LAPORAN KASUSSUBARACHNOID HEMORAGIC dan INTRAVENTRIKULAR HEMORAGIC

Pembimbing :

dr. Ananda Setiabudi, Sp. SDisusun oleh :

Khrisna Paramaartha030.09.130KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

PERIODE JANUARI 2014 FEBRUARI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTAKATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah YME karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya selaku penulis akhirnya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus dengan judul Sub Arachnoid Hemooragic dan Intraventrikular Hemoragic sebagai tugas individu dalam kepanitraan klinik ilmu penyakit saraf periode Januari Februari 2014 ini.

Tidak lupa ucapan terima kasih penulis haturkan kepada semua pihak yang membantu terselesaikannya makalah ini yaitu kepada pengajar di SMF ilmu penyakit saraf khususnya kepada dr. Ananda Setiabudi, Sp.S selaku konsulen pembimbing yang membimbing penulis dalam menyelesaikan tugas laporan kasus ini.Laporan kasus ini disusun dari berbagai sumber reverensi yang relevan, baik buku-buku ajar kedokteran, jurnal, artikel-artikel nasional dan internasional dari internet dan lain sebagainya. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri khususnya maupun bagi para pembaca pada umumnya.

Tentu saja sebagai manusia, penulis tidak dapat terlepas dari kesalahan. Penulis menyadari makalah yang dibuat ini jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan masukan baik berupa saran maupun kritikan demi perbaikan yang selalu perlu untuk dilakukan agar kesalahan-kesalahan dapat diperbaiki di masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya yang sedang menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.

Jakarta, Januari 2014

PenyusunPENDAHULUAN

Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid (PSA) adalah keadaan dimana terdapatnya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses patologis. Penggunaan istilah medis umum SAH merujuk kepada tipe perdarahan non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atau arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV). Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-25 kasus per 100.000. Insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada 40-60 tahun. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun. Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala, dan laki-laki lebih banyak daripada wanita. Terdapat suatu pembagian grade yang dapat menentukan derajat suatu PSA. Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.1

Intraventrikular hemorrhage (IVH) merupakan terdapatnya darah dalam sistem ventrikuler. Secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular sekunder. Perdarahan intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel. Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder mungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke sistem intraventrikel. IVH merupakan faktor risiko penyebab kematian setelah terjadinya ICH ( Intra Cranial Hemorrage). Penilaian terhadap GCS dan volume pada IVH dapat dijadikan prediksi hasil yang akan didapatkan oleh pasien. GCS yang rendah serta volume IVH yang besar akan memberikan hasil yang buruk. 1LAPORAN KASUSNEUROLOGIRSUD BUDHI ASIHNama Mahasiswa: Khrisna Paramaartha ( 030.09.101 )

Dokter Pembimbing: dr. Ananda Setiabudi, Sp.SI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SA (91-29-92)

Jenis kelamin : WanitaUmur: 59 Tahun

Suku bangsa : IndonesiaStatus perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMAAlamat

: Jl. Kartika Raya II no.39, Jakarta Selatan

Tanggal masuk RS: 16/1/2014II. ANAMNESIS ( Tgl 17 Januari 2014 Pkl 06.00 secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan cucu pasien)Keluhan utama

:Pasien tidak sadar 10 jam yang laluKeluhan tambahan

:

Nyeri kepala di sisi kanan, lemas, mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUD Budi Asih tanggal 16 Januari 2014 pukul 22.00 WIB dengan keluhan tidak sadar. Awalnya pasien merasa sangat sakit di seluruh kepalanya secara mendadak pada sore hari dan tidak berputar. Kemudian dikatakan keluarga, pasien sempat pingsan tidak sadarkan diri dan keluarga langsung mendatangkan dokter untuk memeriksa pasien. Dikatakan dokter tekanan darah pasien saat itu tinggi dan diberikan obat penurun tekanan darah tetapi keluarga tidak tahu nama obat yang diberikan. Setelah diberikan obat, keadaan pasien membaik dan sempat sadarkan diri tetapi malam hari pukul 22.00 pasien kembali pingsan tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RSUD Budi Asih.

Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluh mual. Karena merasa mual, pasien hanya makan sedikit sejak pagi. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat muntah 1x sebelum pingsan yang kedua pada malam hari, muntah cairan berisi makanan sekitar setengah gelas aqua. Muntah dikatakan keluarga pasien tidak menyemprot. Pasien merasa lemas diseluruh tubuhnya. Tidak ada rasa lemas di salah satu sisi tangan dan kaki. Pasien juga masih dapat berkomunikasi dengan baik.

Demam tidak dirasakan oleh pasien. Penglihatan ganda atau hilang penglihatan di sekeliling lapang pandang disangkal pasien, tidak ada kejang sebelumnya dan tidak ada gangguan pendengaran seperti rasa penuh di telinga atau mendenging di telinga. Riwayat trauma terbentur di daerah kepala tidak ada. Rasa kaku di leher juga tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar pasien normal.Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan nyeri kepala sangat hebat seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis, stroke, kejang, penyakit kolesterol tinggi dan asam urat tinggi tidak diketahui sebelumnya.Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis, stroke, kejang, kolesterol tinggi, dan asam urat tinggi dalam keluarga disangkal oleh pasien dan keluarga. Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti pasien.Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan, minuman tertentu.Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol. Pasien jarang berolahraga. Kadang mengkonsumsi makanan yang berlemak dan bersantan. Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang asin. Dan kebiasaan minum pasien sehari-hari cukup.III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 190/100 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36,3 oCPernafasaan

: 18 x/menit

Kepala

Ekspresi wajah: Tampak wajah simetrisRambut: Hitam keputihanBentuk

: NormocephaliMataKonjungtiva

: anemis (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforiaPupil

: bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran: sulit dinilai

Liang telinga

: lapangSumbatan

: -/-

Serumen

: +/+Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-Mulut

Bibir

: Sianosis (-), luka (-), simetris.Leher

Trakhea terletak ditengahTidak teraba benjolan/KGB yang membesarKelenjar Tiroid : tidak teraba membesarThoraksBentuk

: Simetris

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah Paru Paru

PemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiriVocal fremitus dan pergerakan napas simetrisVocal fremitus dan pergerakan napas simetris

KananVocal fremitus dan pergerakan napas simetrisVocal fremitus dan pergerakan napas simetris

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi: teraba iktus cordis di ics V 1cm lateral linea midklavikula kiriPerkusi

Batas kanan: Sela iga III-V linea sternalis kananBatas kiri: Sela iga III-V, 1cm lateral linea midklavikula kiriBatas atas: Sela iga III linea parasternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, smiling umbilicus (-)Palpasi: Dinding perut: Supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), terdapat nyeri tekan pada epigastrium.

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-

Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas

Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-)STATUS NEUROLOGISA. GCS

: E4V5M6 (15 = composmentis)B. Gerakan Abnormal: -C. Leher

: Kaku (), Gerak bebasD. Tanda Rangsang MeningealKananKiri

Kaku kuduk(-)

Laseque>70o>70o

Kernig>135o>135o

Brudzinsky I(-)(-)

Brudzinsky II(-)(-)

E. Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )

SubjektifTidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside)NormalNormal

Lapang penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan

Melihat warnaTidak DilakukanTidak Dilakukan

UkuranIsokor, D 3mmIsokor, D 3mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus--

Pergerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

Kedudukan bola mataOrtoforiaOrtoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung++

Diplopia--

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut++

Menggerakan Rahang++

Oftalmikus++

Maxillaris++

Mandibularis++

N. VII ( Fasialis )Perasa lidah ( 2/3 anterior )Tidak Dilakukan

Motorik OksipitofrontalisBaikBaik

Motorik orbikularis okuliBaikBaik

Motorik orbikularis orisBaikBaik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaranTidak dilakukan

Tes KeseimbanganBaik

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )Tidak Dilakukan

Refleks MenelanBaik

Refleks MuntahTidak dilakukan

Arkus faring dan uvulaBaik ditengah

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahuBaik

MenolehBaik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan LidahBaik

DisatriaTidak ada

F. Sistem Motorik Tubuh

Ekstremitas AtasKananKiri

Postur TubuhBaikBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot Normotonus Normotonus

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan Otot55555555

Ekstremitas BawahKananKiri

Postur TubuhBaikBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot Menurun (flaksid)Normotonus

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan Otot55555555

G. RefleksRefleks FisiologisKananKiri

Bisep++

Trisep++

Patela++

Achiles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski

Chaddok-

--

-

Oppenheim

Gordon-

--

-

Klonus--

Hoffman Tromer--

H. Gerakan InvolunterKananKiri

Tremor--

Chorea--

Athetosis--

Myocloni--

Ties--

I. Tes Sensorik (rasa raba dan rasa nyeri ) : BaikJ. Fungsi AutonomMiksi

: Lancar, pasien menggunakan pampersDefekasi

: Terakhir buang air besar sebelum pingsan pertamaSekresi Keringat: BaikK. Keseimbangan dan koordinasiHasil

Tes disdiadokinesisBaik

Percobaan telunjuk-hidungBaik

Percobaan jari-jariBaik

Percobaan tumit-lututBaik

DisgrafiaTidak dilakukan

Tes rombergTidak dilakukan

Tes melangkah di tempatTidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium darah

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 16-1-2014PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin14,6g/dL11,7-15,5

Hematokrit45%35-47

Leukosit17,4ribu/uL3,6-11

Eritsosit 5,2Juta/uL3,8-5,2

Trombosit360ribu/uL150-440

MCV82,4fL80-100

MCH27,0Pg26-34

MCHC32,8g/dL32-36

RDW11,3%