POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: Tn. Nabil M.

Pekerjaan: Pelajarusia

: 20 th

Alamat

: Kawisan RT2 RW2 Sidorejo Sedan RembangDATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Keluhan utama : Badan kakuAnamnesis : RPS: badan kaku sejak 5 hari sebelum MRS, nyeri pada seluruh tubuh, leher susah digerakkan, keluar air liur berlebihan, tangan bergetar, pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. 7 hari sebelum MRS pasien merasa depresi dan menarik diri dari lingkungan, nafsu makan menurun, sulit diajak komunikasi, berat badan berkurang. Pasien mengaku memiliki banyak pikiran. 5 hari sebelum MRS pasien berobat ke dokter dan diberi 3 macam obat, keluarga pasien lupa nama obat tersebut.RPD: kejang (-), hipertensi (-), DM (-)RPK: kejang (-), hipertensi (-), DM (-)RPS: - makan teratur

-merokok 1 pack per hari, minum kopi 1 gelas per hariPemeriksaan Fisik :

Kesan: Kesadaran berubahTD: 108/73N: 81x/menit

temp: 36,2 C

RR: 18x / menit

GCS: 456

-Kepala/leher: anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

-Thorax: simetris, retraksi intercostal(-), perkusi: sonor/sonor, auskultasi: ves/ves, rh -/-,wh -/-. Cor: batas jantung dbn, thrill (-) auskultasi: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur(-)

-Abdomen: simetris, soepel,massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb. Perkusi: thympani,auskultasi: bising usus + dbn.

-Ekstremitas: akral HKM, CRT 2/60, OS>2/60. Lapang pandang normal.N.III,IV,VI: dbn

N V: sensorik dan otot pengunyah dbn

N VII: motorik otot-otot facial dbn

N VIII: dbn

N IX dan X: tde

N XI: dbn

N XII: deviasi (-), fasikulasi (-), atropi (-)

Reflek dinding perut superficial : +Hasil Laboratorium:-

-rigiditas-tortikolis

-hipersalivasi

-riwayat minum obat-obatan

-tremor

Extra pyramidal syndrome

-Diagnosis klinis: rigiditas, tortikolis, hipersalivasi, tremor-diagnosis topis: sistem extrapiramidal-diagnosis etiologis: iatrogenik

Dd: skizofrenia katatonik

-DL

-Serum elektrolit

-Infus Ringer Asetat 1500cc/24 jam-Inj. Ranitidine 50mg 2x1

-Inj. Piracetam 200mg 3x1

-Inj. Dipenhidramin 1 gram 3x1

-Inj. Na. Metamizole 3x1 Vital sign (TD, nadi. RR, suhu, GCS)

-Makan yang banyak agar BB bertambah-menyarankan pada keluarga untuk sering diajak komunikasi