LAPORAN KASUSBRONKIOLITIS

Oleh :Baiq Siti Malikha Abila Meisya09060049

PEMBIMBING :dr. Tatang Hidayat, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHARRSUD KOTA MATARAMMATARAM2015

BAB IPENDAHULUANBronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratori tersering pada bayi,paling sering terjadi pada usia 2-24 bulan puncaknya pada usia 2-8 bulan 95% kasus terjadi pada anak berusia dibawah 2 tahun dan 75 % diantaranya terjadi pada anak dibawah 1 tahun.Oreinstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada anak laki-laki berusia 3-4 bulan yang tidak mendfapatkan ASI,dan hidup dilingkungan padat penduduk.

Sebanyak 11,4% anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis.penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.Frekuensi bronkiolitis di negara berkembang sama dengan di AS.insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan dinegara-negara tropis.

Rerata insiden setahun pada anak berusia dibawah 1 tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring pertambahan usia yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1-2 tahun. Iwane yang meneliti secara psospektif di AS selama 1 tahun 2000-2001,menemukan bahwa pada anak pemeriksaan virus positif angka perawatan di RS adalah 3,5 per 1000 akibat RSV,1,2 per 1000 akibat virus parainfluenza dan 0,6 per 1000 akibat virus influenza,lima puluh persen dari jumlah perawatan tersebut adalah bayi berusia dibawah 6 bulan.

Median lama perawatan adalah 2-4 hari,kecuali pada bayi prematur dan kelainan bawaan seperti penyakit jantung bawaan.Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda.hal itu ditunjukkkan dengan rendahnya saturasi O2,juga pada bayi yang terpapar asap rokok pasca natal.

Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi dinegara berkembang.hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi,dan ekonomi,kurangnya tunjangan medis,serta kepadatan penduduk.Angka mortalitas dinegara berkembang pada anak-anak yang dirawat adalah 1-3 %.

BAB IILAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien Nama lengkap : By.RA Umur : 5 bulan Identitas keluarga: Anak kandung Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: ampenan utara Tanggal MRS: 21 Oktober 2015 Nomor MR: 1633001.2. Anamnesis (Heteroanamnesis Ibu Pasien-) tgl 21/10/15 Keluhan Utama : Sesak Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit Kota Mataram dengan dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. sesak mulai muncul saat bayi terpapar obat nyamuk sebelumnya saat hendak tidur malam hari.. Sesak tidak dipengaruhi perubahan cuaca ataupun makanan. Sesak yang dikeluhkan semakin memberat. Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk kering ,pilek, demam. demam dirasakan turun naik, tidak begitu tinggi, nafas dikatakan berbunyi, menggigil (-), keringat banyak (-),kejang saat demam (-).Nafsu makan pasien juga menurun sejak beberapa hari ini. Mual muntah disangkal. Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat batuk lama (-), riwayat asma (-), riwayat alergi tidak diketahui. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien tidak ada yag mengalami keluhan yang serupa, asma (-), batuk lama (-),riwayat alergi (+) yaitu ayah pasien. Riwayat pengobatan: pasien sempat dibawa ke UGD waktu sesak sebanyak 2 kali tapi ibu pasien lupa tepat waktunya kapan..

Riwayat kehamilan dan persalinan: Pasien adalah anak pertama. Pasien lahir normal di Polindes ditolong oleh bidan, langsung menangis, BBL 3000 gram, lubang anus (+) cacat bawaan (-). Kehamilan cukup bulan (38 minggu), selama hamil ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur di puskesmas (ANC > 4 kali). Ibu pasien tidak pernah sakit saat hamil, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu saat hamil, riwayat menderita kencing manis (-), bengkak (-), kejang (-), darah tinggi (-).

Riwayat Nutrisi: Bayi minum ASI langsung dari ibu sejak lahir hingga sekarang.

Riwayat imunisasiVaksinasi :A. DasarB. Ulangan

BCG : (+) pada umur: ibu lupa-

Hepatitis : 2x pada umur: ibu lupa-

Polio : (+) , pada umur: lupa Pada umur : -

DPT : (+) pada umur: lupa Pada umur : -

Campak : (-)

1.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis Vital sign: HR : 140 x/menit RR : 55 x/menit Suhu : 38o C SpO2 : 83% BB: 7,5 kg Status generalis Kepala dan leher: bentuk bulat, normocephali, UUB datar, nafas cuping hidung (-) discharge (+/-), anemis -/-, ikterus -/-, sianosis sentral(-), pembesaran KGB leher(-) Thoraks: simetris (+), Retraksi (+) interkosta Pulmo : Suara Dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezig +/+ Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen: distensi (-), Bising usus positif normal, Ekstremitas:Ekstremitas atasEkstremitas bawah

Hangat+/++/+

Edema-/--/-

Sianosis-/--/-

1.4. Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (30/12/2014) HGB : 11,2% HCT: 32,9 % MCV: 77,8 MCH:26,5 WBC: 8.1/mm3 PLT:427 /mm3

1.5. Diagnosis Kerja:Bronkiolitis

1.6. Diagnosis Banding:Pneumoni1.7. Rencana Terapi: susp.Bronkiolitis- D5 Ns 24 tpm(mikro)-Ampicilin 4x200mg-Dexa-M 3x1,5mg-Nebu farbivent 3x1 AOral: -Ambroxol syr 3x3/4 cth -Paracetamol syr 3x3/3 cth1.8. Rencana Pemeriksaan Penunjang- analisi gas darah -Foto thorak- pemeriksaan virology / bacteriology (jika memungkinkan)

BAB IIIRESUME KASUSPasien bayi laki-laki 5 bulan datang ke Rumah Sakit Kota Mataram tanggal 21 oktober 2015, berdasarkan heteroanamnesis yang dilakukan kepada ibu pasien dengan dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. sesak mulai muncul saat bayi terpapar obat nyamuk sebelumnya saat hendak tidur malam hari. Sesak tidak dipengaruhi perubahan cuaca ataupun makanan. Sesak yang dikeluhkan semakin memberat. Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk kering, pilek, demam. demam dirasakan turun naik, tidak begitu tinggi, nafas dikatakan berbunyi, menggigil (-), keringat banyak (-),kejang saat demam (-).Nafsu makan pasien juga menurun sejak beberapa hari ini. Mual dan muntah disangkal, pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun asma, dikeluarga pasien ayah pasien memiliki riwayat alergi. Pasien selama ini tidak memiliki riwayat pengobatan yang spesifik, pasien merupakan anak pertama dengan proses kelahiran secara normal, hambatan saat lahir tidak ada dan antropometri kelahiran pasien dalam batas normal, ibu pasien mengatakan selam kehamilan dirinya rajin melakukan ANC kehamilan yaitu > 4x selama kehamilan. Imunisasi pasien dilakukan sesuai jadwal imunisasi, pada pemeriksaan fisik pemeriksa mendapatkan keadaan pasien saat diperiksa tampak sakit sedang, pada vital sign didapatkan HR : 140 x/menit, RR : 55 x/menit, Suhu : 38o C, SpO2 : 83%, pada pemeriksaan fisik lainya didapatkan kelainan discharge (+/-)pada hidung, pada pemeriksaan paru yakni terdapat suara tambahan paru yaitu wheezing pada kedua paru, dan terdapat retraksi pada interkosta pasien. pemeriksaan pada organ lain dalam batas normal. Pemeriksaan yang ingin pemeriksa lakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan saturasi oksigen berkala, foto thorax, pemeriksaan virology/bacteriology (jika memungkinkan).

follow-upTanggal Catatan visiteTerapi dan instruksi dokter

21/10/2015S]Sesak(+),batuk(+),panas(-),BAB/BAK(+),ASI/PASI(+),Reflek hisap (+)O] KU: sedang; Kesadaran : composmentis Vital sign: HR=124 x/menit; RR : 55 x/menit; Suhu :37,9 o C; BB:7,5 kg; Kepala dan leher: normocephali, nafas cuping hidung (+) anemis -/-, ikterus -/-, sianosis (-), pembesaran KGB leher (-)Thoraks: Pulmo:bentuk dada normal,simetris retraksi (+),rhonki-/-, wheezing +/+Cor:S1/ S2 tunggal regularAbdomen:BU(+),Distensi : (-) massa : (-) Organomegali (-), Ekstremitas:Akral hangat (+) A] Susp.BronkiolitisD5 Ns 24 tpm(mikro)Ampicilin 4x200 mgDExa-M 3x1,5 mgNebu Farbivent 3x1 AAmbroxol syr 3x3/4 cthParacetamol syr 3x1/3 cth

22/10/2015S]Demam(-),Sesak(+),batuk(+),Pilek(+),BAB(-),BAK(+),ASI(+)O] KU: sedang; Kesadaran : composmentis; Vital sign: HR: 168 x/menit; RR : 40 x/menit; Suhu : 37,2o C; Kepala dan leher: normocephali, nafas cuping hidung (+) anemis -/-, ikterus -/-, pembesaran KGB leher (-)Thoraks: Pulmo:bentuk dada normal,simetris retraksi (+),rhonki-/-, wheezing +/+Cor:S1/ S2 tunggal regularAbdomen:BU(+),Distensi : (-) massa : (-) Organomegali (-), Ekstremitas:Akral hangat (+) A] Susp.BronkiolitisD5 Ns 24 tpm(mikro)Ampicilin 4x200 mgDExa-M 3x1,5 mgNebu Farbivent 3x1 AAmbroxol syr 3x3/4 cthParacetamol syr 3x1/3 cth

23/10/2015S]Demam(-),Sesak(-),batuk(+),Pilek(-),BAB(+),BAK(+),ASI(+),muntah(-)O] KU: sedang; Kesadaran : composmentis; Vital sign: HR: 108 x/menit; RR : 28 x/menit; Suhu : 36,7o C; Kepala dan leher: normocephali, nafas cuping hidung (-) anemis -/-, ikterus -/-, pembesaran KGB leher (-)Thoraks: Pulmo:bentuk dada normal,simetris retraksi (-),rhonki+/+, wheezing +/+Cor:S1/ S2 tunggal regularAbdomen:BU(+),Distensi : (-) massa : (-) Organomegali (-), Ekstremitas:Akral hangat (+) A] Susp.BronkiolitisD5 Ns 24 tpm(mikro)Ampicilin 4x200 mgDExa-M 3x1,5 mgNebu Farbivent 3x1 AAmbroxol syr 3x3/4 cthParacetamol syr 3x1/3 cth

24/10/2015S]Demam(-),Sesak(-),batuk(+),Pilek(-),BAB(+),BAK(+),ASI(+),muntah(-)O] KU: sedang; Kesadaran : composmentis; Vital sign: HR: 100 x/menit; RR : 40 x/menit; Suhu : 36,7o C; Kepala dan leher: normocephali, nafas cuping hidung (-) anemis -/-, ikterus -/-, pembesaran KGB leher (-)Thoraks: Pulmo:bentuk dada normal,simetris retraksi (-),rhonki+/+, wheezing -/-Cor:S1/ S2 tunggal regularAbdomen:BU(+),Distensi : (-) massa : (-) Organomegali (-), Ekstremitas:Akral hangat (+) A] Susp.BronkiolitisD5 Ns 24 tpm(mikro)Ampicilin 4x200 mgDExa-M 3x1,5 mgNebu Farbivent 3x1 AAmbroxol syr 3x3/4 cthParacetamol syr 3x1/3 cth

BAB IVPEMBAHASAN

2.1. Definisi Penyakit IRA-bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus,umumnya disebabkan oleh infeksi virus secara klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi yang didahului dengan gejala IRAMenurut Wohl bronkiolitis adalah inflamasi bronkioli pada bayi < 2 tahun.berdasarkan Guldeline dari UK bronkiolitis adalah penyakit seasonal viral yang ditandai dengan adanya panas,pilek,batuk dan mengi.

2.2. EtiologiSekitar 95% kasus-kasus tersebut secara serologis terbukti disebabkan oleh invasi RSV,Rhinovirus,Adenovirus,Parainfluenza virus,enterovirus,dan influenza virus.Tidak ada bukti yang kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis.

2.3. Tanda dan Gejala Bayi mula- mula menderita infeksi ringan pada saluran pernapasan atas disertai ingus yang serous dan bersin.gejala ini biasanya berakhir beberapa hari Batuk Demam 38,5-39C,jarang terjadi demam tinggi Takipne sesak napas Retraksi dinding dada suara Wheezing Poor feeding,kesulitan makan yang berhubungan dengan sesak napas,namun bukan merupakan hal mendasar untuk diagnosis Merintih Sianosis Muntah setelah batuk

2.4. Faktor Resiko Usia Prematuritas Kelainan jantung bawaan Orang tua perokok Sosio ekonomi rendah Bayi yang tidak mendapatkan ASI Lingkungan padat penduduk Chronic lung desease of prematurity Jumlah saudara atau berada ditempat penitipan

2.5. PatofisiologiBronkiolitis akut ditandai dengan obstruksi bronkiolus yang disebabkan oleh edema dan kumpulan mucus serta puing-puing seluler dan oleh invasi bagian bagian mucus yang lebih kecil oleh virus.Karena tahanan/resistensi terhadap aliran udara didalam saluran besarnya berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratorius,maka penebalan yang sedikit sekalipun pada bronkiolus,akan memberikan hambatan aliran udara yang sangat besar,terutama pada bayi yang mempunyai penampang saluran respiratori kecil. Resistensi atau tahanan udara pada bronkiolus meningkat saat fase inspirasi dan ekspirasi,namun karena selama ekspirasi rasidu saluran respiratori menjadi kecil maka hasilnya adalah obstruksi pernapasan yang menyebabkan air trapping dan hiperinflasi.Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap diabsorbsi.Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal didalam paru.Perfusi ventilasi yang tidak seimbang akan menyebabkan hipoksemia,dan kemudian terjadi hipoksia jaringan.Retensi karbondioksida tidak selalu terjadi kecuali pada beberapa pasien.makin tinggi frekuensi pernapasan makin tinggi,makin rendah tekanan oksigen arteri.hiperkapne,biasanya tidak terjadi sampai pernapasan melebihi 60 x/menit,selanjutnya hiperkapne ini bertambah menjadi takipne.

2.6. Diagnosis Diagnosis ditegakkan melalui anamnesa,pemeriksaan fisik,pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Anamnesa Sering terjadi pada anak berusia < 2 tahun.insiden tertinggi terjadi pada usia 3-6 bulan. Anak yang menderita bronkiolus sering terjadi demam atau riwayat demam,namun jarang terjadi demam tinggi. Rhinorea,pilek sering timbul sebelum gejala lain seperti takipneu sesak napas,dan kesulitan makan Batuk kering dan mengi

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang mengarah kediagnosa bronkiolitis adalah adanya takipne,takikardi,dan peningkatan suhu diatas 38,5C.Obstruksi saluran respiratori bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga Wheezing.usaha-usaha pernapasan yang dilakukan oleh anak untuk mengatasi obstruksi adalah pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta.selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru.Sianosi dapat terjadi,dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea terutama pada bayi < 6 minggu.

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjangPemeriksaan darah rutin kurang bermakna,karena jumlah leukosit biasanya normal.demikian pula denga elektrolit.Analisa Gas Darah diperlukan untuk anak dengan sakit berat,dan kemungkinan mengalami gagal napas.Pada foto rontgen toraks didapatkan gambaran hiperinflasi dan infiltrate tapi gambaran ini tidak spesifik,dan dapat ditemukan pada asma.Untuk menemukan RSV dilakukan pemeriksaan virology dengan kultur virus,Rapid antigen detection test,ELISA atau polymerase chain reaction(PCR).

Pemeriksaan bakteriologi secara rutin tidak diindikasikan dalam menilai dan menata laksana bayi dengan bronkiolitis tipikal.Pemeriksaan darah lengkap tidak diindikasikan dalam menilai dan menata laksana bayi dengan bronkiolitis tipikal

Beratnya penyakit ditentukan dengan skala klinis,misalnya Respiratory distress Assesment instrument(RDAI),atau modifikasinya yang mengukur laju pernapasan,usaha napas,beratnya Wheezing dan oksigenasi.Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis,perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain,dan penting untuk memperhatikan epidemiologi,rentang usia terjadinya kasus,dan musim-musim tertentu dalam satu tahun.

2.6.1. Pemeriksaan Penunjang Saturasi oksigenBayi dengan saturasi oksigen < 92% membutuhkan perawatan diruang intensif Analisa Gas darahUmumnya tidak diindikasikan pada bronkiolitis. Foto toraksDipertimbangkan pada bayi dengan diagnosa meragukan atau penyakit atipikal.Foto toraks pada bronkiolitis yang ringan tidak memberikan informasi yang dapat mempengaruhi pengobatan Pemeriksaan virologi Pemeriksaan Bakteriologi secara rutin tidak diindikasikan pada penderita bronkiolitis bakteriologi tipikal Pemeriksaan darah lengkap2.7. Diagnosis BandingKeadaan yang paling lazim terancu dengan bronkiolitis akut adalah asma.satu atau lebih dari hal dibawah ini yang membedakan asma dengan bronkiolitis adalah adanya riwayat keluarga yang menderita asma,episode berulang pada bayi yang sama,mulainya mendadak tanpa didahului infeksi terlebih dahulu,ekspirasi sangat memanjang,eosinofilia,dan respon perbaikan segera pada pemberian satu dosis albuterol aerosol.Serangan berulang menggambarkan titik pembeda yang penting.

Diagnosis banding Anak dengan WheezingDiagnosis Gejala

Asma Riwayat wheezing berulang,kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Berespon baik terhadap bronkodilator

Bronkiolitis Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai Respon kurang/tidak ada respon dengan bronkodilator

Wheezing berkaitan dengan batuk atau pilek Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever Ekspirasi memanjang Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma Berespon baik terbaik bronkodilator

Benda Asing Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba Wheezing umumnya unilateral Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum Tanda kolaps paru

Pneumonia Batuk Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam Demam Crackles/ronki Pernapasan cuping hidung Merintih/grunting

2.8. PenatalaksanaanBronkiolitis pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.Pasien bronkiolitis dengan klinis ringan dapat rawat jalan jika,jika klinis berat harus rawat inap.

1. Pemberian Bronkodilator masih controversial,review Cochrane penggunaan bronkodilator untuk bronkiolitis menunjukkan perbaikan skor klinik untuk jangka pendek,tetapi tidak terdapat perbaikan oksigenasi atau angka perawatan di RS. untuk perbaikan klinik2. Pemberian oksigen.Penderita biasanya ditempatkan dilingkungan udara yang sejuk dengan oksigen untuk menyembuhkan hipoksemia dan mengurangi kehilangan air insensible akibat takipneu3. Cairan ElektrolitUntuk mengimbangi pengaruh dehidrasi akibat takipne.Keseimbangan elektrolit harus disesuaikan dengan larutan intravena yang sesuai4. Pemberian obat Obat penurun panas dan obat batuk sebagai terapi suportif,menunjukkan penurunan RR dan HR yang bermakna.

5. RibavirinAgen antivirus pemakaiannya masih kontroversial,bahkan pada bayi yang sakit parah sekalipun.6. AntibiotikTidak mempunyai nilai terapeutik,kecuali jika ada penyakit infeksi sekunder7. KortikosteroidPenggunaan kortikosteroid menyebabkan skor gejala klinis menurun,dan perawatan di RS yang bermakna,tetapi seharusnya tidak rutin digunakan.

2.9. PrognosisBeberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma,23% berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun.Sedangkan penelitian di Norwegia menunjukkan menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkiolitis mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada bronkial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda.

2.10. Pencegahan ImunoglobulinPemberian immunoglobulin untuk meningkatkan antibody yang menetralisir protein F dan G dengan cara pemberian dari luar dan imunisasi ibu.Efek immunoglobulin yang mengandung RSV neutralizing antibody titer tinggi akanmengurangi beratnya penyakit.akan tetapi perlu diperhatikan efek sampingnya pada bayi dengan penyakit jantung sianotik Vaksinasi

DAFTAR PUSTAKA

1.Supriyatno,Bambang.Buku Ajar Respirologi.edisi pertama. Jakarta.Ikatan Dokter Anak Indonesia.20102.Hegar,Badriul.Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta.Ikatan Dokter Anak Indonesia. 20103.Wahab,Samik.Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi lima belas. Jakarta.EGC. 20004.World Health Organitation.Pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit.Edisi keempat. Jakarta.WHO. 2009

- 7 -

- 19 -