IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M.S. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 75 tahun Status Marital : Sudah menikah Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : eltari II/VC No.RM : 080423 Tgl MRS : 14-08-2015 Tgl Pemeriksaan : 17-08-2015

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama :lemah anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam 10.00. pasien tiba di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di rasakan tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pasien juga mengalami kejang ± selama 5 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat stroke 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu

- Riwayat Hipertensi (+)

- Parkinson

-Riwayat DM (-) disangkal Riwayat Pengobatan

-Citicolin

-CPG

-Vit b1

-THD

-Sifrol Riwayat Alergi

-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Psikososial :

- Merokok (-)

- Alkohol (-)

- Jamu-jamuan (-)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 60x/menit

Suhu : 36,7°C axilar

RR : 20 x/menit

Kepala : Bentuk : Bulat Mata : DBN Sklera : ikterus (-/-) Konjunctiva : Anemis (-/-) Telinga/Hidung : Dyspneu (-) Mulut : sianosis (-)

Leher Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan Deviasi Trakea : - Nyeri Telan : -

Thoraks Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Thrill tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung normal

- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler Paru-Paru :

- Inspeksi : Gerak nafas simetris

- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Hepar : Tidak ditemukan pembesaran Limpa : Tidak ditemukan pembesaran

Ekstremitas Superior : Akral hangat + +

+ +

Oedem - -

- -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

- Emosi dan afek : Datar

- Proses berfikir : TDE

- Kecerdasan : TDE

- Pencerapan : TDE

- Kemauan : TDE

- Psikomotor : TDE

- Ingatan : TDE

STATUS NEUROLOGIK Keadaan umum

Kesadaran

Kwalitatif : Compos Mentis

Kwantitatif : 15 (4/5/6) Pembicaraan

Disartria : +

Monoton : -

Scanning : -

Afasia : motorik : -

sensorik : -

amnestik/anomik : -

Kepala

- Asimetris : -

- Sikap paksa : -

- Tortikolis : - Muka

- Mask : +

- Myopatik : -

- Full Moon : -

Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk : -

- Kernig : -

- Brudzinski I : -

- Brudzinski II : -

- Brudzinski III : -

- Brudzinski IV : -

- Laseque Test : -

2. Saraf Otak N.I

Kanan Kiri

- Hypo/Anosmia : - -

- Parosmia : - -

- Halusinasi : - -

N.II

- Visus : TDE

- Lapang pandang : TDE

- Melihat warna : TDE

N. III, IV, VIKanan Kiri

- Kedudukan bola mata : DBN DBN- Pergerakan bola mata :

- Ke nasal : DBN DBN- Ke Lateral : DBN DBN- Ke temporal atas : DBN DBN- Ke bawah : DBN DBN- Ke atas : DBN DBN- Ke temporal bawah : DBN DBN

- Pupil- Bentuk : bulat- Lebar : 2mm/2mm- Refleks cahaya : +/+

N. V

- Cabang motorik

- Otot massester : SDE

- Otot temporal : SDE

- Cabang sensorik

- Refleks kornea : DBN

N. VII

- Waktu diam

- Tinggi alis : simetris

- Sudut mata : simetris

- Sudut bibir : asimetris

- Drooling : -

- Waktu gerak

- Mengerutkan dahi : DBN

- Menutup mata : DBN

- Mencucu-bersiul : SDE

- Pengecapan depan lidah : TDE

- Sekresi air mata : TDE

N. VIII

- Vestibular

- Vertigo : -

- Nistagmus ke : -

- Tinitus aureum : -

- Tes kalori : TDE

- Kochlear

- Weber : TDE

- Rhinne : TDE

- Schwabach : TDE

- Tuli konduktif : TDE

- Tuli perseptif : TDE

N.IX, N.X

Bagian motorik- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa- Kedudukan arcus pharynx : SDE- Kedudukan uvula : SDE- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : SDE- Menelan : DBNBagian sensorik (pengecapan belakang lidah)

- Refleks muntah : TDE- Refleks pallatum molle : TDE

N. XI

- Mengangkat bahu : SDE

- Memalingkan kepala : SDE N.XII

Kedudukan lidah : parese sinistra

  Kanan Kiri

Ekstremitas atas

Postur tubuh

Kekuatan otot

Tonus otot

Gerak involunter

Rigiditas

 

Baik

5

Normal

(+)

(+)

 

Baik

4

Normal

(+)

(+)

Ekstremitas bawah

Postur tubuh

Kekuatan otot

Atrofi otot

Tonus otot

Gerak involunter

  

Baik

4

-

Normal

(-)

  

Baik

3

-

Normal

(-)

3. EKSTREMITAS

Refleks fisiologis

- BPR : +/+ - KPR : +/+

- TPR : +/+ - APR : +/+

Refleks patologis

- Hoffman : -/-

- Tromner :-/-

- Enteroseptik

Reffered pain : -

Motorik 5 4 Sensorik + +

4 3 + +

Refleks Patologis

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon :-/-

Gonda : -/

Schaffer : -/-

Stransky : -/-

Mendel bechtrew : -/-

Rosolimo : -/-

4. BADAN- Motorik

- Gerakan cervical vertebrae- Fleksi : SDE- Ekstensi : SDE- Rotasi : SDE- Lateral deviation : SDE

- Gerakan dari tubuh- Membungkuk : SDE- Ekstensi : SDE

- Refleks- refleks- Refleks dinding abdomen : DBN- Refleks interscapula : TDE- Refleks gluteal : TDE- Refleks anal : TDE

Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Khyposkoliosis : (-)

Nyeri tekan/ketok lokal : (-)

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : SDE

Jari tangan-hidung : SDE

Ibu jari kaki-jari tangan : TDE

Tumit-lutut : TDE

Pronasi-supinasi : SDE

Station

Romberg test : TDE

Tendem walking : TDE

Berdiri dengan satu kaki : TDE

Sistem Vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Sekresi keringat : dbn

RESUMETelah diperiksa laki –laki usia 75 tahun dengan keluhan

lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam 10.00. pasien tiba di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di rasakan tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pasien juga mengalami kejang ± selama 5 menit. BAB (+) ,BAK (+). Riwayat Hipertensi (+), R.stroke (+) 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu. Merokok (-). Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 60x/menit

Suhu : 36,7°C axilar

RR : 20 x/menit

GCS : 4/5/6

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

- Emosi dan afek : Datar

Muka

- Mask : +

Status Neurologik

N.Cranialis N.VII

- Waktu diam

- Tinggi alis : simetris

- Sudut mata : simetris

- Sudut bibir : parese sinistra

- Drooling : -

N XII :

Kedudukan lidah : parese sinistra

Motorik 5 4 Sensorik + +

4 3 + +

ASSESMENT Diagnosa Klinis :

- Double hemiparese dengan akut hemiparese sinistra suspect CVA trombosis 5th attack

- Parkinson disease (sekunder)- Observasi seizure suspect epilepsi

simtomatik akutDiagnosa Topis :

Sub Korteks, basal ganglia, korteks.

Diagnosa Etiologi :HT (+), CVA (+)

DIFFERENTIAL DIAGNOSA CVA Bleeding

PLANNING Pemeriksaan penunjang :

- CT scan kepala

- Lab lengkap

- EKG

- EEG

Medikamentosa

Terapi Umum

- 6B

Terapi Khusus

- Antiplatelet

- Neuro protector

- Neuro tropik

- Levodopa

- Carbamazepine

- Phenytoin

Non-medikamentosa

- KIE

- Bed rest

PROGNOSA

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam