I. DefinisiCarpal Tunnel Syndrom (CTS) atau Sindroma Terowongan Karpal adalah salah satu neuropati yang disebabkan oleh terperangkapnya Nervus Medianus pada terowongan karpal yang terdiri dari tulang karpal dan ligamentum tranversus carpalis. Pada Carpal Tunnel Syndrom, terjadi penekanan pada terowongan karpal, sehingga menyebabkan fungsi Nervus Medianus pada level tersebut terganggu. Carpal Tunnel Syndrom memberikan gambaran rasa nyeri terhadap tangan berupa rasa kesemutan, mati rasa, dan kelemahan yang disebabkan oleh kompresi pada Nervus Medianus.6

II. AnatomiSecara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan n. medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang-tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.

Nervus medianus pada awalnya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun kemudian menyilang ke sebelah medial di pertengahan lengan. Pada fossa kubiti nervus ini terletak disebelah medial a.brakialis yang terletak di sebelah tendon bisipitalis. n.medianus lewat bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian diantara kedua caput m.pronator teres. Bercabang menjadi interoseus anterior tidak jauh dibawahnya. Cabang ini turun bersama dengan a. interosea anterior dan memasok darah ke otot profunda kompartemen fleksor bawah kecuali pada setengah bagian ulnaris m.fleksor digitorum profunda. Di lengan bawah n.medianus terletak diantara fleksor digitorum superfisialis dan fleksor digitorum profunda dan mempersarafi seluruh fleksor sisanya,kecuali m.fleksor carpi ulnaris. Sedikit diatas pergelangan tangan nervus ini muncul dari sisi lateral m.fleksor digitorum superfisialis dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yang membawa serabut sensoris pada kulit diatas aminesia tenar.

Pada terowongan carpal, n. medianus mungkin bercabang menjadi komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari n.medianus akan menjadi cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang motorik m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, dan bagian atas dari m. flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis menerima persarafan dari n. medianus. Sebanyak 2 % dari penduduk, m. policis adduktor juga menerima persarafan n. medianus . Komponen ulnaris dari n. medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.Tertekannya n. medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap n. medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal n. medianus. Cabang sensorik superfisial dari n. medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol. Nervus medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada terowongan karpal.Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui beberapa tendon dan Nervus Medianus. Tulang-tulang karpal membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku, sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (ligamentum tranversus carpalis dan ligamentum palmar carpalis) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang carpal. Cabang sensoris dari Nervus Medianus mempersarafi sisi radial jari pertama, kedua, dan ketiga serta setengah jari keempat. Oleh karena itulah, mengapa gejala CTS muncul di jari-jari tersebut.11

III. EpidemiologiPrevalensi dari Carpal Tunnel Syndrom yaitu sekitar 3,8% dari seluruh populasi. Insidensi dari CTS yaitu 276:100.000 per tahun, dengan tingkat prevalensi 9,2% pada wanita dan 6% pada pria. Kejadian ini lebih umum pada wanita daripada pria, dan umumnya secara bilateral dengan puncak usia antara 40-60 tahun. Namun, kasus ini dapat ditemukan pada pasien muda usia 20 tahun dan pasien usia tua yaitu 87 tahun.4, 5Kebanyakan kasus CTS adalah ringan dan hilang sendiri, misalkan pada wanita hamil setelah melahirkan. CTS dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja, karena selain menyebabkan rasa nyeri, dapat pula membatasi fungsi-fungsi pergelangan tangan dan tangan, sehingga berpengaruh terhadap pekerjaan sehari-hari. Beberapa penelitian tentang CTS banyak dilakukan menyusul adanya factor-faktor penyebab terjadinya CTS di lingkungan kerja misalkan pekerjaan yang sering menggunakan pergelangan tangan yang dianggap sebagai salah satu factor resiko terjadinya CTS.1Di Indonesia, prevalensi CTS karena factor pekerjaan masih belum diketahui dengan pasti. Penelitian yang dilakukan oleh Silverstein (1987) pada kawasan industry mengevaluasi factor-faktor pekerjaan yang bisa mempengaruhi terjadinya CTS, ternyata ada 6 faktor pekerjaan yang menyebabkan berkembangnya CTS, yaitu gerakan pergelangan tangan / jari tangan yang berulang, kontraksi yang kuat pada tendon, gerakan pergelangan tangan yang menekuk ke bawah (fleksi) atau menekuk ke atas (ekstensi), gerakan tangan saat bekerja (gerakan menjepit), dan tekanan mekanik pada Nervus Medianus.

IV. PatogenesisUmumnya CTS terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap Nervus Medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Apabila kondisi ini berlanjut, akan terjadi fibrosis epineural yang dapat merusak serabut saraf.4Secara patofisiologi, CTS terjadi melalui kombinasi trauma mekanik, yaitu terjadinya peningkatan tekanan dan cedera iskemik Nervus Medianus pada terowongan karpal. 1. Peningkatan tekananTekanan normal pada terowongan karpal yaitu sekitar 2-10 mmHg. Ketika pergelangan tangan melakukan ekstensi, hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan fluida terowongan karpal menjadi 10 kali lipat, dan berubah menjadi 8 kali lipat ketika pergelangan tangan melakukan fleksi. Oleh karena itu, gerakan pergelangan tangan secara repetitif merupakan factor resiko untuk terjadinya Carpal Tunnel Syndrom. Penelitian menyebutkan, semakin tinggi durasi dan jumlah tekanan, maka disfungsi saraf yang terjadi akan semakin besar.4, 6

2. Cedera Saraf Hal penting dalam terjadinya cedera Nervus Medianus adalah demielinisasi, yang terjadi ketika saraf mendapat tekanan mekanis secara berulang-ulang. Demielinisasi saraf dapat berkembang dari sisi yang mengalami kompresi, kemudian menyebar ke seluruh segmen intermodal. Jika kompresi menetap, maka aliran darah ke system endoneural-kapiler dapat terganggu, dan dapat berkembang menjadi edema endoneural. 6

3. Jaringan Sinovial Abnormalitas jaringan synovial dalam terowongan karpal merupakan salah satu faktor yang terkait erat dengan CTS Idiopatik. Kelainan tersebut terdiri dari penebalan pada jaringan synovial yang terjadi karena pergerakan aktivitas pergelangan tangan yang berulang-ulang. Peningkatan volume jaringan dalam terowongan tersebut akan menyababkan peningkatan tekanan dalam terowongan karpal.6

4. Inflamasi Tenosinovitis, inflamsi pada jaringan sinovial suatu tendon flexor dapat pula menigkatkan tekanan pada terowongan carpal, ditandai dengan peningkatan ekspresi prostalglandin E2 dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). 6

V. Gambaran KlinisGambaran dasar dari Carpal Tunnel Syndrom yaitu rasa nyeri pada tangan, kesemutan yang tidak menyenangkan, rasa nyeri atau mati rasa pada daerah distribusi Nervus Medianus bagian distal (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan sisi radial dari jari manis). Gejala yang dirasakan akan memburuk pada malam hari, sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya, dan terdapat rasa tidak nyaman ketika melakukan fleksi pergelangan tangan.10 Pasien akan memberikan fenomena flick sign, yaitu ketika membalikkan pergelangan tangan dengan cepat akan mengurangi gejala. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Biasanya, gejala akan timbul secara bertahap. Pada CTS yang berat, nyeri akan berlangsung disertai dengan atrofi otot-otot thenar. 6

Berdasarkan tanda dan gejala, CTS dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelas, yaitu:1. Kelas 1: Pasien akan mengeluh sering terbangun di malam hari karena merasakan sensasi bengkak dan mati rasa pada tangan. Nyeri yang dirasakan menjalar dari pergelangan tangan menuju bahu, dan rasa kesemutan pada tangan dan jari-jari (brachialgia paraesthetica nocturna). Aktivitas menggerak-gerakkan tangan secara cepat dapat mengurangi gejala. Pada pagi hari, gejala-gejala tersebut masih bisa menetap. 6

2. Kelas 2: Gejala-gejala seperti nyeri, kesemutan, dan mati rasa dapat dirasakan sepanjang hari, apalagi ketika melakukan pergerakan pergelangan tangan yang berulang-ulang. Ketika terjadi deficit motorik, pasien mengeluhkan tidak dapat lagi menggengam sebuah objek disebabkan oleh rasa mati rasa pada jari-jari.6

3. Kelas 3: pada tahap ini, akan tampak atrofi dari otot-otot thenar, dan gejala-gejala sensoris akan berkurang. 6

VI. Faktor resiko 6CTS merupakan sindrom idiopatik, tetapi, ada beberapa factor resiko yang berhubungan dengan kondisi tersebut, diantaranya:1. Faktor ekstrinsik yang dapat meningkatkan volume terowongan karpal, yaitu termasuk kondisi yang mengubah keseimbangan cairan tubuh, seperti kehamilan, menopause, obesitas, hipotiroid, dan lain-lain. 2. Faktor intrinsik pada saraf yang dapat meningkatkan volume terowongan karpal, seperti tumor atau pseudotumor.3. Faktor ekstrinsik yang dapat mengubah kontur terowongan, hal tersebut bisa terjadi akibat fraktur tulang radius secara langsung atau artririts post traumatic.4. Faktor neuropatik, seperti diabetes, alcohol, dan defisiensi vitamin.

VII. Diagnosis 1. Anamnesis 6a. Onset gejala: pada tahap-tahap awal, gejala lebih utama muncul pada malam hari (nocturnal paraesthesia)b. Faktor-faktor yang memperberat: seperti pengaruh posisi tangan dan pergerakan repetitivec. Pekerjaan: alat-alat yang digunakan saat bekerja.d. Lokasi nyeri dan penjalarannya: dari region Nervus Medianus menjalar secara ascending, kadang-kadang ke bahu, atau menjalar secara descending.e. Gerakan yang mengurangi gejala: seperti mengibas-ibaskan pergelangan tangan, atau perubahan posisi tangan.f. Faktor-faktor resiko: seperti penyakit diabetes, poliartritis kronis, kehamilan, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan fisik:a. Phallen Test: Pasien diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnose. Sensitivitas dari Phallen Test yaitu 67%-83%, dan spesifitas 40%-98%.3, 6

Gambar 7.1 3

b. Reverse Phallen Test

gambar 7.2 3

c. Durkan Carpal Pressure Test

gambar 7.3 3

d. Tinnels sign: tes ini mendukung diagnose bila timbul parastesia atau nyeri pada daerah distribusi Nervus Medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. Sensitivitas dari Tinnels sign yaitu 48%-73% dan spesifitas 30%-94%. 3, 6, 10

e. Flicks sign: penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS.5, 6f. Thenar wasting: pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.3, 10

3. Pemeriksaan Konduksi SarafPemeriksaan ini menunjukkan konduksi saraf Nervus Medianus menjadi lambat pada pasien CTS. Masa latensi system motorik dan sesorik dari Nervus Medianus menjadi lebih lama dan kecepatan konduksinya juga berkurang. 2, 4, 10

4. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan ultrasonografi berguna untuk melihat adanya penebalan Nervus Medianus, pendataran Nervus Medianus dlam terowongan, dan fleksor retinakulum yang melengkung.2,5,11Pemeriksaan MRI baik digunakan untuk melihat penyebab patologik CTS, seperti ganglion, haemangioma, atau deformitas tulang. MRI diperkirakan dapat memberi keuntungan sebelum dilakukannya tindakan operasi.5

VIII. Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif: 4, 5a. Istirahatkan pergelangan tangan.b. Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) mengurangi nyeri tetapi belum ditunjukkan untuk menjadi pengobatan yang efektif.c. Prednisolon (1mg/kg), mengobati gejala simptomatik pada CTS onset akutd. Injeksi steroid pada terowongan karpal dapat menghilangkan gejala tetapi beresiko untuk merusak saraf nervus.e. Vitamin B6 tidak dianjurkan karena pemberian vitamin B6 lebih dari 500 mg/ hari dapat merusak nervus.4 f. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

2. Terapi operatif. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif. Atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.4, 5IX. Pencegahan Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara lain adalah:1. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitive, getaran peralatan tangan pada saat bekerja.2. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi netral saat bekerja.3. Mengubah metode kerja, untuk sesekali istirahat pendek.4. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.,

DAFTAR PUSTAKA

1. Ablove Robert H, Ablove Tova S. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in Pregnant Women. Wisconsin Medical Journal 2009; 108;4.2. Putz R, Pabst, R., editor. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA. 22 ed. Munchen: Elsevier GmbH; 2006.3. Cartwright Michael S, Webb Lisa D, Boon Andrea J. Evidence Based Guideline: Neuromuscular Ultrasound for The diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine 2012; 46; 287-293.4. Shimpei Ono, Philip J Clapham, Kevin C Chung. Optimal Management of Carpal Tunnel Syndrom. International Journal of General Medicine. 2010; 3; 255-261.5. Gorshe Ron. Carpal Tunnel Syndrome. The Canadian Journal of CME; 20116. Treatment of Carpal Tunnel Syndrom: a review of the non-surgical approaches with emphasis in neural mobilization. Jurnal of Bodywork and Movement Therapies. 2003.7. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of The Recent Literature. The Open Orthopaedics Journal 2012; 6.8. Carpal Tunnel Syndrome Pathophysiology. ACC Review 44. June 20099. Jeffrey N Katz, M.D and Barry P. Simmons, M.D. Carpal Tunnel Syndrome. The New England Journal of Medicine. 200210. Torpy Janet M. Carpal Tunnel Syndrome. The Journal of The American Medical Association 2011; 306.11. Mohammad Ghasemi-rad, dkk. A handly review of Carpal Tunnel Syndrome: from Anatomy to Diagnosis and Treatment. World Journal of Radiology. 2014

16