Download - Pomr Neuro Lapsus Kampus
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama
: Tn. Nabil M.
Pekerjaan: Pelajarusia
: 20 th
Alamat
: Kawisan RT2 RW2 Sidorejo Sedan RembangDATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Keluhan utama : Badan kakuAnamnesis : RPS: badan kaku sejak 5 hari sebelum MRS, nyeri pada seluruh tubuh, leher susah digerakkan, keluar air liur berlebihan, tangan bergetar, pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. 7 hari sebelum MRS pasien merasa depresi dan menarik diri dari lingkungan, nafsu makan menurun, sulit diajak komunikasi, berat badan berkurang. Pasien mengaku memiliki banyak pikiran. 5 hari sebelum MRS pasien berobat ke dokter dan diberi 3 macam obat, keluarga pasien lupa nama obat tersebut.RPD: kejang (-), hipertensi (-), DM (-)RPK: kejang (-), hipertensi (-), DM (-)RPS: - makan teratur
-merokok 1 pack per hari, minum kopi 1 gelas per hariPemeriksaan Fisik :
Kesan: Kesadaran berubahTD: 108/73N: 81x/menit
temp: 36,2 C
RR: 18x / menit
GCS: 456
-Kepala/leher: anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
-Thorax: simetris, retraksi intercostal(-), perkusi: sonor/sonor, auskultasi: ves/ves, rh -/-,wh -/-. Cor: batas jantung dbn, thrill (-) auskultasi: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur(-)
-Abdomen: simetris, soepel,massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb. Perkusi: thympani,auskultasi: bising usus + dbn.
-Ekstremitas: akral HKM, CRT 2/60, OS>2/60. Lapang pandang normal.N.III,IV,VI: dbn
N V: sensorik dan otot pengunyah dbn
N VII: motorik otot-otot facial dbn
N VIII: dbn
N IX dan X: tde
N XI: dbn
N XII: deviasi (-), fasikulasi (-), atropi (-)
Reflek dinding perut superficial : +Hasil Laboratorium:-
-rigiditas-tortikolis
-hipersalivasi
-riwayat minum obat-obatan
-tremor
Extra pyramidal syndrome
-Diagnosis klinis: rigiditas, tortikolis, hipersalivasi, tremor-diagnosis topis: sistem extrapiramidal-diagnosis etiologis: iatrogenik
Dd: skizofrenia katatonik
-DL
-Serum elektrolit
-Infus Ringer Asetat 1500cc/24 jam-Inj. Ranitidine 50mg 2x1
-Inj. Piracetam 200mg 3x1
-Inj. Dipenhidramin 1 gram 3x1
-Inj. Na. Metamizole 3x1 Vital sign (TD, nadi. RR, suhu, GCS)
-Makan yang banyak agar BB bertambah-menyarankan pada keluarga untuk sering diajak komunikasi