radiologi lapsus

8/13/2019 Radiologi Lapsus

1/221

BAB I

PENDAHULUAN

Spondylolisthesis merupakan pergeseran kedepan korpus vertebra dalam hubungannya

dengan sacrum, atau kadang dihubungan dengan vertebra lain. Kelainan terjadi akibat hilangnya

kontinuitas-pars intervertebralis sehingga menjadi kurang kuat untuk menahan pergeseran tulang

berakang. Dikenali beberapa tipe yaitu; Spondilolistesis spondilolitik. Degenerative, congenital,

traumatic dan patologik.

Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Kira-kira 82% kasus

isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. Spondylolisthesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2

kali lebih sering terjadi pada perempuan dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja.

Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada

spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan

kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut.

Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe

pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage),

meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan

spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang

(back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut.

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

radiologis. Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Pada

banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien

diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal

position).


2/222

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Pada tanggal 29 juni 2013 seorang pasien diantar oleh keluarganya datang ke instalasi

radiologi RSD Mardi Waluyo Blitar. Data pasien tersebut adalah :

Nama : NY.P

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : wanita

Alamat : jl. prambanan

No foto : 308121

Klinis : nyeri pinggang

Permintaan foto : lumbosacralis AP-Lateral

2.2 Riwayat Pasien

Pasien tersebut mengeluh nyeri pada daerah punggung bagian bawah sejak beberapa hari

yang lalu, kemudian berobat ke rumah sakit. Oleh dokter pasien dilakukan pemeriksaan foto

rontgen lumbosacralis AP-Lateral.

2.3 Pelaksanaan Pemeriksaan

Lumbosacralis AP : pasien terlentang di atas meja pemeriksaan dengan foto diletakkan dibawah punggung dan di ekspose dari atas.

Lumbosacralis Lateral : pasien tidur miring diatas meja pemeriksa dengan kaki di tekuk,foto diletakkan dibawah badan pasien dan di ekspose dari atas.


3/223

2.4 Hasil Pemeriksaan


4/224

Photo Columna vertebralis LumbosacralisAPlateral :

Tampak sedikit lipping process pada corpus vertebrae L1 s/d L 5 dan muscle spasme

paravertebralis.

Terdapat pergeseran pada corpus vertebrae L 5 ke dorsal terhadap L 4, Pedicle, processus

spinosus,dan transversus tampak baik dan intact

Line of weight bearing jatuh di depan promontorium

Kes : Spondylolisthesis grade I-II di L 4-5 dengan muscle spasme paravertebralis.

dan Unstable lumbosacral joint


5/225

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan

untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12

columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4

columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx

pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal

cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan penting karena

menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus

vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh

lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral

di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir

processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint.

Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara

lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari

canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus

lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di

bagian inferior.

Facet Joint adalah persendian kecil yang menghubungkan tulang vertebra dengan

yang lainnya. Sendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang

bergerak. Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang belakang mampu bergerak dalambatas wajar dengan arah yang berbeda-beda.

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh

processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina

dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding


6/226

dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di

daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis

lumbalis.

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura

setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis

satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi

penekanan.


7/227

3.2DefinisiSpondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila

dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan

lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal

tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi.

Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik,

isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. Banyak kasus dapat diterapi secara

konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati, klaudikasio

neurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak behasil dengan penanganan

non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuan

pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan dekompresi elemen saraf jika

dibutuhkan

3.3EpidemiologiSpondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena gejala

yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada

bagian belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai. Sering penderita mengalami


8/228

perasaan tidak nyaman dalam bentuk spasme otot, kelemahan, dan ketegangan otot betis

(hamstring muscle).

Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat predisposisi

kongenital dalam terjadinya spondilolisthesis dengan prevalensi sekitar 69% pada anggota

keluarga yang terkena. Lebih lanjut, kelainan ini juga berhubungan dengan meningkatnya

insidensi spina bifida sacralis

Kira-kira 82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3% terjadi di

L4-L5. Kelainan kongenital, seperti spina bifida occulta berkaitan dengan munculnya

isthmic spondylolisthesis.

Degenerative spondylolisthesis terjadi lebih sering terjadi seiring bertambahnya

usia. Vertebrae L4-L5 terkena 6-10 kali lebih sering dibanding lokasi lainnya. Sakralisasi L5

sering terlihat pada degenerative spondylolisthesis L4-L5. Tipe ini biasanya muncul 5 kali

lebih sering pada wanita dibanding pria, dan sering pada usia lebih dari 40 tahun.

Spondylolisthesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering terjadi pada

perempuan dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja. Tipe ini biasanya terjadi

sekitar 14-21% dari semua kasus spondylolisthesis.

3.4Etiologi dan klasifikasiEtiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak

pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan

stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya

pergeseran tersebut.

Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis:

a. Tipe I disebut dengan spondylolisthesis displastik (kongenital) dan terjadi akibatkelainan kongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior atau

keduanya dengan pergeseran vertebra L5.


9/229

b. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau parsinterartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individu di

bawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran

tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami

pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut dengan

spondylolisthesis.

Tipe II dapat dibagi kedalam tiga subkategori:

- Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis danumumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh

hiperketensi. Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling

sering terjadi pada laki-laki.

- Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis.Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetap

intak akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru.

- Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian parsinterartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan diagnosis

kelainan ini.

c. Tipe III, merupakan spondylolisthesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibatdegenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan

mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondylolisthesis

ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondylolisthesis degeneratif

pergeseran vertebra tidak melebihi 30%.


10/2210

d. Tipe IV, spondylolisthesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemenposterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur pada

bagian pars interartikularis.

e. Tipe V, spondylolisthesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunderakibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya

3.5PatofisiologiSekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondylolisthesis. Pertama sekali

tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat seperti angkat besi,

senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita,

terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak

dibawah usia 5 tahun dapat mengalami spondylolisthesis, sangat jarang anak-anak tersebutdidiagnosis dengan spondylolisthesis. Spondylolisthesis sering terjadi pada anak usia 7-10

tahun.

Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas

sehari-hari mengakibatkan spondylolisthesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa.

Spondylolisthesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-masing

mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmik,

degeneratif, traumatik, dan patologik. Spondylolisthesis displatik merupakan kelainan

kongenital yang terjadi karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan persendian

yang kecil dan inkompeten. Spondylolisthesis displastik sangat jarang terjadi, akan tetapi

cenderung berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis

berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen posterior dan prosesus transversus

cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk fusi pada

bagian posterolateral.

Spondylolisthesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum bagian

atas atau L5. Pada tipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjadi

kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya (slip) minimal.

Spondylolisthesis isthmic merupakan bentuk spondylolisthesis yang paling sering.

Spondylolisthesis isthmic (juga disebut dengan spondylolisthesis spondilolitik) merupakan

kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%. Fredericson et al


11/2211

menunjukkan bahwa defek spondylolistesis biasanya didapatkan pada usia 6 - 16 tahun, dan

pergeseran tersebut sering terjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang

progresif, meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas

pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah

dianggap bahwa kebanyakan spondylolisthesis isthmik tidak bergejala, akan tetapi insidensi

timbulnya gejala tidak diketahui. Suatu studi/penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh

Fredericson et al yang mempelajari 22 pasien dengan mempelajari perkembangan

pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan, mendapatkan bahwa banyak diantara

pasien tersebut mengalami nyeri punggung, akan tetapi kebanyakan diantaranya tidak

mengalami/tanpa spondylolisthesis isthmik. Secara kasar 90% pergeseran ishmus

merupakan pergeseran tingkat rendah(low grade: kurang dari 50% yang mengalami

pergeseran) dan sekitar 10% bersifat high grade ( lebih dari 50% yang mengalami

pergeseran).

Sistem pembagian/grading untuk spondylolisthesis yang umum dipakai adalah sistem

grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut didasarkan

pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior hingga pinggir

posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto x ray

lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total:

- Grade 1 adalah 0-25%- Grade 2 adalah 25-50%- Grade 3 adalah 50-75%- Grade 4 adalah 75-100%- Spondiloptosis- lebih dari 100%


12/2212

Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilosis

menjadi spondylolisthesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan

tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional

dipercaya berperan penting dalam perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan

kelemahan pars inerartikularis pada pasien muda. Terdapat hubungan antara tingginya

aktivitas selama masa kanak-kanak dengan timbulnya defek pada pars interartikularis.

Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit diskus

degeneratif atau facet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan spondilosis. Pergeseran

tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3 kompleks persendian tersebut. Umumnya

terjadi pada L4-5, dan wanita usia tua yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanyatertekan akibat stenosis resesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan

sendi.

Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami fraktur,

sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil. Spondylolisthesis patologis

terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis atau penyakit


13/2213

metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta

penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini

dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant Cell Tumor, dan

metastasis tumor.

3.6Gambaran KlinisGambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe

pergeseran dan usia pasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa back

pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas

tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat

berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan

derajat pergeseran dan mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari

pergeseran serabut saraf (biasanya S1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda

biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa:

- Terbatasnya pergerakan tulang belakang.- Kekakuan otot hamstring- Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.- Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal.- Hiperkifosis lumbosacral junction.- Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).- Kesulitan berjalan

Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul

dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau

gabungan beberapa gejala tersebut. Pergeseran tersebut paling sering terjadi pada L4-5 dan

jarang terjadi L3-4. Gejala radikuler sering terjadi akibat stenosis resesus lateralis dan

hipertropi ligamen atau herniasi diskus. Cabang akar saraf L5 sering terkena dan

menyebabkan kelemahan otot ekstensor hallucis longus. Penyebab gejala klaudikasio

neurogenik selama pergerakan adalah bersifat multifaktorial. Nyeri berkurang ketika pasien

memfleksikan tulang belakang dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran

dengan menegangkan ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina dan pembesaran


14/2214

foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan pada cabang akar saraf, sehingga mengurangi

nyeri yang timbul

3.7DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

radiologis.

1. Gambaran klinisNyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas.

Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri

makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan

kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis

seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya

bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah

tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

2. Pemeriksaan fisikPostur paisen biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat

ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot.

Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri

umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri

tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi

dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot

adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek

dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan

kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi

tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis

pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang

sulit atau tidak mungkin dilakukan.


15/2215

Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondylolisthesis biasanya

negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan

sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

3. Pemeriksaan radiologis.Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal dalam

diagnosis spondilosis atau spondylolisthesis. X ray pada pasien dengan spondylolisthesis

harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah

modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan

pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada

dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis,

karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam

posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti Bone scan atau CT

scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars

interartikularis sangat mudah terlihat dengan CT scan.

Bone scan ( SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi stress/tekanan

pada defek pars interartikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif

menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak

mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif akan terjadi.

CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan

tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat mengidentifikasi tulang

juga dapat mengidentifikasi jaringan lunak ( diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf)

lebih baik dibandingkan dengan foto polos.


16/2216

3.8 PenatalaksanaanSering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis

pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk

mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen,

akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi

pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Jadi terapi untuk spondylolisthesis tingkat

rendah masih bersifat konservatif, dengan istirahat/immobilisasi pasien dan pemberian anti-

inflamasi secara bersamaan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus, intervensi bedah

mungkin dibutuhkan.

1. Terapi konservatifTerapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga termasuk:

- Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.- Analgetik (misalnya NSAIDs).- Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.- Bracing

Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada pasien

muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang

diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat


17/2217

keberhasilan. Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien dengan nyeri punggung

hebat dan menunjukkan gambaran radiografi abnormal. Pasien tersebut mungkin

memiliki penyakit degeneratif pada diskus atau bahkan pergeseran ringan (low grade

slip,


18/2218

spinal/kesejajaran vertebra didasarkan pada beratnya deformitas spinal pada pasien

tersebut dan risiko yang terjadi akibat penggunan pendekatan pembedahan tersebut.1

Indikasi fusi spinal berbeda antara populasi pediatrik dan populasi dewasa.

Pada pasien yang lebih muda, faktor dibawah ini diketahui berhubungan dengan

meningkatnya progresifitas pergeseran vertebra (slip progression):

- Usia muda (< 15 tahun).- Listesis grade tinggi (high grade listhesis>50%).- Jenis kelamin perempuan.- Tipe displastik.- Hipermobilitas lumbosacral.- Ligamentous laxity.

Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan immobilisasi atau

modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak

adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi biasanya

tidak diindikasikan pada populasi tersebut.

Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan

spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung

mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali, dan

pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan.

Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan immobilisasi atau

modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak

adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi biasanya

tidak diindikasikan pada populasi tersebut.

Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan

spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung

mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali, dan

pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan.

Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah:

1. Tanda neurologis- radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi konsrvatif)2. klaudikasio neurogenik.3. Pergeseran berat(high grade slip > 50%)


19/2219

4. Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas, progresifitaslistesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif.

5. Spondylolisthesis traumatik.6. Spondylolisthesis iatrogenik.7. Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat.8. Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan(gait abnormality).

I. FusiTerdapat berbagai metode untuk mendapatkan fusi intersegmental pada tulang

lumbosacral. Berbagai metode tersebut antara lain:

1. Posterolateral (intratransversus): umumnya arthrodesis bersamaan denganpenggunaan autograft crista iliaka atau dengan allograft. Instrumentasi spinal

segmental membuat fiksasi kaku pada segmen fusi dan kemungkinan

dilakukannya reduksi segmen dengan listesis tersebut.

2. Lumbar interbody fusion: hal tersebut dapat meningkatkan stabilitas segmenspinal/vertebra dengan ,menempatkan/meletakkan bone graft untuk kompresi

kolumna anterior dan media dan meningkatkan permukaan fusi tulang secara

keseluruhan.

3. Repair pars interartikularis: umumnya dengan menggunakan teknik Scott Wiringtechnique atau modifikasi Van Darm.

II. FiksasiMeskipun pemakaian/penggunaan instrumentasi spinal pada pasien dengan

skeletal immature dipertimbangkan sebagai pilihan terapi bagi beberapa pasien

dengan spondylolisthesis isthmic, banyak ahli bedah vertebra/spinal yakin bahwa

fiksasi kaku tersebut dibutuhkan untuk mendapatkan fusi solid yang valid. Untuk

spondylolisthesis degeneratif, fiksasi menunjukkan angka arthrodesis solid yang

tinggi.

III. DekompresiBiasanya digunakan pada spondylolisthesis traumatik atau degeneratif,

dekompresi elemen neural baik sentral maupun perifer, diatas serabut saraf

diindikasikan. Dekompresi optimal biasanya didapatkan melalui laminectomy


20/2220

posterior atau facetectomy total dengan dekompresi radikal serabut saraf(misalnya

Gill prosedure).

IV. ReduksiBeberapa ahli bedah berupaya mengurangi spondylolisthesis untuk meningkatkan

alignment(kesejajaran) sagital dan memperbaiki biomekanik vertebra/spinal. Hal

tersebut memiliki manfaat dalam memperbaiki posisi saat berdiri dan mengurangi

tekanan/kekakuan pada massa fusi posterior sehingga mengurangi insidensi

nonunion dan progresifitas spondylolisthesis.

3.9 PROGNOSISFusi lumbal sebagai salah satu terapi pembedahan pada spondylolisthesis telah

sering digunakan di Amerika Serikat, dengan berbagai variasi pertimbangan. Variasi

tersebut bergantung pada banyak faktor, dari tersedianya instrumentasi yang baik hingga

pemahaman tentang penyembuhan tulang. Kurangnya indikasi jelas dalam dilakukannya fusi

lumbal juga merupakan faktor lain yang juga ikut berperan dalam menentukan perlu

tidaknya fusi lumbal. Bukti yang mendukung perlunya fusi pada spondylolisthesis tipe

I,II,III, dan IV dan spondylolisthesis iatrogenik sangat kuat. Akan tetapi terdapat beberapa

kontroversi pada beberapa individu dengan tipe spondylolisthesis degenratif (tipe III),

skoliosis degeneratif dan nyeri punggung mekanik(mechanical back pain).

Hasil terapi terhadap spondylolisthesis tipe isthmic yang merupakan

spondylolisthesis yang banyak terjadi belumlah menjanjikan. Banyak peneliti melaporkan

angka outcome yang baik sekitar 75-90%. Pasien yang mendapatkan pembedahan

melaporkan peningkatan kualitas hidup dan berkurangnya rasa/tingkatan nyeri yang dialami.

Menariknya, luaran/outcome yang didapatkan tidak berhubungan dengan derajat

spondylolisthesis atau besarnya sudut pergeseran yang terjadi. Beberapa penelitian yang

memfokuskan pada follow up jangka panjang mendukung terapi konservatif terhadap anak-

anak dan dewasa dengan spondylolisthesis yang asimptomatik (tipe I, tipe II), meskipun

demikian banyak peneliti menyarankan untuk dilakukannya tindakan fusi bilamana

pergeseran tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon dengan terapi konservatif dan jika

pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi (high grade spondylolisthesis).


21/2221

BAB IV

KESIMPULAN

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila

dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Kira-kira 82% kasus isthmic

spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3% terjadi di L4-L5.

Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis yaitu tipe I disebut dengan spondylolisthesis

displastik (kongenital), tipe II isthmic atau spondilolitik, tipe III merupakan spondylolisthesis

degenerative, tipe IV spondylolisthesis traumatic, tipe V spondylolisthesis patologik.

Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan

berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa: terbatasnya pergerakan tulang belakang,

kekakuan otot hamstring, tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi

penuh, hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal, hiperkifosis lumbosacral junction, pemendekan

badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis), kesulitan berjalan.

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

radiologis. Penatalaksanaan spondylolisthesis dibagi menjadi terapi konservatif dan terapi bedah.

Pasien yang mendapatkan pembedahan melaporkan peningkatan kualitas hidup dan

berkurangnya rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Banyak peneliti menyarankan untuk

dilakukannya tindakan fusi bilamana pergeseran tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon

dengan terapi konservatif dan jika pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi


22/22

DAFTAR PUSTAKA

1. Linda J. Vorvick, MD.Spondylolisthesis. Dalam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002240/. Diakses tanggal 20 November 2011

2. Vookshoor A, Spondilolisthesis, spondilosis and spondilysis Dalam:http://emedicine.medscape.com/article/1266860-overview. Diakses Tanggal 20 November

2011

3. Mc Donald J, Management of Spondilolysthesis Dalam: www.bmjjournals.com. DiaksesTanggal 20 November 2011

4. Jason CE,MD.Spondylolisthesis.Dalam http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/article.htm. Diakses Tanggal 21 November 2011

5. R.Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Wim de Jong. Edisi ke-2. EGC. 2005
http://www.medicinenet.com/http://www.medicinenet.com/

radiologi lapsus

Documents