Pengkajian SosialFAMILY APGARITEMHampir tidak pernah (0)Kadang-kadang (1)Hampirselalu(2)

ASaya puas dengan keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan

PSaya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya

GSaya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan dan mengembangkan kemampuan yang saya miliki

ASaya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya (misal emosi, marah, sedih, atau cinta)

RSaya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

Pengkajian AfektifYesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)NoItemYaTidak

1Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini

2Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan aktivitas dan hobi

3Apakah anda merasa hidup ini hampa

4Apakah anda sering merasa bosan

5Apakah anda optimis terhadap masa depan

6Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan tejadi

7Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu

8Apakah anda sering merasa kesepian

9Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru

10Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat

11Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini

12Apakah anda merasa tidak berharga

13Apakah anda saat ini bersemangat

14Apakah anda merasa situasi anda tidak ada diharapkan

15Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda

Pengkajian KognitifMini Mental Status Examination (MMSE)Skor MaksSkor PasienPertanyaanKeterangan

4Tahun berapa sekarang...(1)Klien:lupa

Bulan apa sekarang...(1)Klien:lupa

Hari apa sekarang...(1)Klien:Senin

Tanggal berapa sekarang...(1)Klien: Tidak tahuOrientasi waktu

5Dimana kita sekarang, negara apa...(1)R:Indonesia

Kota apa...(1)Klien:Jakarta

Kabupaten/kecamatan mana...(1)Klien:Ga tau

Di ruangan mana...(1)Klien:mawar

Dilantai berapa...(1)Klien:1Orientasi tempat

3Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)

Pemeriksa: meja, kursi, lemariKlien: meja, kursi, lemariRegistrasi

5Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)

Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75Atensi dan kalkulasi

3Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Klien: meja, kursi, lemariMengingat

2Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk bantal dan selimutKlien: menjawab bantal dan selimutMenamai

1Katakan ke pasien:Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siapTIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: tidak, jika, atauPengulangan

3Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai...(1) Ambil kertas di tangan anda...(1) Lipat dua...(1) Taruh di lantai

Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa dengan baikPemahaman

1Katakan:Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakanTUTUP MATA ANDA

Klien: hanya membaca tulisannya saja namun tidak menutup mataMembaca

1Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

Klien: klien mampu menulis kegiatannya setelah bangun tidur setelah bangun tidur saya mainMenulis

1Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini

Klien: mampu menggambar seperti contohMenggambar

Kart IndexNoAktivitasMandiri (1)Tergantung (0)

1Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)

2Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengeringkannya

3Memakan makanan yang telah disiapkan

4Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)

5Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)

6Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)

8Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat

10Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut

11Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan

12Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga

13Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)

14Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian

15Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan

17Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)

Short Portable Mental Status Questionnarrie (SPMSQ)+-PertanyaanJawaban

+Tanggal berapa hari ini? (Hari, tanggal, tahun)

+Hari apa sekarang?

+Apa nama tempat ini?

+Berapa nomor telepon anda?

+Dimana alamat anda?

+Berapa umur anda?

+Kapan anda lahir?

+Siapa presiden anda sekarang?

-Siapa presiden sebelumnya?

+Siapa nama kecil ibu anda?