan apakah panjang bagian tubuh sebelah kiri sama dengan kanan.

Orang dewasa yang mengalami lumpuh sejak masa kanak-kanak, ukuran

ekstermitas yang lumpuh lebih pendek dari pada yang sehat. Kemudian perhatikan

besar(isi) kontur (bentuk ) otot. Adakah atrofi atau hipertrofi. 5

Pembagian atrofi otot menurut unsur patologik yang mendasarinya dibagi

menjadi 4 yaitu atrofi neurogenik, atrofi miogenik, atrofi artogenik dan disuse

atrophy.6

- Atrofi neurogenik

Disebabkan oleh lesi disalah satu komponen motorneuron yaitu

motorneuronnya sendiri atau aksonnya. Atrofi ini selalu menimbulkan

kelemahan tenaga otot. Pada umumnya didahului paresis atau paralisis.

Atrofi otot juga dapat timbul akibat lesi yang merusak susunan piramidal

secara tersendiri. Misalnya atrofi karena lesi dineuron-neuron kornu

anterior yang timbul pada polimielitis anterior akuta dan pada

motorneurone disease. Atrofi akibat lesi infranuklearis semua lesi disaraf

tepi menimbulkan atrofi otot yang disarafinya. Atrofi pada lesi di korteks

piramidalis merusak neuron-neuron dikawasan area 4 saja mengakibatkan

flasid kontralateral dengan atrofi otot. Hemiatrofi kongenital dijumpai

pada sejak saat lahir menunjukan cacat dan keterbelakangan mental. Dan

hemiatrofi kongenital.6

- Atrofi miogenik

Atrofi akibat penyakit otot ditemukan pada distrofia muskulorum, miositis

dan miopatia.

- Atrofi artogenik

Terjadi akibat artopatia atau artritis otot-otot disekitar persendian yang

terkena menjadi atrofik. Otot yang paling sering terkena adalah otot

ekstensor yang terletak proksimal terhadap sendi yang terkena.6

- Disuse atrophy

Atrofi ini terjadi pada anggota gerak yang lama sekali tidak digunakan.

Kelumpuhan dan atrofi otot pada anggota gerak menimbulkan

bentuk dan sikap abnormal yang khas. Adapun perubahan bentuknya yaitu

:

- Penggeseran dan winging dari skapula karena paralisis otot trapezius,

akibat lesi dinervus asesoris.

- Winging skapula akibat paralisis otot seratus anterior. Akibat lesi dinervus

teraksis longus yang melumpuhkan otot seratus anterior.

- Tangan yang menjulai/ drop hand akibat paralisis nervus radialis.

- Tangan monyet akibat paralisis dari nervus medianus

- Claw hand akibat kelumpuhan nervus ulnaris.

- Drop foot akibat paralisis nervus protaneus

- Claw foot akibat paralisis nervus tibialis. Paralisis ini terjadi karena lesi

dibagian distalnya melumpuhakn otot fleksor halusis longus dan otot-otot

intrinsik jari-jari kaki. Lama kelamaan terjadi atrofi dan fibrosis otot-otot

yang lumpuh sehingga menimbulkan claw foot.6

Hipertrofi otot terbagi menjadi hipertofi tulen yaitu kontraksi otot yang

berlangsung berulang-ulang dan terus menerus. Dan pseudohipertrofi yang

disebabkan karena bertambahnya jaringan lemak dan pengikat sehingga

konsistensinya lembek dan tenaganya berkurang. Pada keadaan pseudo-hipertrofi,

ukuran otot tampak lebih besar, namun tenaganya berkurang. Hal ini disebabkan

karena jaringan otot diganti jaringan lemak atau jaringan ikat. Hal ini didapatkan

pada distrofia muskulorum progresiva dan terjadi pada otot betis dan gluteus. 6

Gerakan abnormal yang tidak terkendali

Diantara geraka abnormal yang tidak terkendali yang kita kenal ialah , tremor ,

khorea, atetose, distonia, balismus, spasme, tik, fasikulasi, dan miokloni. 2

Gerakan abnormal dapat terjadi dalam berbagai bentuk. Pada pemeriksaan

gerakan abnormal kita harus mengobservasi penampilan klinisnya dan manifestasi

visualnya, menganalisis pola gerakan dan melukiskan komponen-komponennya.

Bila gerakan sesuai dengan gambaran klinik tertentu yang telah mempunyai nama,

nama ini di gunakan untuk gerakan tersebut, tetapi sebaiknya ditambah dengan

melukiskan gerakan tersebut, daripada hanya memberi suatu nama saja. Kadang-

kadang untuk mengetahui gerakannya sangat lemahdan terbatas pada sebagian

dari kekuatan otot.

Tremor. Tremor ialah serentetan gerakan involunter. Getaran yang timbul karena

berkontraksinya otot-otot. Ia dapat melibatkan satu atau lebih anggota tubuh. Jenis

tremor yang perlu kita kenal ialah; tremor normal atau fisiologis, tremor halus

(disebut juga tremor toksik), dan tremor kasar. Tremor meruupakan gerakan

ritmik sinusoidal, konstan:

- Resting tremor (saat istirahat) pada Parkinson,penggunaan obat

neuroleptik2.

- tremor postural/ fisiologis. Saat kecapaian, ketegangan emosi, minum

kopi, hipoglikemi, tirotoksikosis, hipotermi.

- Tremor intensional timbul saat melakukan gerakan volunter pd gangguan

serebelum.6

Khorea. Kata khorea berasal dari kata yunani yang berarti menari. Pada korea

anggota gerak otot berlangsung cepat, sekonyong-konyong, aritmik, dan kasar

yang dapat melibatkan satu ekstermitas, separuh badan atau seluruh badan. Hal ini

dengan khas terlihat pada anggota gerak atas terutama bagian distal. Pada gerakan

ini tidak didapatkan gerakan yang harmonis antara otot-otot penggerak, baik antar

otot yang sinergis maupun antagonis. Bila pasien disuruh untuk meluruskan

tangannya, kita dapatkan hiperekstensi pada falang proksimal dan terminal, dan

pergelangan tangan berada dalam fleksi dan sedikit dipronasikan.2

Bila pasien disuruh menggenggam tangan pemeriksa, terasa bahwa tenaga

genggaman tidak konstan melainkan fluktuai, terasa melemah kemudian menguat

lagi dan seterusnya. Bila khorea melibatkan lidah, didapatkan kesukaran berbicara

dan mengunyah.2

Gerak khorea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam

gerakan sekaligus, misalnya ia disuruh menaikkan lengannya keatas sambil

menjulurkan lidah. Gerakan khorea didapatkan dalam keadaan istirahat dan

menjadi lebih hebat bila ada aktivitas dan ketegangan. Khorea menghilang bila

penderitanya tidur. Gerakan khorea antara lain dijumpai pada penyakit khorea

sydenham, khorea hunington, dan khorea gravidarum.2

Atetose. Kata atetose berasal dari kata yunani yang berarti berubah. Berlainan dari

khorea yang gerakannya berlangsung cepat, mendadak, dan terutama melibatkan

bagian distal, maka atetose ditandai oleh gerakan yang lebih lamban, seperti gerak

ular, dan melibatkan otot bagian distal. Atetosis dijumpai pada banyak penyakit

yang melibatkan ganglia basal.2

Distonia. Bila terjadi kerusakan besar pada susuna ekstrapiramidal yang

melibatkan beberapa komponen ganglia basal, di dapatkan gejala yang kompleks.

Hal ini dijumpai pada distonia muskulorum deformans, didapatkan gerakan

distonia. Biasanya distonia ini di mulai atetose pada lengan atau anggota gerak

lain kemudian berbentuk kompleks yaitu menunjukkan tonus keras dan berbelit.2

Spasme. Spasmus merupakan gerakan abnormal yang terjadi karena kontraksi

otot-otot yang biasanya disarafi oleh satu saraf. Spasme dapat timbul karena iritasi

saraf perifer atau otot, tetapi dapat timbul di suatu tempat, mulai dari korteks

sampai ke serabut otot.contohnya trismus, rhisus sardonikus dan hiccup.

Fasikulasi. Merupakan gejala halus, cepat dan berkenaan dengan satu berkas

(fasikulus) serabut otot atau satu unit motorik. Adanya fasikulasi dapat dilihat

nyata dengan jalan memberikan rangsangan mekanis pada otot-otot misalnya

dengan pukulan.2

Miokloni. Adalah gerakan yang timbul karena kontraksi otot secara cepat,

sekonyong-konyong, sebentar , aritmik, asinergi, dan tidak terkendali. Otot yang

berkontraksi dapat meliputi sebagiandari satu otot, seluruh otot atau sekelompok

otot-otot, tanpa memandang asosiasi fungsional otot tersebut. Gerak mioklonia ini

terutama didapatkan pada otot-otot ekstermitas dan badan, tetapi ia sering juga

difus dan meluas dan melibatkan otot rahang, lidah, faring dan laring. Ia timbul

secara paroksismal pada waktu yang tidak tertentu baik pada saat istirahat maupun

pada waktu sedang aktif.2

2. Palpasi

Pasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini di palpasi untuk

menentukan konsistensi serta adanya nyeri tekan. Dengan palpasi kita dapat

menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Penentuan tonus dilakukan pada

berbagai posisi anggota gerak dan bagian badan. 2

Tonus otot

Pada waktu lengan bawah digerak-gerakkan pada sendi siku secara pasif,

otot-otot ekstensor dan fleksor lengan membiarkan dirinya ditarik dengan sedikit

tahanan yang wajar. Apabila semua unsur saraf disingkirkan dari otot (denervasi)

maka tahanan tersebut sama sekali lenyap. Tahanan itu dikenal sebagai tonus otot,

yang merupakan manifestasi dari resultante gaya sarafi (baik motorik maupun

sensorik) yang berada pada otot dalam keadaan rehat. Faktor pokok dalam

pemeliharaan tonus itu ialah busr refleks spinal yang terdiri dari serabut aferen

kerucut otot, interneuron di subtansia grisea medulla spinalis dan motorneuron

serta aksonnya yang mempersarafi otot ekstrafusal. Dalam keadaan sakit tonus

otot dapat meningkat atau menurun. Cara penilaian tonus ialah dibawah ini.6

Dalam penilaian syarat-syarat yang harus dipenuhi adalah pasien harus

tenang dan bersikap santai, juga ruang periksa harus tenang tidakterlalu dingin,

namun juga tidak boleh panas.6

Sikap pasien saat berbaring harus benar-benar terlentang. Untung

menenangkan pasien sebaiknya dokter mengobrol dengan pasien sewaktu

melakukan tindakan. Sambil mengobrol dokter dapat melakukan inspeksi dan

palpasi otot. Pemeriksa menggerakkan lengan dan tungkai disendi lutut dan siku.

Pemeriksa menggunakan dua tangan. Tahanan yang dirasakan pada waktu

pemeriksaan harus dinilai apakah normal, meningkat atu menurun. Tonus yang

sangat meningkat berarti si pemeriksa susah untuk menekuk dan meluruskan

lengan dan tungkai pasien. Jika tonus otot menghilang maka pada saat

pemeriksaan, pemeriksa tidak merasakan tahanan sedikitpun. Apabila didapatkan

tahanan berkesinambungan maka tonus otot yang meningkat itu dikenal sebagai

spastisitas. Bila tahanan itu hilang timbul maka hipertonia tersebut dinamakan

rigiditas.6

Sekelompok otot dapat dirasakan lebih keras atau lebih lembik pada palpasi.

Adapun arti klinisnya ialah sebagai berikut:

1. Konsistensi otot yang keras dan dapat dijumpai pada :

a. Spasme otot akibat iritasi terhadap radiks saraf spinal seperti

halnya pada meningitis atau hernia nukleus purposus.

b. Perubahan patologik pada otot sendiri, seperti pada miotonia, jenis-

jenis distrofia muskulorum tertentu dan penyakit penimbunan

glikogen di otot ( penyakit McArdle)

c. Kumpulan UMN yang dicirikan oleh adanya spastisitas

d. Gangguan gerakan akibat lesi UMN di susunan ekstrapiramidal

yang diiringi oleh rigriditas.

e. Kontraktur otot. Pada kelumpuhan UMN sering bangkit kontraktur

otot, oleh karena tidak dilakukan fisioterapi pada tahap dirinya

2. Konsistensi otot yang lembik dapat ditemukan pada :

a. kelumpuhan LMN sebagai akibat dari denervasi otot karena lesi di

akson motoneuron atau motoneuronnya sendiri.

b. Kelumpuhan LMN akibat lesi di motor end plate seperti paralisis

periodik dan paralisis akibat infeksi botulismus

Hipotoni.

Dengan adanya hipotonia, maka sekelompok otot terasa kendor pada palpasi,

anggota gerak dapat digoyang-goyangkan dengan mudah dan tahanan otot

sewaktu difleksi dan diekstensikan tidak terasa. Secara aktif, anggota gerak yang

hipotonik sukar untuk mempertahankan suatu sikap yang bebas. Refleks tendon

anggota gerak yang hipotonik adalah rendah atau hilang. Hipotonia dapat

dijumpai pada keadaan – keadaan tersebut di bawah ini :

a) Penyakit LMN disease yaitu poliomeilitis anterior akuta, poineuritis, lesi

traumatik di saraf perifer dan distrofia muskulorum progresiva.

b) Penyakit serebral baikyang bersifat degeneratif, maupun yang bersifat

infeksi atau neoplasmatik.

c) Khorea minor. Disini hipotonia diperjelas oleh adanya hiperekstensibilitas

d) Lesi transversal MS tahap akut. Keadaan patologik akut itu menimbulkan

kelumpuhan LMN dibawah tingkat lesi untuk beberapa hari sampai 3

minggu yang kemudian akan menjadi kelumpuhan yang bersifat UMN.

Tahap hipotonia itu dikenal juga sebagai tahap spinal shock, suatu keadaan

dimana neuron-neuron MS terlepas dari pengaruh neuron- neuron

supraspinal dan karena itu tidak berdaya untuk melakukan fungsinya

seolah-olah kacau dan tidak dapat berbuat apa-apa karena belum biasa

berdiri sendiri.

Hipertonia

Keadaan tonus otot yang meninggi dapat bersifat spastik atau rigiditas. Spastisitas

dicirikan oleh adanya tahanan yang berlangsung secara sinambung seaktu gerakan

fleksi dan ekstensi anggota gerak dilakukan. Fenomena ini dihasilkan oleh

hiperaktifitas refleks ekstensor. Spastisitas lebih merupakan manifestasi hilangnya

pengaruh inhibisi terhadap gama moto neuron daripada hilangnya pengaruh

piramidal terhadap alfa motoneuron. Spastisitas lebih melibatkan otot-otot

ekstensor daripada otot fleksor baik dalam hal lesi kortikal maupun dalam hal

subkortikal. Spastisitas pada anggota gerak yang lumpuh UMN selalu diiringi

oleh hiperrefleksia. Rigiditas adalah hipertonia, dimana padan penilaian tonus otot

dirasakan kareana adanya tahanan yang hilang timbul secara berselingan. Adapun

perbedaan yang pokok antara spastisitas dan rigriditas ialah bahwa spastisitas

hampir selalu bergandengan dengan menurunnya tenaga otot, sedangkan pada

adanya rigiditas tenaga otot pada gerakan volunter tidak menurun. Lagipula

refleks patologis tidak selalu ditemukan bilamana terdapat rigiditas. Sebaliknya

dnegan adanya spastisitas dan menurunnya tenaga otot dalam gerakan volunter,

refleks patologis hampir selamanya akan dijumpai.

3. Pemeriksaan gerak pasif

Penderita disuruh mengistirahatkan ekstermitasnya. Bagian dari

ekstermitas ini gerakan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi, mula

mula cepat kemudian lambat, cepat , lebih lambat, dan normal. Kadang-

kadang tahanan didapatkan pada satu jurusan saja, tungkai sukar di fleksikan

tetapi mudah diekstensikan. Keadaan ini didapatkan pada lesi ditraktus

piramidal. Pada gangguan ekstra piramidal dijumai tahanan yang sama

kuatnya (rigiditas). Kadang-kadang keadaan dengan tahanan hilang timbul

(fenomen cogwheel). 2

4. Pemeriksaan gerakan aktif

Pada pemeriksaan ini kita nilai kekuatan (kontraksi) otot, dan memeriksa

adanya kelumpuhan, dapat digunakan 2 cara :

1. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstermitas, ndannya dan kita

menahan gerakan ini.

2. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstermitas atau pasien dan ia

disuruh menahan.

Contoh cara 1 : pasien disuruh memfleksikan lengan bawah, dan kita

menghalangi usahanya ini . dengan demikian kita dapat menilai kekuatan

otot bisep.

Contoh cara 2 : pemeriksa ekstensikan lengan bawah dan pasien disuruh

menahan ( menghalangi usaha ini. Dengan demikian dinilai kekuatan otot

biceps.

Periksa kekuatan fleksi lengan

bawah dengan memegang

pergelangan tangan dan memberi

tahanan pada penderita dari sisi

atas, minta pasien untuk fleksi

lengan bawah. Ulangi dan

bandingkan dengan lengan yang lain. Tes ini untuk memeriksa m. biseps brachii

yang disarafi olehC5&6 melalui N musculocutaneus.7

Dimulai dari deltoid, minta pasien

untuk mengangkat ledua lengan

atas ke anterior simultan dengan

tahanan yang diberikan pemeriksa.

Bandingkan kanan dan kiri. m.

Deltoid disarafi oleh C5 melalui N.

Axillaris. 7

Mintalah pasien untuk ekstensi

lengan bawah melawan tahan

yang diberikan pemeriksa.

Mulailah dari posisi fleksi

maksimal, posisi ini sangat

sensitif untuk mengetahui

penurunan kekuatan. Bandingkan

dengan sisi kontra lateral. Tes ini

untuk memeriksa m. triseps

brachii yang disarafi oleh C6&7

melalui nervus radialis. 7

Periksalah fleksi sendi panggul.

Pasien dal posisi berbaring. Mintalah

pasien mengangkat tungkai denga

fleksi sendi panggul melawan

tahanan pemeriksa. Bandingkan

dengan sisi kontra lateral. Tes ini

memeriksa m. iliopsoas Fleksi

panggul disarafi olef L2&3.7

Periksalah ekstensi lutut dengan

meletakkan tangan pemeriksa di bawah

lutut dan pergelangan kaki, mintalah

pasien ektensi lutut melawan tahan

pemeriksa, bandingkan dengan sisi kontra

lateral. Tes ini memeriksa m. quadriseps

femoris. Ekstensi lutut oleh m. quadriseps

dan disarafi oleh L3&4 melalui N

femoralis 7

Periksalah fleksi lutut dengan

memegang lutut dan memberikan

tahanan pada pergelangan kaki.

Mintalah pasien menarik tumit kearah

pantat sekuat mungkin (fleksi)

melawan tahanan pemeriksa.

Bandingkan dengan sisi kontra lateal.

Tes ini memeriksa otot hamstring,

yang disarafi oleh L5 &S1 .7

Yang harus diperhatikan :

1. Penampakan otot (wasted, highly developed, normal)

2. Rasakan adanya tonus otot (flaccid, clonic, normal)

3. Periksa kekuatan kelompok otot:

0 Tidak ada kontraksi otot

1 Kontraksi halus yang teraba saat paien berusa kontraksi

2 Pasien mampu gerak aktif ketika tidak melawan gravitasi

3 Pasien mampu melawan gravitasi, tapi tidak mampu

terhadap tahanan ringan dari pemeriksa

4 Pasien mampu melawan tahanan ringan dari pemeriksa

5 Pasien mampu melawan tahanan yang lebih berat dari

pemeriksa

Normal = 5. Beberapa klinisi membagi lagi dalam sub dengan: menambah +/-

menjadi 3+, atau 5-. 7

Penderajatan kekuatan otot diterapkan sebagai berikut :

Kekuatan berderajat 0 atau dalam presentasi kekuatan ialah 0%, jika tidak

timbulkontraksi otot dalam usaha untuk mengadakan gerakan volunter. Jika

terdapat sedikit kontraksi, maka derajatnya ialah 1 (= 10%). Apabila terdapat

hanya jika gaya tarik bumitereleminasi, maka derajat kekuatan otot ialah 2 (=

25%). Dalam hal ini dapat diberi contohotot-otot fleksor lengan bawah yang dapat

menekukkan lengan di sendi siku hanya apabila lengan bawah sudah bersudut 900

terhadap lengan atas pada pasien yang diperiksa dalam posisi telentang. Derajat

tenaga otot adalah 3 (= 50%) apabila gerakan volunter melawan gaya tarik bumi

dapat dilakukan secara penuh namun tanpa penahan. Bila dengan penahan

sedang,gerakan volunter masih dapat dilakukan, maka derajat kekuatan otot ialah

4 (= 75%). Apabila gerakan volunter melawan gaya tarik bumi dan dengan

penahanan penuh masih dapat dilakukan, maka kekuatan otot itu berderajat 5 (=

100%). Di klinik penilaian kekuatan otot masing-maisng dimulai terlebih dahulu

dengan penelitian gerakan volunter serta kekuatan secara menyeluruh dan umum.

Dengan menahan gerakan-gerakan tersebut dapat diperoleh kesan mengenai

paresis seperti halnya dalamhemiparesis atau paraparesis. Setelah itu barulah

penilaian kekuatan otot masing-maisng dapatdilakukan, terutama apabila terdapat

paresis yang bersifat fokal segmental, seperti padaberbagai kelumpuhan LMN

(Lower Motor Neuron) akibat lesi di saraf tepi.7

Refleks

Refleks adalah suatu respons involunter terhadap sebuah stimulus. Secara

sederhana lengkung refleks terdiri dari organ reseptor, neuron aferen, neuron

efektor dan organ efektor. Selain lengkung refleks di dapatkan pula hubungan

dengan pusat-pusat yang berada diotak yang tugasnya memodifikasi refleks

tersebut. Dan bila hubungan tersebut teputus misalnya karena kerusakan pada

sistem piramidal hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.

Refleks yang muncul pada orang normal disebut sebagai refleks fisiologis.

Kerusakan pada sistem syaraf dapat menimbulkan refleks yang seharusnya tidak

terjadi atau refleks patologis.

1. Refleks fisiologis

- Biseps

Pegang lengan pasien yang disemifleksikan sambil menempatkan ibu

jari diatas tendon otot biseps. Kemudian ibu jari diketok dan akan

terjadi gerakan fleksi lengan bawah. (1)

- Triseps

Pegang lengan pasien yang, Kemudian diketok pada tendon insersi

m.triseps yang berada sedikit diatas olekranon dan akan terjadi gerakan

ekstensi.

- Patella

- Tendon Achilles

- Refleks kornea

Kornea mata disentuh dengan sepotong kapas yang ujungnya dibuat

runcing dan akan mengakibatkan dipejamkannya mata.

2. Refleks patologis

Refleks patologis adalah refleks-refleks yang tidak dapat di bangkitkan

pada orang yang sehat kecuali pada bayi dan anak kecil. Refleks patologis

ini ada yang bersifat dalam ataupun superfisialis. Reaksi yang

diperlihatkan sebagian refleks patologis biasanya sama akan tetapi

mendapat sebutan bermacam-macam karena cara membangkitkannya

berbeda-beda. Adapun refleks patologis yang sering di periksa adalah

babinski,chaddock, oppenheim, gordon, hoffmann tromner.

- Reflek babinski

Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui

sisi lateral. Orang normal akan memberikan resopn fleksi jari-jari dan

penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol

kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau

membuka. Normal pada bayi masih ada. 6

- Reflek oppenheim

Lakukan goresan pada sepanjang tepi depan tulang tibia dari atas ke

bawah, dengan kedua jari telunjuk dan tengah. Jika positif maka akan

timbul reflek seperti babinski.

- Reflek gordon

Lakukan goresan/memencet otot gastrocnemius, jika positif maka akan

timbul reflek seperti babinski.

- Hoffmann tromner

Tangan pasein ditumpu oleh tangan pemeriksa. Kemudian ujung jari

tangan pemeriksa yang lain disentilkan ke ujung jari tengah tangan

penderita. Reflek positif jika terjadi fleksi jari yang lain dan adduksi

ibu jari. 6